Vaikų ūminių viršutinių kvėpavimo takų infekcijų gydymas augalinės kilmės preparatais
Įvadas
ŪVKTI dažnai serga vaikai. Rudenį sergamumas ypač padidėja. Šios infekcijos reikšmingos, nes labai padidina sveikatos priežiūros paslaugų išlaidas [2]. Remiantis naujausiomis kvėpavimų takų infekcijų gydymo gairėmis, antibiotikai nėra pirmo pasirinkimo būdas ŪVKTI gydyti – jiems skirti reikalingos aiškios indikacijos [3, 4]. Dėl to derėtų vengti be reikalo vartoti antibiotikus.
Augaliniu pagrindu pagaminti preparatai yra vienas tinkamesnių ŪVKTI gydymo metodų. Tai itin gerai toleruojamos gydymo priemonės [1]. Daugelio šalių medicininėje praktikoje Tonsilgon® N (dar žinomas kaip Imupret® N) jau naudojamas daugiau nei 50 metų [5]. Tai 7 vaistinių augalų ekstraktas, kurio sudėtyje yra vaistinių svilarožių šaknų (Althaeae radix), ramunėlių žiedų (Matricariae flos), kraujažolių (Millefolii herba), ąžuolų žievės (Quercus cortex), riešutmedžių lapų (Juglandis folium), asiūklių (Equiseti herba) ir kiaulpienių (Taraxaci herba).
Šios vaistažolės pasižymi farmakologiškai nustatytais imuninę sistemą moduliuojančiu, antiseptiniu, antivirusiniu, antibakteriniu ir antiuždegiminiu poveikiais [5, 6].
Kvėpavimo takai yra pagrindiniai sukėlėjų patekimo vartai. Juos dengiančio epitelio kompleksiniai apsauginiai mechanizmai padeda išvengti sukėlėjų kolonizacijos ir infekcijos išsivystymo. Tyrime in vitro vertintas Tonsilgon® N poveikis plaučių epitelinėse A549 ląstelėse [5].
Nustatyta, kad Tonsilgon® N gali slopinti kvėpavimo takų uždegimą, inhibuodamas interleukino-8 (IL-8) ir žmogaus beta-e (žBD-e) produkciją [5]. Papildomame tyrime aprašytas Tonsilgon® N poveikis sveikoms imuninės sistemos ląstelėms in vitro [7]. Tyrimo rezultatai parodė, kad šis preparatas gali veikti tiek įgimto, tiek įgyto imuniteto ląsteles.
Taip pat nustatytos Tonsilgon® N antioksidacinės savybės gydant vaikų lėtinį tonzilitą [8]. Įvairių klinikinių tyrimų metu vertintas Tonsilgon® N efektyvumas taikant konservatyvųjį ir chirurginį ūminių ir lėtinių viršutinių kvėpavimo takų infekcijų (VKTI) gydymą [9], taip pat efektyvumas gydant VKTI [11, 12]. Tonsilgon® N lašų profilaktinis poveikis nustatytas vaikų ūminių virusinių kvėpavimo takų infekcijų metu [10, 13].
Tyrime, kuriame dalyvavo 32 vaikai, priklausę 3–15 metų amžiaus grupei, nustatytas Tonsilgon® N efektyvumas gydant ir lėtinį tonzilitą. Po 6 mėnesių gydymo lašais simptomų pagerėjimas stebėtas 1 metus nuo gydymo pradžios. Taip pat tyrime nurodoma koreliacija tarp klinikinių radinių ir imunoglobulino G (IgG) koncentracijos [12].Aprašomojoje studijoje, kuri vykdyta 2006– 2007 metais Vokietijoje, patvirtintas Tonsilgon® N efektyvumas ir saugumas. Joje dalyvavo 2–17 metų vaikai, kurie sirgo pakartotinėmis VKTI. Daugiau nei 1 100 vaikų skirtas gydymas šiuo preparatu buvo saugus ir efektyvus. Taip pat šioje studijoje aprašytas Tonsilgon® N imunomoduliuojamasis ir antibakterinis augalinio preparato poveikis, kuris palengvina uždegimo sukeltus simptomus [6].Remiantis atliktais tyrimais, Tonsilgon® N yra gerai žinomas ir ilgai medicinos praktikoje naudojamas augalinis terapinis preparatas, tinkantis VKTI gydyti [14, 15].Nepaisant to, kad šis preparatas naudojamas daugelį metų, literatūroje aprašomi tyrimai patvirtina teigiamą klinikinį ir imunologinį efektą, kol kas mokslinėje literatūroje yra keletas pranešimų, kuriais remiantis, Tonsilgon® N galima būtų laikyti įrodymais pagrįstu ŪVKTI gydymo metodu. Šiame straipsnyje