9-ojo Pasaulio insulto kongreso naujienos

2014 metais spalio 25 dieną Stambule ekspertai iš viso pasaulio rinkosi į 5 dienas trukusį 9-ąjį Pasaulio insulto kongresą. Jame pristatyta daugybė pribloškian­čių naujienų ir naujausia informacija iš visų su insultu susijusių sričių. Pateiksime keletą svarbių temų, kurio­mis diskutuota kongrese.

Insulto vaizdiniai tyrimai

Kompiuterinė tomografija (KT) išlieka pagrindiniu insulto diagnostikos įrankiu. Daugelis institucijų su in­sultu susijusiems sprendimams priimti kaip pagrindi­nį įrankį naudoja plačiai validizuotą ASPECTS skalę. Naudojantis pažangiomis technologijomis, tokiomis kaip KT su perfuzijos režimu (KTP), KT angiografija (KTA), magnetinio rezonanso tomografija (MRT) ar skaitmenine subtrakcine angiografija, galima nustatyti pacientų pogrupius, kuriems naudingas specifinis gy­dymas. Tai priemonės, įgalinančios diagnozuoti insultą, nustatyti šerdį, penumbrą ir užsikimšusią kraujagyslę per mažiau nei 5 min. Vis dėlto išlieka daug klausimų: kurį KTP protokolą naudoti? Kokias slenkstines vertes pasirinkti? Kai kurie protokolai, pavyzdžiui, 4D KTA ar multifazinė KTA su dinaminiu vaizdu, gali padėti ge­riau įvertinti kolateralinės kraujotakos būklę. Kita ver­tus, keletas centrų naudoja MRT kaip pirmo pasirinki­mo vaizdinės diagnostikos tyrimą insultui diagnozuoti, kadangi jis pasižymi geresniu išeminio audinio, mikro­kraujavimo, penumbros ir kraujagyslių identifikavimu.

Insultas pasaulyje

Pastaraisiais dešimtmečiais insulto atvejų padau­gėjo, o mirtingumas daugelyje šalių sumažėjo. Kas­met pasaulyje nustatoma 17 mln. naujų insulto atve­jų. Pasaulio sveikatos organizacija iškėlė tikslą iki 2025 metų 25 proc. sumažinti insulto dažnį, kovo­jant su didžiausiais insulto rizikos veiksniais, tokiais kaip rūkymas, nutukimas ir hipertenzija.

Insulto centrai

Įrodyta, kad insulto centrų įkūrimas daro di­džiausią poveikį mažinant mirtingumą ir negalią

patyrus insultą. Poveikis nepriklauso nuo naudoja­mos diagnostinės technologijos. Geri rezultatai yra susiję su sėkmingu skirtingų specialistų, dirbančių su insultą patyrusiais pacientais (slaugytojų, neuro­logų, fizioterapeutų, ergoterapeutų, logopedų ir kitų specialybių gydytojų), bendradarbiavimu. Speciali­zuotų insulto centrų steigimas gerokai pagerino pa­cientų išgyvenamumą ir gyvenimo kokybę.

Trombolizė

Rekombinantinis audinių plazminogeno akty­vatorius (rTPA) išlieka svarbiausiu arterijų rekana­lizaciją sukeliančiu gydymu. Jo nauda plačiai įro­dyta daugeliui pacientų, kai gydymas taikomas per 4,5 val. (ypač per mažiau nei 3 val.) nuo simptomų pradžios. Nepaisant to, kad rTPA arterinę rekanali­zaciją sukelia vos 10–30 proc. atvejų, galutinė įtaka išeitims vis dėlto yra didelė. Intraveninė trombolizė veiksmingiausia esant trombui vidurinės smegenų arterijos (VSA) M1 segmente ar distaliau ir mažiau veiksminga prie bendrosios miego arterijos (BMA) ar BMA kartu su VSA okliuzijos. Dabartinėje prak­tikoje bet kuriam insultą patyrusiam pacientui, ne­turinčiam kontraindikacijų, per 4,5 val. taikoma in­traveninė trombolizė rTPA. Kitos terapijos gali būti taikomos kaip papildomos.

Trombektomija

Po naujausių endovaskulinės mechaninės trom­bektomijos klinikinių tyrimų, tokių kaip IMS-3 ar Synthesis, buvo stebimas nusivylimas intervenci­ne neuroradiologija. Dėl kritikos taikytiems proto­kolams rezultatų įtaka klinikinei praktikai nebuvo didelė. IMS-3 vėlyvoji ir pogrupių analizė parodė, kad didelio laipsnio insultams (NIHSS >25 balai) in­traarterinė trombektomija buvo naudinga, palyginti su grupe, kuriai taikytas gydymas vien intravenine trombolize rTPA. Visuose didžiuosiuose centruose endovaskulinė terapija yra plačiai taikoma arteri­jų rekanalizacijai ir yra integruota į kasdienio dar­bo algoritmus. Nauji klinikiniai tyrimai, kuriuose naudodami naujos kartos stentų traukikliai, kol kas  žada optimistinius rezultatus. Tuo tarpu konferen­cijoje ovacijomis sutikti preliminarūs olandų atsi­tiktinės imties MR CLEAN klinikinio tyrimo rezul­tatai, kurie parodė, kad intraarterinis gydymas paci­entams, patyrusiems ūminį išeminį insultą dėl prie­kinės cirkuliacijos okliuzijos, yra efektyvus ir sau­gus, jei atliekamas per 6 val.nuo insulto klinikinių simptomų pradžios.

Endovaskulinis insulto gydymas yra daug ža­dantis. Vystantis mechaninei trombolizei turi gerė­ti ir insulto gydymo rezultatai. Be jokios abejonės, matysime daugiau teigiamai nuteikiančių naujienų kitose insulto konferencijose.

