Plaučių embolijos diagnostikos ypatumai

Dr. Antanas Jankauskas

LSMU MA Radiologijos klinika

Plaučių embolija (PE), sąlygota venų trombozės, yra trečia pagal dažnumą širdies ir kraujagyslių sistemos liga. Jungtinėse Amerikos Valstijose PE įvyksta 600 tūkst. pacientų kasmet, iš jų nuo 50 tūkst. iki 200 tūkst. miršta [1]. PE klinikiniai požymiai (dusulys, skausmas krūtinėje, besivystantis šokas) yra nespecifiški. Todėl greita ir tiksli ūminės PE diagnostika – esminis veiksnys, nulemiantis paciento prognozę, nes laiku pradėtas gydymas esti efektyvus.

Daugiasluoksnė kompiuterinė tomografija

Šiuo metu vienas svarbiausių tyrimo metodų PE patvirtinti ar paneigti yra daugiasluoksnė kompiuterinė tomografija (KT) – greitai atliekamas informatyvus tyrimas, kuriuo tiesiogiai vizualizuojami trombai plaučių arterijose. KT jautrumas ir specifiškumas priklauso nuo aparato techninių charakteristikų, įvairių tyrimų duomenimis, svyruoja atitinkamai nuo 53 iki 100 proc. ir nuo 81 iki 100 proc. [2, 3, 4]. Daugiasluoksnių KT aparatų, kurie dabar klinikinėje praktikoje naudojami dažniausiai, PE diagnozavimo jautrumas siekia 96–100 proc., o specifiškumas – 97–98 proc., vizualizuojami smulkiųjų (subsegmentinių) plaučių arterijų šakų pokyčiai [5]. KT vaizduose pagal kraujagyslių obstrukcijos laipsnį PE gali būti skiriama į masyvią, submasyvią ir mikroemboliją. Tačiau radiologiškai nustatyto PE masyvumo įtaka paciento prognozei nėra vienareikšmiškai patvirtinta. Todėl, klasifikuojant PE sunkumą, remiamasi pagrindiniu klinikiniu kriterijumi – vystosi pacientui šokas ar jo būklė stabili.

Trombai kontrastuotose plaučių arterijose matomi kaip prisipildymo defektai (1 pav.). Dėl didelės KT aparatų skiriamosios gebos gali būti vizualizuojami net menki pokyčiai (2 pav.). Jei pacientas patiria stiprų dusulį ir tyrimo metu nepavyksta sulaikyti kvėpavimo, vertinimą (ypač smulkesnių šakų) gali sunkinti judesio artefaktai (3 pav.). Taigi, interpretuojant tyrimo rezultatus, visada reikia atsižvelgti į KT vaizdų kokybę. Reikia paminėti, kad KT sukelia apšvitą, jai atlikti naudojama intraveninė kontrastinė medžiaga, galinti sukelti alergines reakcijas ar nefrotoksinį poveikį pacientams, turintiems inkstų funkcijos nepakankamumą. Be to, KT atliekama pagal tam tikrą skenavimo protokolą, kai intensyviausiai kontrastuojamos plaučių arterijos, todėl kitas struktūras, papildomus radinius gali būti sunku įvertinti. Bohan ir kolegų paskelbto tyrimo duomenimis, atlikus KT dėl PE reanimacijos skyriaus pacientams, diagnozė patvirtinta 9 proc., o atsitiktinių papildomų požymių nustatyta 81 proc., iš jų 33 proc. jie padėjo patikslinti kitą diagnozę, o 24 proc. teko KT kartoti dėl neaiškios papildomų radinių kilmės [6]. Tam, kad dėl minėtų priežasčių KT nauda nusvertų galimą žalą, KT dėl PE atlikti turi būti siunčiami tik kruopščiai ir atidžiai atrinkti bei įvertinti pacientai. Šiemet paskelbtos atnaujintos Europos širdies asociacijos PE diagnostikos ir gydymo rekomendacijos, kuriose, kaip ir ankstesnėse, aptariama pacientų atranka KT atlikti, jos rezultatų interpretavimas [7]. Jei paciento būklė stabili, svarbu įvertinti ūminės PE klinikinę tikimybę – nuo to priklauso ne tik tolesnių tyrimų eiliškumas, bet ir rezultatų patikimumas. Rekomenduojama vadovautis Velso ar atnaujintu Ženevos klinikinės tikimybės indeksu, pagal kurį pacientai grupuojami į mažos, vidutinės ir didelės PE tikimybės, arba tikėtinos PE ir netikėtinos PE, grupes. Jei paciento būklė stabili, mažos ir vidutinės klinikinės tikimybės pacientams rekomenduojama atlikti D-dimerų tyrimą. Jei didelio jautrumo ELISA būdu atliktame tyrime D-dimerų kiekis nepadidėjęs, jiems PE gali būti patikimai atmesta be jokių papildomų tyrimų. Svarbi naujovė šiosegairėse – su paciento amžiumi siejama viršutinė D-dimerų normos riba. Jei asmuo vyresnis nei 50 metų, siūloma viršutinę D-dimerų kiekio ribą apskaičiuoti pagal formulę: amžius x 10 μg/l. Taigi, vyresnio amžiaus ligoniams D-dimerų kiekio apatinė normos riba didesnė. Jei PE klinikinė tikimybė didelė, gairių rengėjų teigimu, net tada, kai KT rezultatai neigiami, kategoriškai PE paneigti negalima. Tokiais atvejais reikėtų spręsti dėl papildomų tyrimų (pavyzdžiui, radionuklidinių). Tiesa, rekomendacija pateikta remiantis išvadomis PIOPED II tyrimo, kuriame daugiausia vertinti 4 sluoksnių KT aparatų duomenys. Šiuo metu paprastai tyrimas atliekamas naujesnės kartos KT aparatais, todėl visada interpretuojant rezultatą reikėtų atsižvelgti į tyrimo kokybę. Jei PE klinikinė tikimybė didelė ar paciento būklė nestabili, išsivystęs šokas, KT turi būti atliekama iš karto.

Kiti radiologiniai plaučių embolijos tyrimai

Kompiuterinės tomografijos ir plaučių radionuklidinių tyrimų diagnostinė vertė patvirtinant ar paneigiant ūminę PE yra panaši. Vis dėlto kasdienėje klinikinėje praktikoje dėl didelio prieinamumo, universalumo bei atlikimo spartumo KT atliekama daug dažniau. Tačiau įtariant lėtinę tromboembolinės kilmės plautinę hipertenziją, pirmaeiliu diagnostikos metodu laikomi radionuklidiniai tyrimai (plaučių ventiliacijos/perfuzijos tyrimas). Magnetinio rezonanso tomografija PE diagnozuoti vis dar nėra patvirtinta, nes klinikinių tyrimų duomenys gana prieštaringi, pats tyrimas trunka santykinai ilgiau, dėl stipraus magnetinio lauko sunku stebėti paciento būklę.

Šaltinis "Lietuvos gydytojo žurnalas"