aprašoma nauja 2016 metais pasirodžiusi studija, kurios tikslas patvirtinti Tonsilgon® N efektyvumą ir saugumą gydant pasikartojančias ŪVKTI [1].Tyrimo metodika Prospektyvinis, neintervencinis tyrimas buvo atliekamas 14 skirtingų Rusijos centrų: 6 universitetinėse ligoninėse, 5 ambulatorinėse poliklinikose ir 3 privačiose sveikatos priežiūros įstaigose. Tyrimas atliktas 2013 metais kovo mėnesį–2014 metais vasario mėnesį. Į tyrimą iš viso įtraukta 516 pacientų (berniukų ir mergaičių), kurie priklausė 2–11 metų amžiaus grupei. Visiems tiriamiesiems buvo diagnozuotos ŪVKTI. Tyrime išskirtos 2 amžiaus grupės: 2–5 metų (n = 269) ir 6–11 metų (n = 247).Atliekant tyrimą, vadovautasi galiojančiais GCP (angl. Good Clinical Practice) standartais ir naujausia Helsinkio deklaracijos versija. Taip pat gauti vietinių etikos komitetų sutikimai. Tėvai ar vaiko globėjai pasirašė raštiškus sutikimus dėl jų vaiko dalyvavimo šioje studijoje. Klinikiniai parametrai stebėti įgaliotose klinikinių tyrimų organizacijose.Taip pat subjektyvius simptomus namuose sekė ir fiksavo tėvai (globėjai) ar patys pacientai 2 savaites po pirmojo vizito pas gydytoją, pildydami vaiko būklės dienynus.Įtraukimo kriterijai: 2–11 metų vaikai, ŪVKTI buvimas, gydytojo sprendimas gydymui naudoti Tonsilgon® N, informuotas sutikimas (pasirašytas tėvų ar teisėtų vaiko globėjų). Į tyrimą įtraukti vaikai, kuriems diagnozuotas ūminis faringitas, ūminis nazofaringitas, ūminis tonzilitas, ūminis laringitas, ūminis tracheitas, ūminis laringotracheitas ar ūminis laringofaringitas ir anksčiau dokumentuoti bent 2 ŪVKTI epizodai, pasireiškę per pastaruosius 6 mėnesius. Ankstesni epizodai turėjo būti užfiksuoti paciento medicininiuose dokumentuose.Ekskliudavimo kriterijai: raštiško sutikimo nebuvimas, bakterinės kilmės ŪVKTI, pirmo vizito metu pacientas jau buvo vartojęs antibiotikų arba jam reikėjo skirti antibiotikų terapiją, pirmieji simptomai buvo pasireiškę daugiau nei prieš 3 dienas.Dozavimas: Tonsilgon® N buvo skiriamas 2–5 metų vaikams po 10 lašų 5–6 k./d., 6–11 metų vaikams – po 15 lašų 5–6 k./d. arba po 1 dengtą tabletę 5–6 k./d.Gydymo ir vertinimo grafikas. Preparatas skirtas 14 dienų. Antrojo vizito metu (15 dieną po pirmojo apsilankymo) vertintas gydymo efektyvumas, taip pat pacientai stebėti dar 30 dienų po antrojo vizito (iš viso 45 dienas).Pirmuoju vizitu laikyta pirmoji apsilankymo pas gydytoją arba konsultacijos telefonu diena. Antrojo vizito metu (15 diena) buvo būtinas apsilankymas pas gydytoją. Trečiuoju vizitu laikytas apsilankymas pas gydytoją arba konsultacija telefonu.Tyrimo kriterijai: objektyvūs ir subjektyvūs simptomai, pasveikimo laikas (nustatytas remiantis duomenimis, tėvų (globėjų) ar pačių pacientų užfiksuotais vaiko stebėjimo dienyne), papildomas medikamentų poreikis, nepageidaujamų reiškinių
pasireiškimas, bendras efektyvumo (atsakiusiųjų į gydymą skaičius) ir toleravimo įvertinimas.Efektyvumo įvertinimas. Efektyvumas vertintas pagal 2 objektyvių ir 7 subjektyvių simptomų pokyčius nuo pirmojo iki antrojo vizito. Gydytojai vertino šiuos objektyvius simptomus – gleivinių hiperemiją ir tonzilių paburkimą. Tėvai ar patys pacientai fiksavo subjektyvų simptomų pokyčius. Šiems simptomams priklausė:l nuovargis ir bendras silpnumas;l apetito netekimas;l gerklės skausmas;l kosulys;l galvos skausmas;l užkimimas;l galūnių skausmai.Simptomo stiprumui ir pokyčiams gydymo metu įvertinti naudoti tokie kriterijai: „nėra“, „lengvas“, „vidutinis“, „sunkus“, „labai sunkus“.Pasveikimo laikas buvo išreikštas kiekvieno simptomo trukme dienomis, kurią fiksavo tėvai ar patys pacientai vaiko stebėjimo dienyne.