Alkoholio sukeltų kepenų ligų diagnostikos ir gydymo aktualijos

Įvadas

 

Alkoholio vartojimas ir priklausomybė nuo alkoholio Lietuvoje ir pasaulyje yra didelė sveikatos ir socialinė problema. Pagal daromą žalą sveikatai alkoholis Europos Sąjungoje (ES) užima 3 vietą po tabako ir padidėjusio kraujospūdžio (1). Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, piktnaudžiavimas alkoholiu kasmet sukelia apie 3,3 mln. mirčių, tai sudaro beveik 6 proc. visų mirties priežasčių (2). ES šalyse 41 proc. mirties atvejų dėl kepenų ligų yra susijęs su alkoholio vartojimu, 46 proc. yra nežinomos etiologijos (3). Ypač sparčiai didėja jaunų ir vidutinio amžiaus asmenų sergamumas kepenų ciroze (KC). Dėl šios ligos pasaulyje per metus miršta 1,03 mln. (4), o Europoje – 170 tūkst. sergančiųjų (5). Mirtingumas dėl lėtinių kepenų ligų (LKL) Lietuvoje 2012 metais siekė 25,79 atvejus iš 100 tūkst. gyventojų (6). Efektyvus alkoholio vartojimo sutrikimų (AVS) atpažinimas bei alkoholio sukeltų kepenų ligų (ASKL) gydymas yra svarbi visuomenės sveikatos problema, todėl Europos kepenų ligų asociacija (angl. European Association for the Study of the Liver – EASL) parengė naujas ASKL valdymo ir gydymo gaires (7).

 

Terminologija

 

Naujausiose EASL gairėse terminas alkoholinis pripažintas stigmatizuojančiu, todėl jo siūloma atsisakyti. Taigi keičiasi su alkoholio vartojimu susijusių ligų terminologija (1 lentelė). Alkoholinio hepatito terminas liko nepakeistas, nes yra plačiai vartojamas ir standartizuotas (7).

 

1 lentelė. Su alkoholio vartojimu susijusių kepenų ligų terminologija (7)

Ankstesnis terminas	Dabartinis terminas
Alkoholinis	Alkoholio vartojimo sutrikimas (AVS)
Alkoholinė kepenų liga	Alkoholio sukelta kepenų liga (ASKL)
Alkoholinė cirozė	Cirozė dėl alkoholio sukeltos kepenų ligos (ASKL cirozė)
Alkoholinis steatohepatitas	Steatohepatitas dėl ASKL
Alkoholinė fibrozė	Fibrozė dėl ASKL
Alkoholinis hepatitas	Alkoholinis hepatitas (AH)

 

Alkoholio vartojimo rizikos lygiai

 

Alkoholio vartojimo rizikos lygis – tai per tam tikrą laiką suvartojamo alkoholio kiekis arba vartojimo būdas, pagal kurį nustatoma, ar asmens alkoholio vartojimo įpročiai kelia grėsmę sveikatai bei jo paties ir jį supančių žmonių saugumui (8). Bendro susitarimo dėl alkoholio vartojimo rizikos laipsnių klasifikacijos nėra, mokslinėje literatūroje vartojamos įvairios sąvokos. PSO išskiria 4 alkoholio vartojimo rizikos lygius – mažai rizikingą, rizikingą, žalingą ir priklausomybę nuo alkoholio (2 lentelė) (8, 9).

Vartojamo alkoholio kiekiui nustatyti vartojama standartinio alkoholio vieneto (SAV) sąvoka. SAV reikšmės pagal absoliutaus alkoholio kiekį įvairiose šalyse skiriasi, pavyzdžiui, Anglijoje – 8 g, Jungtinėse Amerikos Valstijose – 14 g, Japonijoje – 19,75 g. Lietuvoje SAV reikšmė atitinka PSO apibrėžimą, pagal kurį 1 SAV yra 10 g absoliučiojo alkoholio (etanolio) (8, 9).

