Alerginis rinitas: verta prisiminti pavasarį

Įvadas

Alerginis rinitas (AR) kliniškai apibrėžiamas kaip alergenų sukeltas ir nuo imunoglobulino E priklauso­mas lėtinis nosies gleivinės uždegimas (1).

Pasaulio alergijos organizacijos duomenimis, AR serga 10–30 proc. suaugusiųjų ir net 40 proc. vaikų. Europoje sergamumas šia liga svyruoja nuo 4 proc. iki 32 proc. AR neapsiriboja vien tik nosimi. Sergan­tieji AR, dažnai turi ir kitų alerginių ligų – konjukty­vito, atopinio dermatito, bronchų astmos – simptomų. Daugiau nei 40 proc. sergančiųjų AR nustatoma bron­chų astma ir daugiau nei 80 proc. sergančiųjų ja serga ir AR (2). 70 proc. sergančiųjų žiedadulkių sukeltu AR kenčia ir nuo konjuktyvito (3). AR susijęs ir su kito­mis ligomis, tokiomis kaip sinusitas, nosies polipozė, dažnos viršutinių kvėpavimo takų infekcijos, serozi­nis vidurinės ausies uždegimas (2). Nustatyta, kad AR yra 1 iš 10 dažniausių priežasčių, dėl kurių pacientai kreipiasi į pirminės grandies gydytojus. Paprastai tai nėra sunki liga, tačiau ji labai veikia asmens socialinį gyvenimą, gebėjimą mokytis ir darbo produktyvumą. Be to, su rinitu susijusios gana didelės išlaidos (2, 4).

AR išsivystymo rizikos veiksniai yra: šeiminė ato­pinių ligų anamnezė, padidėjęs bendro imunoglobli­no E kiekis kraujyje iki 6 metų, teigiami pirmo tipo alerginę reakciją rodantys odos alerginiai mėginiai (odos dūrio), aukštesnė socialinė ekonominė klasė (2).

AR klasifikacija

Remiantis šiuolaikine klasifikacija, AR pagal ligos trukmę skirstomas į epizodinį ir nuolatinį. Kai simpto­mai vargina mažiau nei 4 dienas per savaitę arba ma­žiau kaip 4 savaites, AR laikomas epizodiniu, o kai simptomai vargina ilgiau nei 4 dienas per savaitę ir il­giau nei 4 savaites, AR vadinamas nuolatiniu.

Pagal simptomų sunkumą ir jų įtaką gyvenimo ko­kybei AR skirstomas į lengvos eigos ir vidutinio sun­kumo ir sunkios eigos. Vidutinio sunkumo ir sunkios eigos AR būdingi 1–3 arba visi 4 gyvenimo kokybės sutrikimo rodikliai: nenormalus miegas, sutrikusi kas­dienė, sporto ir laisvalaikio veikla, problemos darbe ar moksluose, varginantys simptomai. Sergant lengvu AR, nėra jokio poveikio gyvenimo kokybei (1).

AR patogenezė

Alerginis nosies uždegimas – tai T limfocitų, putliųjų ląstelių ir eozinofilų sankaupa nosies glei­vinėje. Jis vystosi trimis fazėmis:

1. Įsijautrinimas.

2. Ankstyvosios fazės reakcija.

3. Vėlyvosios fazės reakcija.

Įsijautrinimas (sensibilizacija) įvyksta pirminio kontakto su alergenu nosies gleivinėje metu. Pasiga­mina alergenui specifinių IgE klasės antikūnų, kurie prikimba prie putliųjų ląstelių.

Kito kontakto su alergenu metu alergenas, sąvei­kaudamas su IgE, esančiu ant putliųjų ląstelių, sukelia jų degranuliaciją ir pirminių mediatorių, tokių kaip his­taminas, išsiskyrimą. Pasireiškia ūminio rinito simpto­mai: čiaudulys, niežėjimas, vandeningos išskyros, no­sies užburkimas būna mažesnis.

Vėlyvoji fazė susijusi su padidėjusiu uždegimo ląs­telių priplūdimu, antrinių mediatorių gamyba ir sekre­cija. Pasireiškia lėtinio rinito požymiai: nosies užburki­mas, uoslės praradimas, nosies hiperreaktyvumas, t. y. padidėjęs nespecifinis nosies jaudrumas (4).