Į gydymą neatsakiusiųjų grupei priskirti pacientai, kurie atitiko bent vieną iš šių kriterijų:l antibiotikų poreikis dėl per mažo terapijos efektyvumo;l simptomų pablogėjimas;l būklės pokyčių nebuvimas gydymo metu.Atsakas į gydymą apibrėžtas kaip antibiotikų terapijos poreikio nebuvimas ir ligos simptomų sumažėjimas. Tyrime apskaičiuotas tokių atsakiusiųjų į gydymą pacientų skaičius.Suvartotų tiriamojo preparato dozių skaičius buvo fiksuojamas pacientų dienoraščiuose. Taip pat pažymėtas ir papildomų medikamentų vartojimas.Preparato toleravimo įvertinimas rėmėsi nepageidaujamų reiškinių pasireiškimu vartojant tiriamąjį preparatą. Jie vertinti gydytojų antrojo ir trečiojo vizitų metu, taip pat remiantis tėvų (globėjų) ar pačių pacientų fiksuotais duomenimis vaiko stebėjimo dienyne.Duomenys ir statistinė analizė. Studija buvo neintervencinė, todėl statistinės hipotezės nebuvo iškeltos. Atliktos aprašomosios statistikos ir apskaičiuoti dažniai. Siekiant nustatyti galimas parametrų priklausomybes, naudotas COX proporcijų rizikos modelis: apskaičiuota amžiaus, lyties, gydytojų nurodyto režimo laikymosi ir vaisto formos reikšmė simptomų išnykimo laikui. Statistinei analizei naudota programa SAS / STAT (versija 9.2) [16].Rezultatai Tyrime dalyvavo 518 pacientų, bet į galutinius skaičiavimus buvo įtraukti 516. Neįtraukti pacientai neatitiko amžiaus ribų: vienas pacientas buvo per jaunas (1,8 metų), o antrasis – vyresnis nei viršutinė amžiaus riba (12 metų).Jaunesnioji (2–5 metų) amžiaus grupė sudarė 52,1 proc. bendrosios tiriamųjų populiacijos, o vyresnioji (6–11 metų) amžiaus grupė – 47,9 proc. Jose nustatytas panašus berniukų ir mergaičių santykis: 2–5 metų grupėje buvo 131 mergaitė (48,7 proc.) ir 138 berniukai (51,3 proc.), o 6–11 metų grupėje – 120 mergaičių (48,6 proc.) ir 127 berniukai (51,4 proc.).Prieš tai per pastaruosius 6 mėnesius vaikams dažniausiai pasireiškė 2 ŪVKTI epizodai (79,8 proc. tiriamųjų). 16,1 proc. prieš tai pasireiškė 3 epizodai, 3,5 proc. – 4 ar 5 epizodai. Abiejose amžiaus grupėse nustatytas panašus pradinių ŪVKTI diagnozių pasiskirstymas. Iš jų dažniausios buvo ūminis nazofaringitas, ūminis faringitas ir ūminis tonzilitas.Vertinant surinktus duomenis, nustatyti 96 tyrimo protokolo pažeidimai. Jiems priskirti šie kriterijai: amžius < 2 metai (n = 1), amžius > 11 metų (n = 1); antibiotikų vartojimas pirmojo vizito metu (n = 13); pacientui pasireiškė mažiau nei 2 ŪVKTI epizodai per pastaruosius 6 mėnesius (n = 1); nesilaikyta nurodyto preparato dozavimo (n = 55); nesilaikyta papildomo gydymo skyrimo (n = 23); netinkamai vartotas tiriamasis preparatas ir papildomas gydymas kartu (n = 3). Tyrimo protokolą iš viso atitiko 422 pacientai. Ši tiriamųjų imties dalis naudota atsako į gydymą ir vaisto toleravimo skaičiavimuose.Objektyvūs simptomaiPirmojo ir antrojo vizito metu gydytojai įvertino objektyvius simptomus: nosiaryklės gleivinių hiperemiją ir tonzilių paburkimą. Pirmojo vizito metu 99 proc. ligonių buvo paraudusi gleivinė, o 83 proc. pacientai turėjo padidėjusias tonziles. Po 14 dienų gydymo Tonsilgon® N preparatu šių simptomų gerokai sumažėjo: antros apžiūros metu 93proc. pacientų nosiaryklės gleivinės hiperemija išnyko, o 98 proc. tonzilės buvo normalaus dydžio (n = 516 pacientų). Tokie rezultatai rodo, kad šis augalinis preparatas yra efektyvus.
