Reumatoidinė išeminė širdies liga
Dr. Alma Čypienė
VU MF Širdies ir kraujagyslių ligų klinika, VUL SK Kardiologijos ir angiologijos centras, VMTI Inovatyvios medicinos centras
Reumatoidinis artritas (RA) – tai autoimuninė uždegimo liga, kuria sergant patologinis procesas pirmiausia apima judamąjį aparatą, bet dažnai pažeidžiama ir širdies bei kraujagyslių sistema. RA siejamas su spartesniu aterosklerozės vystymusi, o tai didina sergamumą ir mirštamumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL). Nepriklausomai nuo tradicinių rizikos veiksnių, RA pacientai 2–3 kartus dažniau serga epikardine ar mikrovaskuline išemine širdies liga (IŠL), palyginti su bendrąja populiacija, o mirštamumas nuo ŠKL svyruoja nuo 35 proc. iki 50 proc. [1]. Esant vienodai ligos trukmei, RA pacientų ŠKL rizika yra tokia pati kaip sergančių cukriniu diabetu – abiem atvejais ji 2,5 karto didesnė nei bendrojoje populiacijoje [2]. RA sergantiems pacientams, kaip sergantiems cukriniu diabetu, dažnesnė nebyli išemija, staigi mirtis [3].
Tradicinių ir netradicinių rizikos veiksnių reikšmė sergant RA
Manoma, jog prie aterosklerozės progresavimo sergant RA prisideda tiek tradiciniai, tiek netradiciniai ŠKL rizikos veiksniai. Pats RA yra svarbus ankstyvos aterosklerozės ir ŠKL rizikos veiksnys. RA būdingi lėtinis uždegimas ir sutrikęs imuninis atsakas turi lemiamos įtakos spartesniam aterosklerozės progresavimui. Reumatoidinė IŠL išsivysto dėl nespecifinių imuninių kompleksų sukelto uždegimo, vaskulito ar vainikinėse širdies arterijose susidariusių granuliomų. 2011 m. Europos lyga prieš reumatą (angl. European League Against Rheumatism, EULAR) RA pripažino nepriklausomu ŠKL rizikos veiksniu. Manoma, kad lėtinis uždegimas neabejotinai prisideda prie ŠKL progresavimo, nors šio proceso mechanizmas nėra aiškus. Įrodyta, jog dažniau nuo ŠKL miršta tie pacientai, kuriems RA progresuoja sparčiau, yra labiau išplitusi (pažeisti plaučiai, reumatoidinis vaskulitas) bei padidėję sisteminio uždegimo rodikliai [4]. Aterosklerozės raidos mechanizmas priklauso nuo daugelio tradicinių, netradicinių, genetinių veiksnių, uždegimo mediatorių (1 pav.) [5]. Papildomi ŠKL rizikos veiksniai sergant RA:
. Vyriškoji lytis.
. Vyresnis amžius ligos pradžioje.
. Arterinė hipertenzija.
. Gydymas gliukokortikoidais.
. Ilgesnė ligos trukmė.
. Aktyvi ekstraartikulinė liga, erozinis poliartritas, reumatoidiniai mazgeliai.
. Sisteminis vaskulitas.
. Aukštas reumatoidinio faktoriaus (RF) titras, padidėję eritrocitų nusėdimo greitis, haptoglobino, von Willebrand faktoriaus, plazminogeno aktyvintojo inhibitoriaus kiekiai.
. Dislipidemija (#MTL-Ch, #Tg, $DTL).
Išeminės širdies ligos klinika
Daugumai RA sergančių pacientų IŠL eiga būna besimptomė. Liga gali pasireikšti stabilia ar nestabilia krūtinės angina, ūminiu miokardo infarktu. Diagnozuoti IŠL gali būti labai sunku, kai RA pasireiškia ne tik sąnarių pažeidimais ir paciento nusiskundimai būna labai įvairūs. Tokiais atvejais reikėtų atkreipti dėmesį į šiuos simptomus: tachikardiją, girdimą III ar IV toną, širdies nepakankamumo požymius. Vainikinių arterijų arteritas būna retai: kai sergama greitai progresuojančiu, ekstraartikuliniu RA, susiformavus
poodiniams mazgeliams, esant aukštiems RF titrams ar vystantis vaskulitui.
Išeminės širdies ligos raiškos savitumas sergant RA:
. Daugeliu atvejų liga būna besimptomės eigos.
. Galima subendokardinių arterijų ir mikrovaskulinė liga.
. Vainikinių arterijų arteritas pasitaiko retai (ektsraartikulinė, sunki ligos eiga).
. Vyresni nei 50 m. ligoniai labiau linkę sirgti epikardinių arterijų liga.
