Kandesartano apsauga nuo insulto: ką galima pasiūlyti moterims?

Įvadas

Kasmet pasaulyje insultu suserga apie 33 mln. žmonių, Europoje – 1 mln. žmonių (1, 2). Tai yra trečia dažniausia mirties priežastis pasaulyje, mirš­tamumas nuo insulto yra apie 11 proc. (3). Insul­tas yra pagrindinė negalią sukelianti priežastis, nes net apie pusei juo persirgusių pacientų lieka neu­rologinio pažeidimo simptomų. Nors, 2015 metų statistiniais duomenimis, per pastarąjį dešimtmetį stebimas mirštamumo nuo insulto santykinės rizi­kos sumažėjimas apie 35 proc. ir mirštamumo nuo insulto tikrasis sumažėjimas apie 21 proc., bet vien Jungtinėse Amerikos Valstijose kas 40 sek. kas nors patiria insultą, o kas 4 min. kas nors nuo jo mirš­ta (9). Apie 87 proc. visų insultų yra išeminiai (1).

Vis didėjanti visuomenės sveikatos problema yra moterų insultas, nes net 60 proc. mirčių nuo šios ligos ištinka būtent moteris, naujų ir pakarto­tinių insultų dažnis moterims yra didesnis nei vy­rams (1 lentelė).

Moterų insultas

Insultu suserga vidutiniškai 4 metais vyresnės moterys nei vyrai (moterų amžiaus vidurkis – 75 metai, vyrų – 71 metai) (9). Vidutinio amžiaus (45– 54 metų) moterims insulto rizika yra didesnė nei to paties amžiaus vyrams, o pakaitinė hormonų tera­pija insulto riziką padidina 40–50 proc. (4–6). Vy­resnių nei 60 metų moterų mirštamumas nuo insul­to pakyla į antrą vietą pagal dažnį. Apie 43 proc. vyresnių pacientų, patyrusių insultą, po jo išlieka vidutinis arba didelis neurologinis deficitas (7), o vyresnio amžiaus moterims po insulto dažniau pri­reikia kasdienių slaugymo paslaugų dėl patiriamos negalios. Pirmus 6 mėnesius nuo ligos pradžios moterims dažniau nei vyrams pasireiškia didesnio laipsnio negalia, jos blogiau nei vyrai reabilituojasi po persirgto insulto (10). Atlikus analizę, nustaty­ta, kad insultą patyrusios moterys dažniau nei vyrai yra neįgalios, o pirmus 3–6 mėnesius yra 3,5 kartų dažniau gydomos stacionare (8). Be to, šios kohor­tos moterims dažniausiai tai buvo pirmasis insultas. Dėl didesnės rizikos moterims dažniau pasitaiko ir pakartotinių insultų.

Amerikos širdies asociacija ir Amerikos insulto asociacija 2014 metais pirmą kartą publikavo insul­to prevencijos gaires moterims (11). Šios gairės yra svarbios dėl moterų specifinių genetinių, hormoninių, reprodukcijos, imuninių ir koaguliacijos ypatumų. Svarbu atpažinti didelę insulto riziką moterims, kad būtų galima pradėti taikyti profilaktines priemones.

Moterims būdingesni insulto rizikos veiksniai yra:

● migreniniai galvos skausmai su aura;
● prieširdžių virpėjimas;
● cukrinis diabetas;
● hipertenzija.

Insulto rizikos veiksniai moterims ir vyrams nu­rodyti 2 lentelėje.

Arterinė hipertenzija yra vienas iš modifikuoja­mųjų insulto rizikos veiksnių, kuris labiausiai susijęs su insulto rizika ir sunkumo laipsniu. 77 proc. pirmą kartą insultu susirgusiems pacientams kraujospūdis būdavo didesnis nei 140/90 mm Hg. Išeminio insul­to rizika dėl hipertenzijos yra apie 26 proc. Nustaty­ta, kad moterims, kurių kraujospūdis yra padidėjęs, yra 93 proc. didesnė insulto rizika, nei turinčioms normalų kraujospūdį moterims (12).

Patogeneziškai lėtinė hipertenzija skatina intracere­brinę vaskulopatiją, o didelio laipsnio arterijos stenozė dėl aterosklerozės gali komplikuotis trombine obstruk­cija ir sukelti išemijos simptomus – insultą (13, 14).

Nustatyta, kad aterosklerozės rizika padidėja 43 proc. kaskart, jei arterinis kraujo spaudimas padidėja 10 mm Hg daugiau nei normalus (15). Neseniai at­liktos klinikinių tyrimų metaa­nalizės rezultatai rodo, kad vy­resnių nei 55 metų moterų hi­pertenzijos gydymas sumažina mirtinų ir nemirtinų insultų ri­ziką 38 proc. (16).