Vertinant gleivinių hiperemiją ir tonzilių paburkimą, pastebėta aiški šių simptomų sumažėjimo tendencija sergančiųjų nazofaringitu, faringitu ir tonzilitu gretose.Pavyzdžiui, 339 vaikams, sergantiems nazofaringitu ir turintiems hiperemišką gleivinę, pirmos apžiūros metu simptomai buvo vidutiniai ir sunkūs. 316 iš jų (93,2 proc.) antro vizito metu gleivinės hiperemija buvo išnykusi.Panaši padėtis stebėta ir su tonzilių paburkimu: 282 iš 339 ligonių (83 proc.) pirmosios apžiūros metu turėjo mažai, vidutiniškai, ryškiai ir labai ryškiai padidėjusias tonziles. Antrojo vizito metu 331 iš 339 (97,6 proc.) ligonių tonzilės buvo normalaus dydžio, t. y. pacientai, kuriems buvo diagnozuotas nazofaringitas, pasveiko.151 ligonis, sergantis faringitu, turėjo paraudusią nosiaryklės gleivinę ir paburkusias tonziles. Antrojo vizito metu daugumai šių pacientų simptomų neliko: 90,7 proc. (n = 137) gleivinė nebebuvo paraudusi, o normalaus dydžio tonzilės stebėtos net 98,7 proc. (n = 149) ligonių.Tie patys simptomai buvo stebėti ir sergantiesiems tonzilitu (n = 106). Visi jie turėjo paraudusią gleivinę pirmos apžiūros metu, o 91 ligonis (85,8 proc.) buvo visiškai pasveikęs antrojo vizito metu. Pirmos apžiūros metu 106 ligoniams buvo paburkusios tonzilės, po 14 dienų gydymo pasveiko 103 ligoniai (97,2 proc.).Taigi, sergant nazogafaringitu, faringitu ir tonzilitu, objektyvūs simptomai, tokie kaip paraudusi nosiaryklės gleivinė ir paburkusios tonzilės, beveik visiems pacientams išnyko antros apžiūros metu. Simptomų neliko nuo 93,2 proc. iki 98,7 proc. pacientų. Subjektyvūs simptomai Tėvai (vaiko globėjai) ar patys pacientai tyrimo metu turėjo nurodyti vaikui pasireiškiančius subjektyvius simptomus: nuovargį, apetito stoką, ryklės skausmą, kosulį, galvos skausmą, užkimimą ir galūnių skausmą. Šių simptomų sunkumas buvo aprašomas taip: „nėra“, „lengvas“, „vidutinis“, „sunkus“ ir „labai sunkus“.Pirmos apžiūros metu daugumai ligonių (maždaug 89 proc.) stebėtas nuovargis, kuris buvo įvairaus sunkumo.Taip pat dažnai pasireiškė apetito stoka (apytiksliai 86 proc.) ir ryklės skausmas (apytiksliai 85 proc.). Įvairaus sunkumo kosulys stebėtas šiek tiek rečiau – 79 proc. ligonių. Galvos skausmas pasireiškė 60 proc. tiriamųjų, dažniausiai jis buvo lengvas ir vidutinis, 4 proc. – sunkus ar labai sunkus.Rečiausiai pasitaikę simptomai buvo užkimimas (apytikriai 25 proc.) ir galūnių skausmas (21 proc.). Šie simptomai buvo įvairaus sunkumo, tačiau tik 1,4–3,3 proc. buvo sunkūs ir labai sunkūs.Po 14 dienų gydymo, kai buvo paskirta antroji apžiūra, pastebėtas ryškus subjektyvių simptomų sumažėjimas, jie beveik visiems pacientams išnyko. Nedidelei daliai ligonių išliko lengvas nuovargis ir ryklės skausmas (po 0,78 proc.), apetito stoka (apie 3 proc.), kosulys (lengvo ir vidutinio sunkumo; maždaug 3 proc.), užkimimas (lengvo ir vidutinio sunkumo; apie 0,4 proc.). Galiausiai nė vienas pacientas iš 516 nebejautė galvos ir galūnių skausmo antros apžiūros metu. Ligos trukmė Ligos trukmės įvertinimas rėmėsi tėvų ar ligonių pildyto dienyno įrašais. Nuolatinio gydytojų stebėjimo tarp pirmos ir antros apžiūros nebuvo. Ankstesnių epizodų ligos trukmė nustatyta remiantis retrospektyviais duomenimis, todėl šį rodiklį reikėtų vertinti atsargiai.Peržiūrėjus senesnius pacientų medicininius įrašus, nustatyta, kad ankstesnių VKTI trukmės vidurkis buvo 7,65 dienos (mediana – 7 dienos), nepriklausomai nuo amžiaus ir lyties. Remiantis pacientų dienynais, dauguma subjektyvių simptomų išnyko per 4 dienas, palyginti su 7 dienomis ankstesnių VKTI metu.