. Apie 66 proc. RA sergančių asmenų, kuriems IŠL kliniškai nepasireiškia, kompiuterine tomografija nustatoma vainikinių arterijų kalcifikacija.
. Sunkesnė IŠL diagnostika esant ekstraartikuliniam RA (tachikardija, atsiradęs III ar IV tonas, širdies nepakankamumo požymiai).
Išeminės širdies ligos diagnostika sergant RA
Nėra jokių specifinių IŠL požymių ar diagnostikos metodų. Koronarografija tebėra pats jautriausias ir specifiškiausias tyrimo metodas IŠL diagnozuoti. Jei koronarografijos metu epikardinėse arterijose randama daug stenozių ar aneurizmų, reikėtų įtarti vainikinių arterijų arteritą. Mikrovaskulinei IŠL diagnozuoti taikoma vieno fotono emisijos kompiuterinė tomografija (angl. Single Photon Emission Computed Tomography, SPECT).
Išeminės širdies ligos gydymas sergant RA
Nustačius kliniškai pasireiškiančią IŠL, taikomas įprastinis medikamentinis gydymas, atliekamos reikiamos kateterinės intervencinės procedūros ar vainikinių arterijų revaskuliarizacija. Uždegimo slopinimas mažomis gliukokortikoidų dozėmis, tumoro nekrozės faktoriaus blokatoriais ar statinais gali sumažinti vainikinių arterijų uždegimą bei disfunkciją ir užkirsti kelią tolesnėms ŠKL komplikacijoms [6]. Tumoro nekrozės faktorius alfa (TNF-α) yra svarbus sisteminio ir kraujagyslės sienelės uždegimo mediatorius tiek sergant RA, tiek formuojantis ateroskleroziniams po- kyčiams kraujagyslės sienelėje. Statinai gali turėti kliniškai reikšmingą uždegimą slopinantį, imunomoduliacinį poveikį.
ŠKL profilaktika sergant RA
Kadangi ŠKL išsivystymo mechanizmas sergant RA iki šiol nevisiškai aiškus, tokia pati ŠKL profilaktika kaip cukrinio diabeto atvejais nebūtinai bus efektyvi. Pagal 2010 m. EULA R rekomendacijas ŠKL rizika sergant RA turėtų būti įvertinama kasmet pagal specialias skaičiuokles (2 pav.). Pakeitus antireumatinį gydymą, ŠKL riziką reikėtų įvertinti pakartotinai. ŠKL rizikos laipsnis (SCORE) turi būti nustatomas visiems sergantiems RA. Tais atvejais, kai RA sergančiam pacientui nustatomi du iš trijų toliau išvardytų kriterijų, turėtų būti įvedamas koeficientas 1,5 [7]:
. ligos trukmė ilgesnė nei 10 m.;
. teigiamas RF ar anticitrulininiai antikūnai (antiCC P);
. ekstraartikulinė ligos raiška.
Statinai, AKF inhibitoriai ir (ar) ARB dėl jų potencialaus uždegimą slopinančio poveikio yra pageidaujami parenkant reumatoidinės IŠL gydymą. Pagal EULAR rekomendacijas būtina šalinti tradicinius rizikos veiksnius: rūkymą, hipodinamiją, geriamųjų kontraceptikų vartojimą, hormonų terapiją, arterinę hipertenziją, dislipidemiją, atsparumą insulinui [7, 8].
Tradicinių rizikos veiksnių valdymas sergant RA
Statinai gydant dislipidemiją ir mažinant RA pacientų bendrąjį mirtingumą ir mirštamumą nuo ŠKL gali būti efektyvūs tik tuo atveju, jei jų skiriama pirminei, o ne antrinei ŠKL profilaktikai [9]. Be to, nutraukus gydymą statinais po patirtos ŠKL komplikacijos, ženkliai padidėja pacientų RA pacientų mirštamumas [9]. Gydymas statinais dėl jų cholesterolį mažinančio, imunomoduliacinio ir uždegimą slopinančio poveikio gali pagerinti RA sergančių ligonių išgyvenamumą [10].
Apibendrinimas
Išeminė širdies liga turi būti įtariama visiems RA sergantiems pacientams net ir nesant būdingos klinikos. Slopinant ligos aktyvumą, mažės ir ŠKL rizika. Kiekvienam RA sergančiam pacientui rekomenduojama kasmet įvertinti ŠKL rizikos laipsnį skaičiuoklėmis (įvedant koeficientą 1,5). Nustačius didelę ir labai didelę riziką sergantiems RA (kaip ir cukriniu diabetu!), spręsti dėl statinų skyrimo, nes statinų nauda yra įrodyta gydant sunkią dislipidemiją.
Šaltinis: "Lietuvos gydytojo žurnalas"
