Tromboprofilaktika nechirurginiams ligoniams. Profilaktinio gydymo MMMH gairės

Europoje ištyrus veninių trombinių embolijų (VTE) dažnį hospitalizuotiems ir gydomiems am­bulatoriškai pacientams, nustatyta, kad per metus ji pasitaiko 148 iš 100 tūkst. pacientų (atitinkamai 83 atvejai hospitalizuotiems ir 65 atvejai gydomiems ambulatoriškai pacientams) (1). Taip pat paaiškėjo, kad net 71 proc. ligoninėje gydomų pacientų, ku­riems diagnozuota VTE, mirė (1).

Šiuolaikiniuose medicininės literatūros šaltiniuose nurodoma trom­boprofilaktikos nauda. Ji rekomenduojama ir prakti­nio gydymo vadovuose. Ortopedijoje ir bendrojoje chirurgijoje nustatyti VTE padidėjusios rizikos pe­riodai ir sukurtos VTE farmakologinės profilakti­kos gairės, kurios reikšmingai sumažino VTE rizi­ką minėtuose skyriuose gydomiems pacientams (2).

Manoma, kad terapiniuose skyriuose hospita­lizuotiems pacientams tromboprofilaktika taikoma neefektyviai (2). Taip pat paaiškėjo, kad terapiniuo­se skyriuose gydomiems pacientams, kuriems dia­gnozuota VTE, mirtinų plaučių arterijos trombinės embolijos (PATE) ir mirtinų arba masyvių kraujavi­mų dažnis yra didesnis nei chirurginiuose skyriuo­se gydomų pacientų, kuriems diagnozuota VTE (3). Kelių atsitiktinės imties klinikinių tyrimų rezulta­tais įrodytas farmakologinės tromboprofilaktikos veiksmingumas ir saugumas hospitalizuotiems pa­cientams (4–6).

Daugybinius VTE rizikos veiksnius panašiai dažnai galima nustatyti tiek hospitalizuotiems, tiek ir ambulatoriškai gydomiems pacientams (7). Daug ambulatoriškai gydomų pacientų, išsivysčius VTE, yra hospitalizuojami (8, 9). Tromboprofilaktinio gy­dymo išleidus iš ligoninės nauda įrodyta specifinėms pacientų grupėms: vyresniems nei 75 metų pacien­tams, moterims ir neįgaliesiems, kurie neatsikelia iš lovos (10).

Pastaraisiais metais sukurtos skalės ir rizikos įvertinimo modeliai, kurie padeda nusta­tyti VTE riziką pacientams, guldomiems į ligoni­nę. Kai kurios skalės ir rizikos įvertinimo modeliai buvo modifikuoti ir pritaikyti ambulatoriniams pa­cientams (11–13).

Atliktuose tyrimuose siekta įver­tinti VTE riziką namuose gydomiems pacientams, kuriems yra sumažėjęs mobilumas, arba sergantiems ūmine liga (14–16). Keletu tyrimų tirtas trombopro­filaktikos adekvatumas pacientams, kurie po gydy­mo buvo hospitalizuoti skubiosios pagalbos sky­riuose (17, 18).

Deja, nėra nė vieno tyrimo, kuriame būtų tirta VTE rizika terapiniams pacientams, pate­kusiems į skubiosios pagalbos skyrius, bet nehos­pitalizuotiems. Todėl atliktas tyrimas URGENTV, kurio pagrindinis tikslas – nustatyti vidutinės ir di­delės VTE rizikos pacientus, išrašytus iš skubiosios pagalbos skyrių, neskiriant tolesnio adekvatus trom­boprofilaktinio gydymo.

Antrinis šio tyrimo tikslas buvo išanalizuoti veiksnius, lėmusius gydytojo ap­sisprendimą neskirti tromboprofilaktinio gydymo, be to, nustatyti trombinės embolijos dažnį pirmąjį mėnesį po išleidimo iš skubiosios pagalbos skyrių.

Straipsnyje pateikiame tyrimo URGENTV duo­menis ir rezultatus (21). Jie atskleidžia, kad tik ma­žai daliai pacientų, išleistų iš skubiosios pagalbos skyrių, buvo skirtas tromboprofilaktinis gydymas, kurio nauda ir būtinumas seniai įrodyti ir akcentuo­jami įvairiose gydymo gairėse. Taip pat pateikta ne­chirurginių ligonių VTE rizikos įvertinimo skalė ir gydymo MMMH rekomendacijos, remiantis įver­tinta VTE rizika.