Išimtis sudaro tik tokie simptomai kaip kosulys (mediana – 6 dienos) ir galvos skausmas (mediana – 3 dienos). Subjektyvių simptomų išnykimo laikas buvo lyginamas tarp skirtingų lyčių, amžiaus, gydymo režimo laikymosi ir vaisto formos. Šie veiksniai turėjo mažai įtakos simptomų trukmei. Tik galūnių skausmas siejamas su lytimi (p = 0,0363; jis ilgiau tęsdavosi berniukams). Taip pat nustatytas kosulio (p = 0,0038) ir apetito stokos (p = 0,0024) trukmės ryšys su amžiumi – vyresniems vaikams simptomai truko ilgiau.
Gydymo režimo laikymasis Šio neintervencinio tyrimo metu buvo galima stebėti gydymo režimo laikymąsi realiomis sąlygomis. 455 pacientai iš 516 (88,2 proc.) laikėsi gydymo režimo. Trūko 6 atvejų duomenų apie gydymo režimo laikymąsi. Dar 55 pacientai buvo priskirti prie režimo nesilaikančiųjų grupės dėl tokių priežasčių, kaip vaisto dozės keitimas, vaistų nereguliarus vartojamas arba dėl abiejų priežasčių. Gydymo režimo dažniau nepaisė jaunesni ligoniai (2–5 amžiaus). Iš 55 gydymo režimo nesilaikančių pacientų 29 buvo jaunesniųjų (2–5 metų) ir 26 vyresniųjų pacientų grupėje (6–11 metų).Nepaisant 10,5 proc. gydymo režimo nesilaikančių ligonių, dauguma pacientų gydytojų nurodymų laikėsi. Remiantis tuo, kad 88,2 proc. pacientų pateko į gydymo besilaikančiųjų grupę, galima daryti išvadą, kad šio tyrimo metu gydytojų nurodymų ir paskirto gydymo režimo buvo paisoma labai gerai. Taip pat negalima atmesti galimybės, kad pagerėjus vaikų būklei, tėvai nusprendė sumažinti vaistų dozavimo dažnį iki 3 kartų, kaip nurodyta vaisto informaciniame lapelyje. Atsižvelgiant į tai, galima teigti, kad pacientų, besilaikančių režimo, dalis buvo net didesnė.Toleravimo įvertinimas. Analizuojant vaisto toleravimą, tyrėjų, ligonių ir tėvų įvertinimai rodo, kad gydymas dažniausiai buvo toleruojamas gerai arba labai gerai. Pastebėta, kad tik vienam ligoniui pasireiškė nepageidaujamas vaisto poveikis – dilgėlinis bėrimas ant kojų. Paaiškėjo, kad tai buvo anksčiau nenustatyta alergija ramunėlėms. Pacientui gydymas buvo nutrauktas, o papildomų gydymo priemonių neprireikė – jis visiškai pasveiko. Be to, alergija augalų šeimos atstovui laikoma Tonsilgon® N kontraindikacija, kuri yra įrašyta informaciniame lapelyje [17].
Išvados 2016 metais pasirodžiusiame tyrime teigiama, kad vartojant Tonsilgon® N ligos trukmė sutrumpėja 3 dienomis, palyginti su ankstesniais ŪVKTI epizodais. Taip pat pažymima, kad preparatas yra gerai toleruojamas ir nesunkiai dozuojamas tablečių bei lašų forma. Be to, dėl paprasto dozavimo jis tinkamas ir mažiems vaikams.Remiantis tyrimo rezultatais, galima daryti išvadą, kad sudėtinis augalinis preparatas Tonsilgon® N yra saugus ir efektyvus gydant 2–11 metų vaikus, sergančius ŪVKTI. Preparatas sutrumpina ŪVKTI simptomų trukmę, be to, jo sukeliami nepageidaujami reiškiniai yra reti.Šaltinis: Pediatrija, 2016 / 3 (75).