Cukrinis diabetas: gydymas tobulėja, liga plinta

Auganti CD pandemija gali suluošinti ir nusinešti į kapus nemažai darbingo amžiaus žmonių, todėl būti­na imtis veiksmų prieš šios ligos plitimą. Yra žinoma, kad 2 tipo CD išsivystyti didžiausios įtakos turi nu­tukimas, netinkamos mitybos įpročiai, mažas fizinis aktyvumas, vakarietiškojo gyvenimo stiliaus plitimas ir kiti veiksniai. Ypač pavojingas centrinis (pilvinis) nutukimas. Linkusiems tukti, būtina keisti gyvenimo būdą ir koreguoti kūno svorį. Kiekvieno atsakomy­bė už savo sveikatą padėtų stabilizuoti CD plitimą, užkirsti kelią jo komplikacijoms. Kiekvienas turėtų pagalvoti, kad ydingus gyvenimo įpročius perduo­da ir ateinančioms kartoms (vaikams, vaikaičiams).

Kada nustatomas CD? Diagnostikos naujienos?

1 tipo CD eiga dažniausiai audringa. Ligoniai skundžiasi poliurija, polidipsija, polifagija, bendru silpnumu ir kūno masės praradimu. Nustatoma hi­perglikemija, polinkis į ketonuriją ir acidozę (krau­jo pH 7,2 ir mažesnis). Įtariant 1 tipo CD, pacien­tas nedelsiant turi būti siunčiamas konsultuotis su gydytoju endokrinologu ar net guldomas į ligoninę.

2 tipo CD gali susirgti bet kokio amžiaus as­menys. Jį sukelia paveldimųjų ir aplinkos veiks­nių, iš kurių svarbiausias – nutukimas, visuma. Tai poligeninė liga.

Susirgus 2 tipo CD, specifiniai diabeto simpto­mai pasireiškia retai ir vėlai, yra nenuolatiniai ir susiję su glikemijos lygiu. Tokie pacientai skun­džiasi neryškiu matymu, lėtai gyjančiais odos įpjovimais (įdrėskimais), rankų ir kojų tirpimu ir dilgčiojimu, pasikartojančiomis odos, dantenų bei šlapimo pūslės infekcijomis, grybeline infekcija.

Daugeliui sergančiųjų 2 tipo CD minėtų simp­tomų atsiranda tik praėjus 6–12 metų nuo tikro­sios ligos pradžios. Dėl to 2 tipo CD nustatomas pavėluotai, o 20–50 proc. pacientų jau yra nusta­tomos ir ligos komplikacijos.

Įtaręs 2 tipo CD, gydytojas turi aktyviai ste­bėti pacientus. Dėl galimo 2 tipo CD vieną kar­tą per 3 metus turi būti tiriami 16 metų ir vyresni asmenys (atliekant gliukozės toleravimo mėginį – GMT), jei yra bent vienas šių rizikos veiksnių: 1) padidėjusi kūno masė (KMI >25 kg/m2) arba lie­mens apimtis: vyrų – >102 cm, moterų – >88 cm; 2) CD serga pirmos eilės giminės (tėvai, broliai, seserys, vaikai); 3) moterys, sirgusios nėščiųjų (gestaciniu) dia­betu ir / ar gimdžiusios didesnius nei 4 kg naujagimius; 4) moterys, kurioms išsivystęs policistinių kiau­šidžių sindromas; 5) dislipidemija, kai didelio tankio lipoproteinai (DTL) <1,0 mmol/l vyrams ir <1,3 mmol/l mo­terims ir (arba) trigliceridai ( TG) >1,7 mmol/l; 6) širdies ir kraujagyslių sistemos ligos; 7) arterinė hipertenzija; 8) CD būdingi simptomai; 9) buvęs gliukozės toleravimo sutrikimas ar sutrikusi glikemija nevalgius (šiems pacientams GTM rekomenduojama atlikti bent kartą per metus).

Kai kuriose šalyse diabeto diagnostikai nau­dojamas HbA1c tyrimas. Atsiradus galimybei pa­tikslinti diabetą genetiniais tyrimo metodais, šiuo metu nustatomi ir kiti diabeto tipai, kurie kardi­naliai keičia gydymo taktiką.

Šiuolaikinis CD gydymas? Kada reikia pra­dėti gydyti?