Tromboprofilaktika nechirurginiams ligoniams

VTE profilaktikos nauda įrodyta klinikiniais ty­rimais chirurginių skyrių pacientams. Tačiau esama vos keletas klinikinių tyrimų, kuriuose dalyvavo te­rapinių skyrių ir ambulatoriškai gydomi ligoniai. Statistiniai duomenys rodo, kad net 50–70 proc. simptominės VTE ir 70–80 proc. mirtinų PATE pa­sitaiko būtent hospitalizuotiems terapiniams ligo­niams. Autopsijos rezultatai šiuos duomenis patvir­tina – 75 proc. pacientų, kurie mirė ligoninėje dėl

PATE, pastaruoju metu nebuvo operuoti. Dėl ūmios ligos guldomiems į ligoninę pacientams nustatoma 8 kartus didesnė VTE santykinė rizika. Hospitalizuo­tiems dėl ūmaus miokardo infarkto, insulto, infek­cijų, uždegiminės žarnyno ligos pacientams giliųjų venų trombozės (GVT) rizika yra tokia pati, kaip ir operuojamiems pacientams, t. y. apie 25 proc. Dau­guma terapinių skyrių ligonių turi daugiau negu 1 VTE rizikos veiksnį, kurie vertinant riziką dažniau­siai sumuojami.

Tyrimo URGENTV modelis

Daugiacentriame stebimajame, epidemiologi­niame tyrime URGENTV duomenys rinkti retro­spektyviai. Tyrime dalyvavo vyresni nei 18 metų pacientai, kurie buvo išleisti iš skubiosios pagalbos skyrių ir konsultuoti dėl ūmios ar lėtines infekcinės ligos, dusulio, plaučių ar širdies ligos. Į tyrimą neį­traukti pacientai, kurie, prieš patenkant į priėmimo skyrių, jau buvo gydomi antikoaguliantais, alergiški mažos molekulinės masės heparinams (MMMH) ar anamnezėje turėję heparino sukeltą trombocitopeni­ją, bei pacientai, kuriems per pastaruosius 3 mėne­sius buvo pasireiškęs kraujavimas iš viršutinės virš­kinimo trakto dalies, sergantys kepenų nepakanka­mumu ar turintys krešėjimo sistemos sutrikimų, di­dinančių kraujavimo riziką.

Nepriklausomi kintamieji kiekvienam pacien­tui buvo: 1) demografiniai (amžius, lytis, kūno svoris, ūgis, kūno masės indeksas); 2) ligoninės tipas (privati ar viešoji) ir siuntusi įstai­ga (iš namų, greitoji pagalba, pirminės sveikatos priežiūros įstaiga, kita ligoninė); 3) gretutinės ligos (cukrinis diabetas, hiperten­zija, dislipidemija, aritmija, išeminė širdies liga, kolitas, kepenų ligos, inkstų funkcijos nepakankamumas, neurodegeneracinės ligos, cerebrovaskulinės ligos); 4) rizikos įvertinimas ir tromboprofilaktikos re­komendacijos: rizika įvertinta pagal 2007 metų PRETEMED rekomendacijų skalę (13).

Ja remiantis, pacientai buvo suskirstyti į mažos, vidutinės ir didelės rizikos grupes. Vidutinės ir didelės rizikos pacientams rekomenduojama profilaktika MMMH.

Mėnesį po išleidimo iš priėmimo skyriaus pa­cientai buvo stebimi – fiksuojamos visos GVT ir PATE diagnozės.

Tyrimo URGENTV rezultatai

Tyrime dalyvavo 2 280 pacientų, kurie atitiko visus kriterijus. Iš jų 1 850 (81,1 proc) priskirti vi­dutinės ir didelės trombinių embolijų rizikos gru­pei. Dažniausi rizikos veiksniai buvo ūmi infek­cija (22,3 proc.), III funkcinės klasės širdies nepa­kankamumas (16,5 proc.), navikai (18,3 proc.) ir paūmėjusi lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) (20,2 proc.).

Taip pat dažnai pasitaikydavo ir tokių rizikos veiksnių, kaip cukrinis diabetas, antidepre­santų vartojimas, vyresnis amžius (daugiau nei 60 metų), rūkymas, nutukimas ir negalia. Farmakolo­ginė tromboprofilaktika MMMH skirta 57,9 proc. šių pacientų, turinčių vidutinę ir didelę trombinių embolijų riziką. Jos trukmė buvo 16,4±14,3 die­nos.

Tačiau net 42,1 proc. šių pacientų trombopro­filaktinis gydymas, išrašant iš skubiosios pagalbos skyriaus, nebuvo paskirtas. Atlikus rizikos veiks­nių statistinę analizę, nustatyta, kad veiksniai, ne­priklausomai susiję su profilaktinio trombų gydymo nepaskyrimu, buvo: nenumatytas mobilumo suma­žėjimas, neurodegeneracinė liga anamnezėje, gydy­mo skubiosios pagalbos skyriuje trukmė >12 val. ir vyresnis amžius.

Po 1 mėnesio nuo išleidimo iš priėmimo ir sku­biosios pagalbos skyriaus įvertinti tik 887 pacien­tai (47,9 proc.) iš 1 850, kuriems nustatyta vidutinė ir didelė trombinės embolijos rizika. Iš šių pacientų 28 (3 proc.) persirgo VTE (19 DVT atvejų ir 9 PATE atvejai). Iš šių 28 pacientų, išleistų iš skubiosios pa­galbos skyriaus, 19 pacientų (67,9 proc.) nebuvo paskirtas tromboprofilaktinis gydymas (1 lentelė).

