Automatinis šlapimo analizatorius

Sinonimai: atrankinis šlapimo tyrimas, bendras šlapimo tyrimas.
Šlapimo indas

Šiuolaikiniai šlapimo analizatoriai naudojami greitai nustatyti pagrindinius 10–11 šlapimo rodiklius. Šlapimo analizatoriumi nustatoma rodiklių norma yra sąlyginė. Pavyzdžiui, proteinurija 0,3g/l gali būti nereikšminga (pvz., makšties išskyrų patekimas į šlapimą) arba atvirkščiai, labai svarbi (pvz., mikroalbuminurija, α₁-mikroglobulinurija) inkstų patologijai. Kartais UBG 18µmol gali būti patologijos požymis (hemolizė), o, tarkim, LEU 500µl – norma (nėštumas). Esant tam tikroms sąlygoms, papildomai reikia mikroskopuoti šlapimo nuosėdas. Šlapimo analizatoriai skirstomi į dvi klases: 1) nejautrūs vitaminui C ir 2) jautrūs vitaminui C (rodantys vitamino C koncentraciją). Nejautrių vitaminui C prietaisų tikslumas didesnis, nes jie nereaguoja į nepageidaujamą vitamino C poveikį. Prietaisai, rodantys askorbo rūgštį, tai daro dėl to, kad gydytojas būtų įspėtas, jog dalis parametrų gali būti netikslūs.

Automatinio šlapimo tyrimo ypatumai:

Automatinis analizatorius ir mikroskopija negali vienas kito visiškai pakeisti. Kaip mikroskopuojant rasti hemoglobiną arba įtarti, kad yra urobilinogeno ir t.t.? Forminių elementų (eritrocitų, leukocitų) radimas automatu yra tikslesnis, negu mikroskopuojant. Jeigu šlapimo analizė automatu neparodo kokios nors patologijos, tolesnis tyrimas negali suteikti jokios papildomos informacijos. Išimtį sudaro situacijos, kai reikia surasti specifinius pokyčius – mikroalbuminuriją, porfirinus ir t.t.

Mikroskopinio ir automatinio tyrimo lyginamoji charakteristika

Laboratorijos gydytojas apie 40% šlapimo pavyzdžių nemato kraujo. Taip yra dėl to, kad šlapimo osmosinis slėgis dažnai skiriasi nuo plazmos ir fiziologinio tirpalo osmosinio slėgio. Palyginimui galima įsivaizduoti, kas atsitiks įpylus kraujo į distiliuotą vandenį – eritrocitai suirs per keletą minučių. Tuo tarpu fiziologiniame skystyje jie ilgai – savaites gali būti matomi. Šlapi-mas gali būti artimas fiziologiniam tirpalui, jeigu jo pH = 7,2 (tai būna retai), o santykinis svoris – 1,018–1,020g/cm³ (tai irgi ne visada pasitaiko). Automatai atpažįsta ištirpusį hemoglobiną ir perskaičiuoja jo reikšmę į tai, kiek šlapime galėjo būti kraujo (eritrocitų). Todėl situacija, kai laboratorijos gydytojas neranda eritrocitų (jų nėra regėjimo lauke), o prietaisas juos parodo – gana dažna. Hematurijos nustatymas gali būti patvirtinamas tik pasitikint prietaiso parodymais, o ne mikroskopija. Jeigu prietaisas rodo ERY 250/µl, o mikroskopuojant eritrocitų yra 0–1–0, tai akivaizdu, kad jie suiro. Neretai šlapimo pavyzdys būna kraujo spalvos, o mikroskopu nerandama nei vieno eritrocito. Ypač tai aktualu siekiant anksti diagnozuoti navikus (šlapimkanalio, inkstų, šlapimo pūslės), cistą. Kitaip tariant, prietaisas mato net ir tuos eritrocitus, kurie yra visiškai ar iš dalies suirę. Išimtį sudaro senesnės kartos šlapimo analizatoriai, rodantys vitaminą C (askorbo rūgštį). Vitamino C radimas šiais analizatoriais rodo, kad kraujo forminių elementų ir gliukozės tyrimai netikslūs.