Diabeto gydymo tikslas – gera metabolinė ligos kontrolė. Ligos pradžioje, ypač kol dar nėra lėtinių diabetinių komplikacijų, svarbi labai gera glikemijos kontrolė. Svarbiausias gydymo tikslas yra pasiekti ir visą parą palaikyti kuo artimesnius normai svarbiau­sius glikemijos parametrus (HbA1c, glikemiją po valgio ir glikemiją nevalgius). Skiriant insulino, svarbu imi­tuoti fiziologinę insulino sekreciją. Pagrindiniai gydy­mo tikslai yra: HbA1c – <7,0 proc., rytinė glikemija ne­valgius – <7,0 mmol/l, 2 val. po valgio – <8,5 mmol/l, arterinis kraujospūdis (AKS) – <130/80 mm Hg, mažo tankio lipoproteinų cholesterolio koncentraci­ja – <2,6 mmol/l. Vėliau, atsiradus diabetinėms kom­plikacijoms, tikslų griežtumas kiekvienam pacientui turėtų būti individualus, tai priklauso nuo diabeto tru­kmės, amžiaus, tikėtinos išgyvenimo trukmės, gretu­tinių ligų, širdies ir kraujagyslių ligų, mikrokraujagys­linių komplikacijų, hipoglikemijų sunkumo, individu­alių paciento poreikių ar sąlygų. AKS tikslai tokiems pacientams taip pat gali skirtis atsižvelgiant į atsaką į gydymą. Diabeto gydymas turi būti pradėtas iš kar­to, tik nustačius diabeto diagnozę. Nereikėtų pamiršti ir „metabolinės atminties“ sąvokos: įrodyta, kad gera diabeto metabolinė kontrolė nuo ligos diagnozavimo pradžios lemia daug geresnę diabeto prognozę diabe­tinių komplikacijų požiūriu, palyginti su tais, kuriems diabeto kontrolė pradėta vėliau.

Insulinas – vienas pagrindinių vaistų, skir­tų gydyti sergančiuosius CD. Kada ir kokį gy­dymo būdą pasirinkti?

Nustačius 1 tipo CD, gydymas insulinu skiria­mas iš karto ir tęsiamas visą gyvenimą. Visi 2 tipo CD sergantys pacientai, pradėjus gydyti geriamaisiais vaistais, iš karto turėtų būti supažindinami ir su gydy­mu insulino preparatais, kurio gali prireikti vėlesnėse diabeto stadijose. Šiuo metu Lietuvoje diabetui gydyti vartojami insulino analogai. Šie preparatai pagal vei­kimo pobūdį skirstomi į greitai veikiančius, vidutinės veikimo trukmės, mišraus tipo ir ilgai veikiančius. Jų yra daug ir įvairių. Yra 3 pagrindiniai insulino pre­paratų švirkštimo principai: bazinių insulino prepa­ratų injekcijos, boliusai pagrindinių valgymų metu ir koreguojamosios papildomų insulino preparatų do­zių injekcijos. Bazinis insulinas atkartoja stabilų in­sulino kiekį, vyraujantį tarp valgymų. Greito veiki­mo insulino boliusai atkartoja endogeninio insulino atsaką į valgymą. Papildoma insulino preparatų dozė koreguoja atsitiktinai atsirandančią hiperglikemiją.

Yra 2 pagrindiniai gydymo insulinu metodai – vadinamoji įprastinė ir intensyvioji insulino terapija.

Įprastinės insulino terapijos atveju reikalin­gas nuolatinis mitybos ir fizinio aktyvumo stabi­lus režimas. Intensyviosios atveju – režimas la­bilus ir insulino dozės dienos laikotarpiu keičia­si pagal poreikį.

Naujos vaisto formos – insulino pompos. Kam ir kaip skiriamas toks gydymas? Ar jis prieinamas? Koks naujos kartos insulinas? Kas naujo kuriama insulino srityje?

Klinikinėje praktikoje insulinui įvesti į orga­nizmą vis plačiau taikomos insulino pompos. Tai yra mobilusis aparatėlis, vamzdeliu sujungtas su kateteriu, įvestu į poodį. Užprogramuotu režimu nedidelėmis dozėmis insulinas nuolat teka į orga­nizmą. Pagal tam tikrą režimą užprogramuojama bazinė insulino koncentracija, o valgymų metu – papildomas insulino kiekis, vadinamasis boliusas. Naudojant insulino pompą, užtikrinama geresnė glikemijos kontrolė ir išvengiama dažnų adatos dūrių. Bet tam reikalingi ir dažnesni glikemijos matavimai. Gydymą insulino pompomis Lietuvoje ligonių kasos kompensuoja vaikams, paaugliams ir moterims, planuojančioms pastoti, vienų metų laikotarpiui ir nėštumo metu.