Tyrimo URGENTV išvados

Tyrimo URGENTV autoriai teigia neradę jo­kio kito panašaus tyrimo, kuriame būtų vertintas paskirtos tromboprofilaktikos dažnis iš skubio­sios pagalbos skyrių išleistiems ligoniams, ser­gantiems ūmiomis ar lėtinėmis ligomis. Šio ty­rimo rezultatai rodo, kad dauguma lėtinėmis ir ūmiomis ligomis sergančių pacientų, kuriems nu­statyta vidutinė arba didelė VTE rizika, iš priė­mimo skyriaus išleidžiami nepaskyrus trombo­profilaktinio gydymo.

MMMH nepaskyrimas buvo susijęs su nenumatytu sumažėjusiu mobi­lumu, neurodegeneracinėmis ligomis anamnezė­je, ilgai užtrukusiu gydymu priėmimo skyriuje ir vyresniu amžiumi. Šiame tyrime nustatytas VTE dažnis įvairios rizikos pacientams sutampa su ki­tuose tyrimuose aprašytais rezultatais (2). Nega­lima palyginti duomenų apie išrašytų iš skubio­sios pagalbos skyriaus pacientų, kuriems nebu­vo paskirta tromboprofilaktika, nes nėra analo­giškų tyrimų.

Palyginti šio tyrimo rezultatus su kitais kohortiniais tyrimais, paaiškėjo, kad tarp namo išleistų pacientų daugiau buvo tokių, ku­riems nepaskirta tromboprofilaktika, palyginti su hospitalizuotais pacientais, kurių didesnei daliai tokia profilaktika paskirta (5, 6, 19). Kituose ty­rimuose nustatyta, kad tarp hospitalizuotų ligo­nių buvo mažiau tokių, kuriems reikia profilak­tinio trombų gydymo, nei šiame tyrime dalyva­vusiems pacientams (15, 16).

Tyrime URGENTV išsamiai neišanalizuotos priežastys, kodėl daliai vidutinės ir didelės VTE rizikos ligonių nebuvo paskirtas tromboprofilak­tinis gydymas. Neseniai JAV atlikto daugiacen­trio tyrimo (20) rezultatai leidžia manyti, kad gy­dytojai per mažai žino apie paskutines klinikinės praktikos rekomendacijas, tromboprofilaktikos indikacijas ir kontraindikacijas.

Apibendrinant tyrimo URGENTV rezultatus, galima teigti, kad iš skubiosios pagalbos skyrių išrašomi pacientai, kuriems reikalingas, bet nepaskiriamas trombo­profilaktinis gydymas, dažniausiai yra mobilūs, vyresnio amžiaus, sergantys demencija ir daugy­binėmis gretutinėmis ligomis. Svarbu pabrėžti, kad mobilūs pacientai klaidingai atrodo turį mažą VTE riziką.

Kiti veiksniai yra sunkiai paaiškina­mi, nes būtent tokiems ligoniams dažniausiai in­dikuotinas tromboprofilaktinis gydymas. Galima spėlioti, kad priimamojo gydytojai pasveria ga­limą kraujavimo riziką, o šiems ligoniams ji pa­kankamai didelė paskyrus antikoaguliantus. Tai lemia jų sprendimą neskirti tromboprofilaktikos, nes VTE laikoma komplikacija, o kraujavimas – jatrogenija.

Šio tyrimo trūkumas tas, kad priėmimo gydy­tojams buvo duotos tromboprofilaktikos gairės ir VTE rizikos įvertinimo skalės, o tai galėjo padidinti tromboprofilaktikos paskyrimo mastą. Antras trūku­mas – nebuvo vertinamas antikoaguliantų sukeltas kraujavimo dažnis, nes į tyrimą neįtraukti ligoniai, turintys padidėjusią kraujavimo riziką. Nepaisant  šių trūkumų, tyrimas URGENTV padėjo atsakyti į rūpimus klausimus.

Tromboprofilaktikos MMMH gairės nechirurginiams ligoniams

Nepaisant nustatytos VTE rizikos, medicini­nė apžiūra rekomenduojama kiekvienam pacientui.

Tromboprofilaktiką terapinėmis ligomis ser­gantiems pacientams galima skirti tik individualiai įvertinus riziką, todėl būtina atsižvelgti į paciento  individualias savybes ir ligą.

Tam sukurtos speci­alios lentelės. Jomis remiantis, lengva apskaičiuo­ti VTE riziką, tereikia susumuoti balus pagal rizi­kos veiksnius (2 lentelė). Terapiniams ligoniams, kuriems nustatoma rizika pagal 2 lentelę yra 1–3 balai, nereikia skirti tromboprofilaktikos, žinoma, jei greitai atkuriamas paciento mobilumas. Reko­menduojama tromboprofilaktika MMMH nurody­ta 3 lentelėje.

 Parengė gyd. Rasa Geigalienė