Dažnai pasitaikantys akių simptomai sergant AR gali atsirasti dėl vadinamojo nosies ir akių reflekso, kurį lemia specifiškai išsidėsčiusios parasimpatinės skaidu­los, ir, žinoma, dėl lokalaus akių gleivinėse vykstančio alerginio uždegimo (3).

Epizodiniam AR, kurį dažnai išprovokuoja žiedadul­kių alergenai, būdingos abi fazės. Nuolatiniam AR būdin­ga alergenų sąveika su jau vykstančiu alerginiu uždegimu. Ne visada sergantiesiems nuolatiniu AR kontaktas su aler­genu yra pastovus, tačiau rusenantis minimalus nuolatinis uždegimas tęsiasi net ir be ligos simptomų. Todėl svar­bu sumažinti šį uždegimą, o ne tik ligos simptomus (1).

Ankstyvąją fazę efektyviai blokuoja antihistami­niniai vaistai, putliųjų ląstelių membranų stabilizato­riai ir taip mažina su šia faze susijusius ūminio rinito simptomus. Vėlyvąją fazę efektyviai blokuoja gliuko­kortikosteroidai ir taip mažina su šia faze susijusius lėtinio rinito požymius (1).

Etiologija

AR dažniausiai sukelia ore esantys įkvepiamie­ji alergenai. Pagrindiniai namų aplinkos alergenai yra namų dulkių erkės, naminių gyvūnų epidermis, plaukai, paukščių plunksnos, tarakonai, mikroskopiniai grybai. Pagrindiniai išorinės aplinkos alergenai yra žolių, pikt­žolių, medžių žiedadulkės, sezoninių mikroskopinių grybų sporos. Net 70–90 proc. alergiškų žiedadulkėms žmonių yra jautrūs ir augaliniam maistui – daržovėms, įvairiems žalumynams, vaisiams, riešutams (kryžminės reakcijos). Intensyviausio žydėjimo ir didžiausios žieda­dulkių koncentracijos ore laikotarpiai Lietuvoje yra: me­džių – gegužė, žolių – birželis, piktžolių – rugpjūtis (1).

Klinika

Klasikiniai AR simptomai yra šie:

•nosies išskyros – rinorėja (priekinė ir / ar užpaka­linė – išskyros skaidrios, bespalvės), šnirpštimas;

•nosies niežėjimas – nosies trynimas, „alerginis saliutas“, skersinė nosies raukšlė, pacientas gali skųstis burnos ar gerklės niežuliu;

•čiaudėjimas;

•nosies gleivinės užburkimas (obstrukcija) – „blokas“, kvėpavimas pro burną, knarkimas, miego apnėja, pamėlę paakiai (koreliuoja su ligos lėtine eiga ir sunkumu), nosinis balso tembras, sutrikusi uoslė (1, 5).

Netipiški AR simptomai, ypač vaikams:

•ausies skausmas, susilpnėjusi klausa dėl Eusta­chijaus vamzdžio disfunkcijos, lėtinio eksudacinio vidurinės ausies uždegimo;

•kosulys – dažnai klaidingai diagnozuojama astma;

•blogai kontroliuojama astma – dažnai dėl kartu esančio nediagnozuoto, todėl negydomo rinito;

•miego sutrikimai – nuovargis, pablogėjęs moky­masis, dirglumas;

•užsitęsusios ir dažnos kvėpavimo takų infekcijos;

•burnos alergijos sindromas – ypač kai sergama žiedadulkių sukeltu AR;

•rinosinusitas – galvos skausmas, veido skausmas, blogas kvapas iš burnos, kosulys, susilpnėjusi uoslė, pūlingos ar gausios gleivingos išskyros (5).

Augalų žydėjimo metu atsirandantis AR, sukelia­mas medžių, žolių, piktžolių žiedadulkių, vadinamas šienlige, arba polinoze. Jam būdingi daugiau ūminio rinito simptomai („šlapioji nosis“), konjuktyvitas. Nuo­latiniam AR, sukeltam namų dulkių erkių, būdingi lė­tinio rinito požymiai („sausoji nosis“) (1).

Diagnostika

AR diagnozuojamas remiantis anamneze (mažiau­siai 2 klasikiniai AR simptomai, susijusios ligos, šei­minė alergologinė anamnezė), nosies apžiūra rinosko­pu ir diagnostiniais tyrimais.