Hemoglobinurija po fizinio krūvio arba paroksizminė naktinė hemoglobinurija neduoda ryškių mikroskopijos pokyčių. Skirtingai nei laboratorijos gydytojas, prietaisas registruoja ir hemoglobiną (ne tik eritrocitus). Esant padidėjusiam eritrocitų trapumui, šlapime atsiranda ne eritrocitų, bet hemoglobino. Laboratorijos gydytojas gali nematyti padidėjusio eritrocitų skaičiaus, bet prietaisas parodys didesnį ERY skaičių, nes jis jautriai reaguos į hemoglobino atsiradimą šlapime. Dar didesni mikroskopijos ir automatinio tyrimo skirtumai išryškėja po fizinio krūvio mėginio. Tokiais atvejais papildomi kraujo tyrimai – osmosinis eritrocitų rezistentiškumas, bilirubinas, haptoglobinas, leidžia spręsti apie patologiją.

Tyrimo stabilumas ir kartotinumas.Automato rezultatui įtakos turi nedaug išorinių veiksnių – pavyzdys fotometruojamas iš karto įmerkus juostelę. Nereikia jokio specialaus šlapimo apdorojimo (kuris visada duoda rezultato paklaidas). Mikroskopiniam tyrimui įtakos gali turėti mikroskopo didinimas, nevienodas atskiruose laukuose esančių ląstelių pasiskirstymas, centrifuguojant suyrantys elementai. Tiriant mikroskopu daug įtakos gali daryti tai, kad eritrocitai uždengia kitus šlapimo nuosėdų elementus. Šlapimo temperatūra, klampumas, centrifuginio mėgintuvėlio ypatumai, centrifugos sukimosi greitis, dengiamojo stikliuko prispaudimas ir kt. gali turėti įtakos mikroskopinio tyrimo rezultatui. Skirtingai nuo visų šių veiksnių, prietaisas šlapimo pavyzdžius tiria vienodai. Pusiau kiekybinis rezultatų pateikimas analizatoriuje (neg, 10, 25, 100, 250 ery/µ1), skirtingai nei mikroskopinis „kiekybinis“ (kuris dar turi ir 40% paklaidą), yra pranašumas, o ne trūkumas. Laboratorijos gydytojas, tirdamas pavyzdį mikroskopu, gali rasti vienodai (!) – 10 leukocitų regėjimo lauke ir tuose pavyzdžiuose, kuriuose leukocitų pagal analizatorių buvo 10/µl, ir tuose, kuriuose jų buvo 500/µl.

Leukocitai suyra dar dažniau negu eritrocitai. Tai gali įvertinti tik automatas. Leukocitaiyra trapi (priklausanti nuo pH ir osmozės) ląstelė. Be to, leukocitai periferiniame kraujyje gyvena tik 2–7 val., po to suyra. Šlapime (ypač rytiniame) laboratorijos gydytojas jų dažnai neranda vien dėl to, kad jie suyra dar šlapimo pūslėje. Automatas neskaičiuoja leukocitų. Automatas įvertina leukocitinės esterazės koncentraciją, todėl gali identifi kuoti ir suirusius leukocitus. Tai ypač svarbu esant lėtiniam pielonefritui, kai mažas santykinis svoris beveik vienareikšmiškai rodo, kad bent dalis leukocitų bus suirę. Šie suirę leukocitai ir bus mikroskopu nematomi forminiai elementai, kurių buvimą rodys prietaisas. Prietaisas juos suras pagal jų sudėtines chemines medžiagas – leukocitinę esterazę. Leukocitams irstant, leukocitinė esterazė atpalaiduojama į šlapimą. Kuo daugiau leukocitinės esterazės, tuo daugiau šlapime buvo (arba yra) leukocitų.

Sergant pielonefritu, bakterijos (NIT rodiklis) ir leukocitai nebūtinai pakinta kartu. Taipgali būti, kai ligonis vartoja antibiotikus ar kitus antibakterinius ar priešuždegiminius preparatus. Tai tipiški „nebylūs“, „nebakteriniai“ pielonefritai. Jeigu bakterijos buvo rastos mikroskopuojant, o automatas NIT nerodo, – tai akivaizdu, kad jos pateko ant surinkimo indo sienelių arba ruošiant pavyzdį. Neigiamas NIT gali rodyti, kad žmogaus organizme neprisidaugino daug bakterijų. Šlapimo pasėlis leidžia galutinai patvirtinti arba atmesti diagnozę. Nebakterinė leukociturija gana svarbus fenomenas. Ji gali atsirasti dėl analgetikų sukeltos nefropatijos, glomerulopatijos ir intoksikacijos. Jos priežastimi gali būti tokios sisteminės infekcijos, kai atliekant mikrobiologinį tyrimą sunku išauginti sukėlėją: trichomonas, gonokokus, mikoplazmas, virusus, grybelius. Nebakterinės leukociturijos radimas kartais būna vienintelis šlapimo takų tuberkuliozės požymis. Urogenitalinės sistemos onkologinės ligos taip pat gali būti nebakterinės leukociturijos priežastis. Mikroskopija gali neaptikti leukocitų, nes jie paprasčiausiai šlapime bus suirę.