Yra 5 pagrindinės vaistų nuo hipertenzijos klasės: tia­zidiniai diuretikai, kalcio ka­nalų blokatoriai (KKB), an­giotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI), angiotenzino re­ceptorių blokatoriai (ARB) ir beta adrenobloka­toriai (BAB). Klinikiniais tyrimais įrodyta vaistų nuo hipertenzijos derinių nauda. Taip pat įrodytas kandesartano veiksmingumas gydant hipertenziją ir nustatytas insulto riziką sumažinantis poveikis.

Kandesartano farmakologinės savybės

Renino, angiotenzino ir aldosterono sistema or­ganizme yra atsakinga už kraujospūdžio reguliavi­mą. Pagrindinis šios sistemos vazoaktyvus hormo­nas yra angiotenzinas II, kuris jungiasi prie angio­tenzino 1 receptoriaus (AT1) ir sukelia vazokonstrik­ciją. AT1 receptoriai yra kraujagyslių lygiuosiuose raumenyse ir antinksčiuose. ARB inhibuoja daugu­mą angiotenzino II sukeliamų biologinių procesų: kraujagyslių lygiųjų raumenų susitraukimą, spau­dimo atsaką, troškulį, aldosterono sekreciją, vazo­presino išskyrimą, antinksčių katecholaminų išsky­rimą, simpatinio tonuso padidėjimą, inkstų funkcijos pokyčius, ląstelių hipertrofiją ir hiperplaziją. Kan­desartanas pasižymi dideliu afiniškumu AT1 recep­toriams ir lėta disociacija nuo jų. Jo selektyvumas AT1 receptoriams yra didžiausias, palyginti su ki­tais ARB. Dėl stipraus susijungimo su AT1 recep­toriais kandesartanas išlieka ilgiausiai susijungęs su jais, todėl mažiau pažeidžiamas endotelis, o dėl to­lygesnės ir efektyvesnės arterinio kraujo spaudimo kontrolės gerėja organų taikinių apsauga. Kandesar­tanas labiau sumažino kardiovaskulinių įvykių ri­ziką nepriklausomai nuo arterinio kraujo spaudimo sumažėjimo (17, 37).

Hipertenzijos gydymas kandesartanu sumažina insulto riziką

Tyrimu SCOPE, kuriame dalyvavo apie 5 tūkst. izoliuota sistoline hipertenzija sergančių 70–89 metų pacientų, buvo tiriamas kandesartano teigiamas po­veikis gydant hipertenziją ir mažinant riziką susirgti insultu (18). Įrodyta, kad kandesartanas vyresniems pacientams, sergantiems izoliuota sistoline hiper­tenzija, statistiškai reikšmingai (42 proc.) sumažina insulto riziką (1 pav.). Kandesartano ir kontrolinėje grupėje, kurioje pacientai buvo gydomi kitų grupių vaistais nuo hipertenzijos, kraujospū­džio kontrolė buvo panaši. Šiuo tyri­mu taip pat nustatyta, kad kandesar­tano grupėje mažesnei daliai pacientų (2,1 proc.) pasireiškė demencija, pa­lyginti su kontroline grupe (2,7 proc.). Deja, skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas.

Tyrimu ACCESS siekta įvertinti kandesartano saugumą gydant insultu persirgusius pacientus (19). Tyrimas nutrauktas anksčiau numatyto termino, tačiau net ir iš dalinių duomenų nusta­tytas statistiškai reikšmingas kandesar­tano pranašumas vertinant mirštamu­mą ir širdies ir kraujagyslių nepalan­kių įvykių dažnį.

Taip pat aprašyta, kad kandesarta­nas vienintelis iš ARB sumažina mi­greninio galvos skausmo dažnį ir yra rekomenduojamas migrenos profilak­tikai (3 lentelė) (20). Atsitiktinės im­ties, perspektyviniu, dvigubai aklu ty­rimu su migrena sergančiais pacientais (20) nustaty­ta, kad gydymas 16 mg kandesartano sumažino gal­vos skausmo ir migrenos dienų skaičių, palyginti su placebu (abiem atvejais skirtumas statistiškai reikš­mingas, p=0,001), taip pat galvos skausmo intensy­vumą ir darbingumo praradimą dėl galvos skausmo.