AR kilmei patvirtinti atliekami alerginiai odos mė­giniai ir / ar alergenui specifinių IgE antikūnų kiekio nustatymas kraujo serume bei provokaciniai testai, ta­čiau jie kol kas dar nestandartizuoti. Diferencijuojant AR nuo ne AR, naudingas citologinis nosies sekreto tyrimas eozinofilijai nustatyti. Eozinofilų kiekis krau­jyje, esant izoliuotam AR, retai padidėja. Nosies en­doskopija informatyvi polipų vizualizacijai, akustinė rinometrija gali parodyti nosies ertmės susiaurėjimą, sinusų rentgenograma arba kompiuterinė tomografija naudinga rinosinusito diagnostikai (1, 5).

Gydymas

AR gydymas susideda iš 3 pagrindinių metodų:

•alergenų vengimo ir šalinimo;

•farmakoterapijos;

•specifinės imunoterapijos.

Skiriamas pakopinis medikamentinis gydymas. Pirmo pasirinkimo vaistai sergant lengvos eigos epi­zodiniu AR yra geriamieji arba į nosį purškiami H1 antihistamininiai vaistai. Dažnai geriamieji antihista­mininiai vaistai toleruojami geriau nei purškiamieji į nosį. Dekongestantai dėl nepageidaujamo poveikio, rikošetinio efekto rekomenduojami trumpu kursu tik esant stipriai nosies obstrukcijai nosies landų praeina­mumui atkurti prieš vartojant kitus į nosį purškiamus vaistus. Taip pat gydymui galima skirti leukotrienų receptorių antagonistų (LRA), ypač kai yra bronchų astmos simptomų.

Vidutinio sunkumo ir sunkios eigos epizodinio bei lengvos eigos nuolatinio AR gydymą taip pat rekomen­duojama pradėti geriamaisiais arba į nosį purškiamais H1 antihistamininiais vaistais. Esant reikalui, galima pridėti dekongestantų trumpu kursu. Esant nepakanka­mam efektui, gali būti skiriami į nosį purškiami gliu­kokortikoidai, LRA arba kromonai. Į nosį purškiami gliukokortikoidai efektyviai mažina visus rinito simp­tomus, palengvina akių simptomus, tačiau jų maksima­lus poveikis pasireiškia ne iš karto, o po kelių dienų.

Esant vidutinės-sunkios eigos nuolatiniam AR, pirmo pasirinkimo vaistai yra į nosį purškiami gliu­kokortikoidai. Esant ūminio rinito simptomams (čiau­duliui, niežėjimui), galima pridėti H1 antihistamininių vaistų. Gydymą galima derinti su LRA. Nesant page­rėjimo, reikėtų didinti gliukokortikoidų dozę. Esant ryškiai nosies obstrukcijai, be dekongestantų, dar ga­lima skirti trumpą geriamųjų gliukokortikoidų kursą.

Akių simptomams mažinti patariama skirti geria­mųjų arba į akis lašinamų H1 antihistamininių vaistų, naudoti dirbtines ašaras.

Nederėtų pamiršti nosies ertmės gleivinės plovi­mo fiziologiniu ar hipertoniniu druskos tirpalu, ypač po kontakto su alergenu. Jie rekomenduojami esant bet kokio sunkumo ir bet kokios etiologijos rinitui. Įrodyta, kad vaikams nosies ertmės gleivinės plo­vimas sumažina į nosį purškiamų gliukokortikoidų poreikį (5, 6).

Kaip matome, AR ir su juo dažnai susijusiam kon­juktyvitui gydyti geriamieji antihistamininiai vaistai užima svarbią vietą. Rekomendacijose nurodoma skir­ti antros kartos geriamųjų H1 antihistamininių vaistų, nes jie nesukelia arba beveik nesukelia nepageidauja­mo sedacinio, anticholinerginio, kardiotoksinio, tachi­filaksinio poveikio, priešingai nei pirmos kartos anti­histamininiai vaistai (5, 6).

Vienas naujausių antros kartos H1 antihistamini­nių vaistų yra bilastinas (Opexa®). Jo veiksmingu­mas mažinant AR simptomus ir saugumas įrodytas klinikiniais tyrimais. Taip pat įrodyta, kad šis vaistas labai efektyviai mažina ir dažnai kartu esančio kon­juktyvito simptomus. J. Bartra ir kolegų paskelbta­me straipsnyje apžvelgiami net keli tai patvirtinan­tys tyrimai (3).