Tiriant analizatoriumi nėra kristalų ir cilindrų. Šis teiginys teisingas. Tačiau reikia turėtiomenyje tokius faktus: a) dažniausiai pasitaikantys kristalai yra normalaus šlapimo sudėtinė dalis – uratai, oksalatai, fosfatai, tripelfosfatai; b) patologinių kristalų radimas (leucino, cisteino, cholesterolio, homocisteino ir t.t.) turi būti verifi kuojamas poliarizaciniu mikroskopu ar chemiškai; c) daugelį patologinių kristalų imituoja medikamentai, ypač antibiotikai, rentgenokontrastinės priemonės, antihipertenziniai vaistai; d) hialininių ir kitų cilindrų radimas turi mažesnę diagnostinę vertę, negu ekvivalentiško parametro – albuminų (PRO) radimas automatu; e) šiuolaikinėse laboratorijose įdiegtas vadinamasis „test strip sieve“ arba Kuterio principas – juo galima atrinkti pavyzdžius, būtinus tolesniam mikroskopiniam tyrimui ieškant kristalų; f) retai pasitaikančius kristalus (pvz., cholesterolio, hematoidino) retas laboratorijos gydytojas atpažįsta ir dažniausiai vengia įrašyti į blanką.

Analizatorius kristalus priskaičiuoja prie eritrocitų ar leukocitų. Šis teiginys klaidingas. Jeigu laboratorijos gydytojas randa uratų, o prietaisas parodo eritrocitus, – tai tokia prielaida (kad uratus palaikė eritrocitais) atrodytų teisinga. Klaida čia yra ta, kad: a) laboratorijos gydytojas negali matyti suirusių eritrocitų; b) kristalai ten atsiranda atsitiktinai, nes jie ir taip pasitaiko viename iš dviejų šlapimų. Rezultatas – padaroma klaidinga išvada, kad mikroskopu rasti kristalai, o aparatas parodė eritrocitus. Klinikiniu požiūriu ERY radimas automatu nepalyginamai svarbesnis faktorius negu mikroskopinis kristalų radimas. Būtina atsižvelgti būtent į jį.

BIL ir UBG atspindi skirtingus patologinius procesus. Mechaninės geltos metu UBG būnanepakitęs, o BIL labai išauga. Hemolizinės geltos metu, atvirkščiai, – ryškiau padidėja UBG. Sergant parenchimine gelta, didėja abu parametrai. Mažiausios UBG reikšmės – 17 ar 18µmol/l (arba +1), dar nebūtinai reiškia patologiją; jos gali atsirasti ir po didesnio fizinio krūvio. Progresuojanti cirozė sąlygoja laipsnišką parametrų mažėjimą.

„Test strip sieve“ principas. Kada vis dėlto reikia tirti šlapimą toliau? Tik radus didesnį vienoiš keturių parametrų: leukocitų, eritrocitų, baltymų, bakteriurijos (NIT), pakitimą rekomenduojama mikroskopuoti šlapimą. Papildomas šlapimo ištyrimas, neradus šių rodiklių pokyčio, yra bevertis. Net ir radus forminių elementų, reikia atkreipti dėmesį į ligonio amžių ir lytį (forminiai elementai nepalyginamai dažniau randami moterims, pagyvenusiems žmonėms, diabetikams dėl fiziologinių faktorių). Taip pat rekomenduojama atsižvelgti į pH. Jeigu pH yra daugiau nei 7, tai gali būti vienintelė priežastis toliau tirti šlapimą mikrobiologiškai.

Vitamino C (ASC, Ascorbic acid) koncentracija. Jeigu parodoma, kad šlapime yra vitamino C,keletas šlapimo rodiklių gali būti nepatikimi. Visada prieš tiriant šlapimą rekomenduojama vengtivartoti vitaminą C bent 10 val. iki pavyzdžio surinkimo momento.