Be tradicinių preparatų, į rinką ateina ir nauji insu­lino preparatai. Vienas jų – Degludec (Tresiba®), vei­kiantis iki 42 val. Jį galima skirti griežtai nesilaikant švirkštimo laiko reglamento. Šis preparatas Europos Sąjungoje jau registruotas, Lietuvoje kol kas jo nėra.

Kita pailginto veikimo insulino forma – pe­giliuotasis pailginto veikimo insulino preparatas. Jis dar tyrinėjimo stadijoje. Kuriami ir ultra grei­to veikimo insulino preparatai. Neabejotina, kad jų atsiradimas rinkoje suteiks didesnę pasirinki­mo laisvę gydytojui, o diabeto sukelti metaboli­niai sutrikimai bus lengviau įveikiami.

Pastaraisiais metais atsirado nemažai naujų vaistų, skirtų CD gydyti. Tai inkretininiu povei­kiu pasižymintys preparatai – GLP-1 agonis­tai bei dipeptidil-peptidazių inhibitoriai. Ko­kios išvados dėl jų vartojimo, kaip sekasi gy­dyti naujais preparatais, kokių kyla problemų? Galbūt plečiamos jų indikacijos?

Diabetologija pastaraisiais metais gali di­džiuotis naujų medikamentų gausa. Tai inkreti­nai, natrio / gliukozės kotransporteriai-2, nauji insulinai, kt.

Inkretinai – tai žarnų L ir K ląstelių gaminami hormonai, kurie skatina nuo maisto priklausomą insulino sekreciją, reguliuoja apetitą. Fiziologi­nis inkretinų (GLP-1, kt.) veikimas žmogaus or­ganizme yra labai trumpas (apie 2 min. po jų iš­skyrimo), nes juos tuoj pat suskaido fermentas dipeptidil-peptidazė-4 (DPP-4). Todėl jų veiki­mo pagrindu sukurti 2 grupių inkretinų prepara­tai: vieni – GLP-1 mimetikai – pailginto veiki­mo inkretinas, kiti – fermentą DPP-4 blokuojan­tys vaistai. Tai insulino sekreciją veikiantys per visai kitą, nei iki šiol vartojamų tradicinių anti­diabetinių vaistų, patofioziologinę grandį prepa­ratai, teigiamai veikiantys sotumo pojūtį, sulėti­nantys maisto evakuaciją iš skrandžio, koreguo­jantys nuo valgymo priklausomą glikemiją ir pa­dedantys mažinti kūno masę. Mūsų praktikoje yra pacientų, sėkmingai sumažinusių kūno masę iki 15–18 kg, vartodami GLP-1 mimetiko eksenatido. Lietuvoje jau kompensuojamas ir pailginto veiki­mo (švirkščiamas 1 kartą per savaitę) eksenatidas (Bydureon®). DPP-4 inhibitorių pasirinkimas Lie­tuvoje yra nemažas ir jie sėkmingai padeda kore­guoti glikemiją, derinant su kitais antidiabetiniais geriamaisiais vaistais, neturėdami įtakos svoriui.

ADA ir EASD inkretinus rekomenduoja nau­doti ankstyvuose diabeto gydymo etapuose, t. y. tuomet, kai gydymas metforminu tampa neefek­tyvus. Amerikos klinikinių endokrinologų reko­mendacijose inkretinai siūlomi ankstyvuose gy­dymo etapuose, nes jie yra efektyvūs, nesukelia hipoglikemijų ir mažina svorį. Tai yra jų prana­šumai, palyginti su esamais (senais) geriamaisiais vaistais nuo diabeto.

Lietuvos endokrinologų draugija siūlo Ligo­nių kasoms plėsti indikacijas naujų medikamen­tų vartojimui Lietuvos pacientams ir tikisi, kad bus pasiektas pacientams naudingas sutarimas.

Kokių yra kitų naujų vaistų, gydymo meto­dikų ar taktikų? Ką manote apie naują diabeto gydymo būdą SGLT2 inhibitoriais?

CD kol kas neišgydomas. Vis dėlto sergan­tis CD žmogus gyventi gali, nes diabetą galima kontroliuoti. Kontroliuodamas ligą, žmogus gali išvengti ar atitolinti gresiančias diabetines kom­plikacijas, išlikti darbingas.