Viename atsitiktinės imties, placebu kontroliuojama­me tyrime, kuriame dalyvavo 721 sezoniniu alerginiu ri­nokonjuktyvitu sergantys pacientai, 20 mg/d. bilastino dozė ir 5 mg/d. desloratadino dozė statistiškai reikšmin­gai efektyviau sumažino akių simptomus (niežulį, ašaroji­mą, paraudimą) po 7 ir po 14 dienų, palyginti su placebu.

Kitame panašiame tyrime, kuriame dalyvavo 683 sezoniniu alerginiu rinokonjuktyvitu sergantys pacien­tai, 20 mg/d. bilastino dozė ir 10 mg/d. cetirizino dozė taip pat statistiškai reikšmingai efektyviau sumažino akių simptomus, palyginti su placebu.

Dar viename tyrime buvo tirtas bilastino, cetiri­zino ir feksofenadino poveikis akių simptomams po provokacinio testo su žiedadulkėmis. Tyrime dalyva­vo 75 žiedadulkių sukeltu rinokonjuktyvitu sergantys pacientai. Praėjus 1 val. po provokacijos, visi 3 vais­tai statistiškai reikšmingai efektyviau sumažino akių simptomus. Po 26 val. bilastino ir cetirizino poveikis, priešingai nei feksofenadino, akių simptomams vis dar buvo pranašesni, palyginti su placebu.

II ir III fazės klinikiniai tyrimai (iš viso atliktos 7 studijos), kuriuose dalyvavo net 3 846 alerginiu rino­konjuktyvitu sergantys pacientai, taip pat atskleidė ne­abejotiną bilastino efektyvumą, palyginti su placebu. Skirtumas pagal poveikį akių simptomams tarp bilas­tino ir kitų palyginamųjų vaistų – cetirizino, deslora­tadino – neišryškėjo (3).

Bilastinas pasižymi greita veikimo pradžia (30– 60 min.) ir ilgalaikiu poveikiu (24 val.), todėl skiria­mas 1 k./p., tai labai patogu pacientui. Klinikiniais ty­rimais nustatyta, kad skiriant terapinę 20 mg/d. bilasti­no dozę dažniausių nepageidaujamo poveikio reiškinių (mieguistumo, galvos skausmo, svaigulio, nuovargio) dažnis buvo beveik toks pat, kaip placebą vartojusių pacientų grupėje. Bilastinas yra nemetabolizuojamas kepenyse ir išskiriamas su šlapimu bei išmatomis (3). Pažymėtina, kad bilastinas neturi kliniškai reikšmingų sąveikų su kitais vaistais bei alkoholiu.

Apžvelgus AR efektyvius simptominio gydymo būdus, būtina paminėti visapusiškai pranašiausią aler­genų specifinę imunoterapiją. Tai etiopatogenezinis gy­dymo metodas, kuris pakeičia natūralią ligos eigą, pa­deda išvengti naujos sensibilizacijos ir bronchų astmos. Alergenų specifinė imunoterapija rekomenduojama vi­dutinio sunkumo ir sunkiam epizodiniam ir bet kokios eigos nuolatiniam AR gydyti. Ji indikuotina, kai sezo­ninis rinitas kartojasi 2 sezonus iš eilės arba kai nuo­latinis rinitas trunka ilgiau nei pusę metų ir yra teigia­mi odos alerginiai mėginiai ar specifiniai IgE kraujyje, koreliuojantys su ligos simptomais (7, 8).

 Apibendrinimas

 AR – pasaulinė problema. Ši liga labai paveikia as­mens socialinį gyvenimą, gebėjimą mokytis ir darbo produktyvumą. AR pasireiškia klasikiniais simptomais, tokiais kaip rinorėja, nosies niežulys, čiaudulys, nosies obstrukcija, tačiau ligos požymiai gali būti ir netipiški. Konjuktyvito simptomai labai dažnai vargina sergan­čiuosius AR. AR diagnostika paremta anamneze, no­sies apžiūra, odos alerginiais mėginiais ir / ar specifi­nių IgE nustatymu kraujyje. Gydymą sudaro alergenų vengimas, farmakoterapija ir specifinė imunoterapija. Geriamieji II kartos H1 antihistamininiai vaistai užima svarbią vietą gydant AR. Vienas naujausių šios grupės vaistų bilastinas (Opexa®) efektyviai mažina visus AR ir su juo susijusius akių simptomus, yra efektyvus ir pa­togus vartoti pacientui, nesukelia mieguistumo.

Žurnalas „Internistas“