Kaip nustatyti Addis-Kakovskij, Nečiporenko ir kitus kiekybinius tyrimus? Automatas duoda tik rezultatų intervalus (pvz., ERY 10, 25, 50, 150, 250/µl). Formaliai prietaisu tokio tyrimo atlikti negalima. Tačiau keliant tuos pačius reikalavimus jo negalima atlikti ir mikroskopu.

Reikia turėti omenyje tokius faktus: a) mikroskopinio skaičiavimo ir automato tikslumas sulyginamas, jeigu forminiai elementai nesuirę; b) jeigu eritrocitų pradeda irti (o tai nėra retas reiškinys), ir ypač – jeigu hemolizės laipsnis vieno ir kito tyrimo metu skiriasi (pvz., dėl nevienodų SG parodymų), – mikroskopinės analizės tikslumas labai abejotinas. Vien tik skaičiuojant forminius elementus (toje pačioje šlapimo porcijoje, toje pačioje skaičiavimo kameroje, to paties laboratorijos gydytojo) daroma 20% paklaida.

Šlapimo centrifugavimo įtaka mikroskopiniam tyrimui yra nepaprastai didelė. Tiriant automatu centrifuguoti nereikia. Ši aplinkybė labai svarbi įvertinant rankinio-mikroskopiniotyrimo tikslumą. Centrifugavimas iš šlapimo porcijos atliekant kiekvieną tyrimą „atima“ labai nevienodą ląstelių skaičių. Vieną kartą atimtų ląstelių skaičius yra didesnis, kitą kartą mažesnis. Paklaida – ±40%!, vidutinis ląstelių netekimas – 48%.

Analizatoriai negali ištirti kurio nors pavienio rodiklio. Automatas vis tiek tiria visus 10– 11parametrų. Toks tyrimas kartais leidžia rasti patologiją, kurios nesitikima.

Ar galima nustatyti, kas randama: kraujas, mioglobinas ar hemoglobinas? Ne. Galima tiknustatyti, suiro eritrocitai ar ne. Tai gali atlikti laboratorijos gydytojas, nurodydamas, ar ERY plotelio nusidažymas yra taškuotas (eritrocitai bus matomi ir mikroskopu), ar difuzinis (tada šlapime būna tik hemoglobino, atpalaiduoto iš suirusių eritrocitų). Jeigu šlapime randamas difuzinis nusidažymas, tokiu atveju mikroskopu eritrocitų nerandama arba randama daug mažiau, negu turėtų būti pagal prietaiso parodymus. Pagal analizatoriaus tyrimo rezultatą mioglobino atskirti nuo hemoglobino neįmanoma. Tačiau kai kuriais atvejais radus mioglobiną galima geriau paaiškinti esamą klinikinį vaizdą. Kartais svarbią diagnostinę reikšmę turi hemoglobinurija (hemolizė), kurios mikroskopu rasti neįmanoma.

Juostele galima naudotis ir be prietaiso. Gydytojui gali būti patogu naudotis šlapimo juostelėmis prie ligonio lovos. Atliekant tyrimą be prietaiso (tik su šlapimo juostelėmis), būtina turėti omenyje tokias aplinkybes: 1) juostelę į šlapimą galima tik merkti, negalima šlapimo užpilti ant juostelės; 2) šlapimas negali būti šiltas.

Kiek laiko gali stovėti šlapimas iki ištyrimo? Geriausiai neviršyti 2 val. Tai ypač svarbu, jeigu vėliau dar norima ir mikroskopuoti. Daugelis komponentų (ne tik forminiai elementai) gana greitai suyra šlapimo terpėje. Mikroorganizmai (atsiradę ir nuo indelio paviršiaus!) gali daugintis. „Test strip sieve“ Kuterio principas padeda pagreitinti pavyzdžių atrinkimą tolesniam tyrimui.

Gliukozė šlapime gali būti randama ir tada, kai kraujyje randama normali gliukozės koncentracija. Kokiu nors momentu tiriant kraują gali būti randama normali gliukozės koncentracija.Tai dar nereiškia, kad prieš valandą ji negalėjo būti padidėjusi. Jeigu jos kiekis iš tikrųjų anksčiau kurį laiką buvo padidėjęs, tada ji ir pateko į šlapimą. Norint nustatyti didesnį šlapimo gliukozės kiekį, negu rodo analizatorius, galima naudotis specialiomis dvispalvėmis gliukozės juostelėmis. Jomis nustatoma koncentracija siekia 280mmol/l (5%).

Šaltinis | Pagrindinių laboratorinių tyrimų žinynas | Medicinos mokslų daktaras Gintaras Zaleskis