Kandesartano ir hidrochlorotiazido derinys

Dažniausiai priimtina hipertenzijos gydymo tak­tika yra pradėti nuo monoterapijos, didinti vaisto dozę, o nesant pakankamo efekto – pereiti prie gy­dymo vaistų deriniu. Naujausia siūloma hiperten­zijos gydymo strategija yra iš karto pradėti nuo gy­dymo vaistų deriniu, nes tyrimais HOT ir ALLHAT nustatyta, kad daugumai pacientų galiausiai prirei­kia gydymo daugiau nei vienu vaistu nuo hiperten­zijos (21–23).

ARB ir tiazidinio diuretiko derinio veiksmingumą bei saugumą įrodo LIFE ir SCOPE tyrimų rezultatai (24, 25). Klinikiniais tyrimais įrodytas kandesartano monoterapijos (26–29) ir derinio su hidrochlorotiazi­du HCTZ (30, 31) veiksmingumas gydant hiperten­ziją. Perspektyviniu tyrimu nustatyta, kad kandesar­tano / HCTZ derinio grupėje tikslinį kraujospūdį pa­siekė 74,3 proc. pacientų, o kandesartano monotera­pijos grupėje – 70,2 proc. pacientų (32).

Priklausomai nuo poreikio yra įvairios šio de­rinio dozuotės – iki 32 mg kandesartano ir iki 25 mg HCTZ. Palyginti su monoterapija, kandesarta­no / HCTZ derinys statistiškai reikšmingai labiau sumažina kraujospūdį (33–36).

Kandesartano / HCTZ derinys diabetikams, ku­riems blogai kontroliuojama hipertenzija ir yra mik­roalbuminurija, veiksmingai sumažino kraujospūdį iki tikslinių verčių, taip pat pasižymėjo teigiamu po­veikiu glikemijai ir lipidų metabolizmui (p<0,001) bei 28,8 proc. sumažino mikroalbuminuriją, o vais­to toleravimas buvo puikus (38). Kitu klinikiniu ty­rimu įrodytas derinio veiksmingumas pacientams, sergantiems sunkiai kontroliuojama hipertenzija, ku­riems nustatyta didelė kardiovaskulinė rizika (39). Šio tyrimo rezultatai taip pat įrodė derinio saugumą.

Dažniausiai kandesartano / HCTZ derinys yra gerai toleruojamas, nepageidaujamas poveikis pa­sireiškia retai (1,2 proc.) ir nėra grėsmingas (sun­kių reakcijų dažnis – 0,2 proc.) (39). Nustatyta, kad vaisto vartojimą nutraukia tik apie 3,3 proc. pacientų (40). Naujų derinio nepageidaujamų reakcijų, išsky­rus būdingas abiem vaistams atskirai, nebuvo nusta­tyta. Farmakokinetinių tarpusavio sąveikų nenusta­tyta (41). Dažniausios kandesartano / HCTZ (32/25 mg) sukeltos nepageidaujamos reakcijos buvo galvos skausmas ir padidėjęs dirglumas (35). Diuretikui bū­dinga hipokalemija derinyje su ARB sumažėja (34).

Apibendrinimas

Insultas yra svarbi ir dažna mirštamumo ir nega­lios priežastis. Įdomu tai, kad moterims ši patologija net dažnesnė nei vyrams. Remiantis statistiniais duo­menimis, moterys dažniau nei vyrai serga insultu, jų mirštamumas nuo insulto taip pat yra didesnis. Pa­grindinis modifikuojamasis insulto rizikos veiksnys yra hipertenzija, todėl svarbi yra efektyvi hipertenzi­jos kontrolė. Nustatyta, kad moterims padidėjęs krau­jospūdis net 93 proc. didina insulto riziką, palyginti su normotenzija.

Kandesartanas yra veiksmingas vaistas hiper­tenzijai gydyti – jis efektyviai mažina kraujospūdį ir riziką susirgti insultu. Kandesartano / HCTZ de­rinys mažina kraujospūdį dar veiksmingiau nei mo­noterapija, labai veiksmingas sunkiai kontroliuoja­mos, komplikuotos hipertenzijos atvejais. Tai vie­nintelis ARB, kuris rekomenduojamas ir migrenos profilaktikai. Nustatyta, kad kandesartanas yra tole­ruojamas beveik taip pat gerai kaip ir placebas. Kli­nikiniais tyrimais pagrįstas jo didesnis veiksmingu­mas dėl stipresnio susijungimo su AT1 receptoriais, palyginti su dauguma kitų ARB.

Parengė gyd. Rasa Geigalienė

Šaltinis: "Internistas" Nr.2, 2016m.