Ar MR CLEAN sukels revoliuciją kasdienėje ūminio insulto gydymo praktikoje?

MR CLEAN (angl. Multicenter Randomized Cli­nical trial of Endovascular treatment for Acute is­chemic stroke in the Netherlands) rezultatai, prista­tyti 9-ajame Pasaulio insulto kongrese, vykusiame Stambule 2014 metais spalio 25 dieną, greitai bus publikuoti New England Journal of Medicine.

Naujas olandų klinikinis tyrimas parodė, kad pacientams, patyrusiems išeminį insultą su prie­kinės intrakranijinės arterinės apytakos okliuzija, endovaskulinis gydymas yra efektyvus ir saugus, kai atliekamas per 6 val. nuo insulto pradžios. Tai svarbu, kadangi anksčiau atlikti klinikiniai tyrimai SYNTHESIS Expansion trial, IMS-III ir MR RES­CUE endovaskulinės terapijos privalumo gydant išeminį insultą po intraveninės trombolizės (ar vie­toje jos) neparodė.

Į tyrimą įtraukti suaugusieji pacientai, patyrę ūminį išeminį priekinės intrakranijinės arterinės cir­kuliacijos insultą. Po galvos KT ar KTA 233 pacien­tai atsitiktinai atrinkti endovaskulinei terapijai. Iš jų 196 per 6 val. nuo simptomų pradžios buvo taiky­tas endovaskulinis gydymas, kai NIHSS rezultatas buvo 2 balai arba daugiau. Tyrimas buvo atviras, ta­čiau paciento funkcinė būklė ir radiologiniai tyrimai prieš atliekant intraarterinį gydymą vertinti aklai. Po 90 dienų pacientai struktūrizuotai apklausti te­lefonu, pateikiant modifikuotą Rankin skalę (mRS), EQ-5D klausimyną bei nustatant Bartelio indeksą. Endovaskulinį gydymą sudarė arterinė kateterizaci­ja mikrokateteriu iki okliuzijos vietos ir mechani­nis ir / arba trombolizinis gydymas. Mechaniniam gydymui naudotas ištraukiamasis stentas (97 proc. atvejų), trombo retrakcija, aspiracija arba manipulia­cija laidu. Visų rezultatų analizės buvo koreguotos atsižvelgiant į amžių, laiką nuo insulto pradžios iki atsitiktinės atrankos, anksčiau buvusį insultą,  prie­širdžių virpėjimą ir terminalinės vidinės miego ar­terijos dalies okliuziją. Abi grupės nesiskyrė pagal amžių, lytį, NIHSS rezultatą (17 balų intervencijos ir 18 balų kontrolinėje grupėje), intraveninės trom­bolizės atlikimą, okliuzijos anatominę lokalizaciją ir laiką nuo insulto pradžios iki atsitiktinės atran­kos bei intraveninės trombolizės atlikimo. Laikas nuo insulto pradžios iki punkcijos endovaskulinei terapijai vidutiniškai buvo 260 min.

Endovaskulinės procedūros taikymas buvo su­sijęs su geresne funkcine būkle po 90 dienų, ver­tinant mRS rezultatus (koreguotas šansų santy­kis 1,67; 95 proc. pasikliautinasis intervalas 1,21– 2,30). 80 proc. pacientų po endovaskulinio gydy­mo ir 32 proc. kontrolinės grupės pacientų praė­jus 24 val. po gydymo KTA stebėta rekanalizacija (šansų santykis 6,9; 95 proc. PI 4,3–10,9). Pagerė­jimas pagal NIHSS rezultatą po paros (skirtumas – 2,3 balo) bei 1 savaitės (skirtumas – 2,9 balo) ir po 90 dienų pagal Bartelio indeksą buvo didesnis in­tervencijos grupėje. Tiesa, nerasta jokio reikšmingo EQ-5D rezultato skirtumo tarp tirtų grupių. Infark­to tūrių mediana po 7 dienų buvo 49 ml interven­cijos ir 80 ml kontrolinėje grupėje. Pogrupių ana­lizėje endovaskulinis gydymas buvo naudingesnis visose amžiaus grupėse, ypač vyriausiems pacien­tams. Pacientams, jaunesniems nei 80 metų, kore­guotas šansų santykis buvo 1,6 (95 proc. PI 1,13– 2,27), o 80 metų ir vyresniems – 3,24 (95 proc. PI 1,21–8,62). Intervencijos rezultatai taip pat buvo geresni, jei laikas nuo insulto pradžios iki atsitikti­nės atrankos buvo 120 min. ar ilgesnis. Intervencijos grupėje daugiau pacientų patyrė bent 1 rimtą nepa­geidaujamą reiškinį: 2 tipo intracerebrinę hemora­giją (hematoma su masės efektu, siekianti daugiau nei 30 proc. infarkto zonos; atitinkamai 47 proc. ir 42 proc.), naują išeminį infarktą kitoje kraujotakos zonoje (6 proc. ir 5,2 proc.) bei atliktą hemikranio­tomiją (6 proc. ir 4,9 proc.). Vis dėlto mirtingumas abiejose grupėse nesiskyrė.

Taigi, įrodyta, kad rekanalizacija KTA po 24 val. pasiekta 80 proc. pacientų endovaskulinio gydymo grupėje ir 32 proc. pacientų kontrolinėje grupėje. Svarbiausia tai, kad endovaskulinė terapija yra su­sijusi su geresniu modifikuotos Rankin skalės rezul­tatu po 90 dienų – koreguotas šansų santykis 1,67 (mRS ≤2 14 proc. pacientų endovaskulinio gydymo grupėje ir 7 proc. pacientų kontrolinėje grupėje).

Parengė Rytis Masiliūnas