 

2 lentelė. Alkoholio vartojimo rizikos laipsnio nustatymo kriterijai (8)

Mažai rizikingas (angl. low risk)
VYRAI	Ne daugiau kaip 16,8 SAV per savaitę. Rekomenduojama bent 2 dienas per savaitę visai nevartoti alkoholio. AUDIT*
MOTERYS	Ne daugiau kaip 11 SAV per savaitę. Rekomenduojama bent 2 dienas per savaitę visai nevartoti alkoholio. AUDIT
Rizikingas (angl. hazardous, at risk, risky)**
VYRAI	Vidutiniškai iki 40 SAV per savaitę arba vieno epizodo metu 5 SAV ir daugiau. AUDIT 8–15 balų
MOTERYS	Vidutiniškai iki 27 SAV per savaitę arba vieno epizodo metu 4 SAV ir daugiau. AUDIT 8–15 balų
Žalingas (angl. harmful drinking)
VYRAI	Daugiau nei 40 SAV per savaitę. AUDIT 16–19 balų; patiria fizinę, psichinę arba socialinę žalą
MOTERYS	Daugiau nei 27 SAV per savaitę. AUDIT 16–19 balų; patiria žalą
Priklausomybė
VYRAI	Tai grupė fiziologinių, elgsenos ir pažintinių simptomų, kurie rodo sutrikusį asmens gebėjimą kontroliuoti alkoholio vartojimą nepaisant žalingų tokio elgesio pasekmių; AUDIT ≥20 balų
MOTERYS

SAV – standartinis alkoholio vienetas.

*AUDIT – sutrikimų, atsiradusių dėl alkoholio vartojimo, nustatymo testas.

**Rizikingo alkoholio vartojimo kategorijai priskiriamas epizodinis intensyvus alkoholio vartojimas (angl. binge drinking) arba alkoholio vartojimas dideliais kiekiais (angl. heavy drinking) (>60 g grynojo alkoholio), kai tikslingai suvartojamas didesnis alkoholio kiekis per trumpą laiką, per kurį alkoholio koncentracija kraujyje pasiekia 0,8 g/l. Įprastai tokia koncentracija kraujyje pasiekiama per 2 val., kai moterys suvartoja 4 SAV, o vyrai – 5 SAV (7, 8).

 

Alkoholio vartojimo sutrikimai

 

AVS – tai kliniškai reikšmingus sutrikimus sukeliantis alkoholio vartojimas, nustatomas pagal DSM-V kriterijus (3 lentelė). Visiška abstinencija yra svarbiausias AVS ir ASKL gydymo metodas, kuris pagerina ligos išeitis bet kurioje ASKL fazėje. Alkoholio vartojimo nutraukimo sindromo (AVNS) gydymui turi būti skiriami benzodiazepinai (BZD) Jie yra efektyvūs tiek nutraukimo simptomų, tiek traukulių ir delyro išsivystymo rizikai mažinti (10). Ilgo veikimo BZD (diazepamas) geriau apsaugo nuo traukulių ir delyro, tačiau trumpo ir vidutinės trukmės veikimo BZD (lorazepamas) yra saugesni vyresnio amžiaus pacientams bei esant kepenų funkcijos sutrikimams (11).

AVS gydymui patvirtinti vaistai yra disulfiramas, naltreksonas, akamprostatas (esant abstinencijai) ir nalmefenas (gydant sunkų alkoholio vartojimą), tačiau nė vienas jų nėra tirtas pacientams, sergantiems KC dėl ASKL, todėl šių vaistų skyrimas esant kepenų veiklos sutrikimams nėra rekomenduojamas (7). Daug žadantys rezultatai gydant AVS gauti skiriant topiramatą ir baklofeną (13). Yra duomenų, kad baklofenas didina abstinencijos dažnį ir apsaugo nuo alkoholio vartojimo atkryčio, be to, tai vienintelis AVS gydymui skirtas vaistas, kuris buvo tirtas su pažengusia kepenų liga sergančiais pacientais (14). Taigi medikamentinis AVS gydymas įmanomas, tačiau negali pakeisti nefarmakologinių priklausomybės gydymo metodų. Todėl pacientams, sergantiems ASKL, rekomenduojama naudoti trumpos intervencijos metodus pirminėje sveikatos priežiūros grandyje. Trumpoji intervencija (minimali arba ankstyva intervencija) – tai struktūruota apklausa, skirta alkoholio vartojimo įpročiams nustatyti, lydima trumpo paciento pokalbio su specialistu apie galimybę keisti rizikingą elgseną (8). Šios intervencijos efektyvumas pagrįstas moksliniais tyrimais (15, 16).

Gyd. Sandra Strainienė

Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Hepatologijos ir gastroenterologijos centras

Tęsinys leidinije "Internistas" Nr.1, 2019m.