Insulinas iki šiol išlieka vieninteliu gydymo būdu sergantiesiems 1 tipo CD.

Insulino injekcijos padeda kontroliuoti gli­kemiją, tačiau kol kas nėra surasta būdų atkur­ti endogeninę insulino sekreciją, nors tokie tyri­nėjimai pasaulyje atliekami vykdant tiek ekspe­rimentinius, tiek klinikinius darbus. Atliekamos ir kasos transplantacijos, kasos ląstelių transplan­tacijos, bandoma ir dirbtinė kasa. Bandomi imu­nomoduliatoriai, atliekami tyrimai su kamieninė­mis ląstelėmis gydyti 1 tipo CD. Daug tikimasi iš genų inžinerijos metodų.

Daug tikimasi ir iš naujų diabetui gydyti skirtų vaistų SGLT2 inhibitorių – tai natrio / gliukozės kotransporteriai-2. Šie preparatai mažina gliuko­zės reabsorbciją inkstuose ir nulemia jos pasiša­linimą su šlapimu, todėl mažina gliukozės kon­centraciją plazmoje nevalgius ir po valgio. Pre­parato sukeltas gliukozės išsiskyrimas su šlapi­mu taip pat susijęs su kalorijų netekimu ir kūno svorio mažėjimu.

Mirštama ne nuo CD, o nuo jo komplikaci­jų. Ar įmanoma jų išvengti?

CD pavojingas dėl sunkių komplikacijų – akių (iki aklumo), inkstų (nepakankamumas ir diali­zės), nervų, širdies (miokardo infarktas), smege­nų (insultas) ir kojų arterijų pažeidimų. Diabeto komplikacijos yra pagrindinės pablogėjusios gy­venimo kokybės, negalios ir priešlaikinės mir­ties priežastys. Pasaulinė sveikatos organizaci­ja įspėja, kad esant tokiai tendencijai, mirštamu­mas nuo CD per ateinantį dešimtmetį gali padi­dėti 25 proc., gali smarkiai sumažėti ir gyvenimo trukmė. Tai lemia diabeto kontrolės kokybė. Gera diabeto kontrolė gali apsaugoti pacientą nuo di­abetinių komplikacijų ir taip išlaikyti gerą savi­jautą, darbingumą ir gyvenimo kokybę.

Ko stinga endokrinologo darbe? Kas kelia didžiausią rūpestį?

Endokrinologams kelia nerimą diabeto ir jo kom­plikacijų prevencijos trūkumas. Vis dėlto dar per ma­žai kreipiama dėmesio į CD ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais tvarkos aprašo, pa­tvirtinto Lietuvos sveikatos apsaugos ministro 2012 metų vasario 28 dienos įsakymu Nr. V-159, nurody­mą aktyviai ieškoti CD, turintiems bent vieną rizi­kos veiksnį. Todėl pacientai pas specialistą atvyks­ta pavėluotai, neretai jau esant diabetinėms kom­plikacijoms. Sergantiesiems šia liga nepakankamai koreguojami diabetinių komplikacijų rizikos veiks­niai: glikemijos kontrolė, negydoma dislipidemija, nepasiekiamas tikslinis AKS. Atsiradus tik diabetui būdingiems pokyčiams akyse, inkstuose, periferinė­se arterijose, skausminei neuropatijai ar net išopėji­mams pėdose, pacientai atsiunčiami pas specialis­tą, tačiau, daugeliu atvejų – pavėluotai. Laikas jau būna prarastas, todėl endokrinologas ar kitas specia­listas gali taikyti tik paliatyviąsias gydymo priemo­nes. Šeimos gydytojai dar nesinaudoja jiems suteikta galimybe nukreipti pacientą pas slaugytoją diabeto­logę diabeto mokymui, pėdų priežiūrai, nereikalauja diabeto dienyno, AKS matavimų namuose rezultatų užrašų, tinkamo vaistų vartojimo. O juk galima pa­cientui paaiškinti, kad už šią ligą daugiausia atsa­kingas jis pats. Išeina, kad endokrinologas reikalin­gas tik gaisrui gesinti, kai HbA1c viršija visas ribas, diabetinės komplikacijos jau sutrikdo organų taiki­nių funkcijas. Už diabeto priežiūrą atsakingi yra ir šeimos gydytojas, ir endokrinologas. Laiku atliktų jų darbų suderinimas duotų daug geresnių rezultatų.

Dėkojame už pokalbį.

Kalbėjosi Natalija Voronaja