Ankilozinis spondilitas ir ašinis spondiloartritas
Įvadas
Lėtinis nugaros skausmas vargina daugelį žmonių. Tiesa, nepaisant jo paplitimo, dažniausiai nugaros skausmas yra gydomas įvairiomis nespecifinėmis priemonėmis, o specifinio efektyvaus gydymo būdo nėra. Viena retų, tačiau gerai ištirtų lėtinio nugaros skausmo priežasčių yra ankilozinis spondilitas – uždegiminė liga, kurios pažengusi forma gali sukelti kaulinę slankstelių sintezę. Pastarąjį dešimtmetį ankilozinis spondilitas imtas laikyti dažniau diagnozuojamo ašinio spondilito dalimi. Ašinio spondiloartito paplitimas Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) yra labai panašus į reumatoidinio artrito – 0,9– 1,4 proc. suaugusiųjų populiacijos (1). Ašinį spondiloartritą diagnozuoja ir gydo reumatologai. Jie skiria specifinį ašinio spondiloartrito gydymą. Tiesa, kartais diagnozė nustatoma per vėlai, ligos neatpažįsta kitų sričių specialistai (2). Šia apžvalga norima papildyti žinias apie ašinį spondiloartritą ir ankilozinį spondilitą, jų tarpusavio santykį, kad palengvėtų ir pagreitėtų diagnostika, būtų parinktas tinkamas gydymas ir pasiekti geresni rezultatai.
Istorija ir klasifikacija
Klasikinis ankilozinio spondiloartrito apibrėžimas suformuluotas 1800 metais, o 1930-aisiais papildytas remiantis rentgenografiniais vaizdais. Po Antrojo pasaulinio karo nustatytas ankilozinio spondiloartrito paveldimumas, o didelės pacientų kohortos apibūdinimai 1960 metais leido suformuluoti diagnostinius šios ligos kriterijus. Šie kriterijai remiasi pažengusio sakroileito požymiais rentgenogramose ir klinikiniais simptomais, tokiais kaip skausmas, sukaustymas, riboti judesiai per juosmeninę ir krūtininę stuburo dalis (4). Spondiloartrito apibrėžimas pasiūlytas 1974 metais, atsižvelgiant į ankilozinio spondiloartrito ir kitų panašių būklių, kurios anksčiau buvo aprašomos atskirai, tarpusavio panašumą (1 lentelė) (5, 6).
Spondiloartritas šiuo metu klasifikuojamas į vyraujantį ašinį, kuris pažeidžia stuburą, dubenį ir krūtinės ląstą, ir vyraujantį periferinį, kuris pažeidžia galūnes. 1973 metais atrastas labai stiprus ankilozinio spondilito ryšys su HLA-B27 leido geriau pažinti ligą. Ankstesnė nuomonė, kad ankilozinis spondilitas būdingesnis vyrams nei moterims (santykis 10 ir 1), buvo paneigta. Vėliau nustatyta, kad dažnai simptomai pasireiškia keleri metai prieš išryškėjant pažengusiam sakroileitui ar nustatant tikslią diagnozę (7). Pažengusio sakroileito rentgenologinio vaizdo, kaip diagnostinio kriterijaus, netikslumas pastebėtas 1990 metų viduryje, kai pacientams, sergantiems ankstyva ligos stadija, atlikus magnetinio rezonanso tyrimą (MRT), buvo rasti stuburo ir kryžmeninių klubo sąnarių uždegimo požymiai. Duomenys apie šį naują diagnostinį jautrumą su ryškiu atsaku į tumoro nekrozės faktorių alfa (TNF-α) pirmą kartą paskelbti 2000 metais, todėl buvo dedamos pastangos charakterizuoti ankstyvuosius ligos simptomus ir pertvarkyti diagnostikos ir klasifikacijos kriterijus, pritaikant juos ankstyvajai ligos stadijai.
Spondiloartritas sudaro mažumą lėtinio nugaros skausmo atvejų (2). Tipinis spondiloartrito simptomas yra uždegiminės kilmės nugaros skausmas (2 lentelė) (8, 9). Skausmas paprastai yra bukas ir jaučiamas giliai apatinėje nugaros dalyje ar sėdmenyse. Dar vienas greitai pastebimas ligos požymis yra rytinis, trunkantis daugiau nei 30 min. nugaros sustingimas, sumažėjantis nuo fizinio aktyvumo ir vėl pasireiškiantis ramybėje. Pradžioje nugaros skausmas yra intermituojančio pobūdžio, tačiau laikui bėgant tampa nuolatinis. Dažnai skausmas sustiprėja naktimis, ypač antroje jos pusėje, verčia pacientus atsikelti ir judėti, kad skausmas sumažėtų. Taip pat skausmas dažnai apima ir krūtininę stuburo dalį. Kaklą skausmas apima vėliau, ligai progresuojant, tačiau kartais cervikalinis skausmas gali būti vyraujantis.
Krūtininiai stuburo skausmai pasireiškia daugiau nei 40 proc. pacientų, sergančių spondiloartritu (10). Todėl, jei skausmo šaltinis nėra tiksliai diagnozuojamas, pacientai turi ištverti nereikalingus diagnostinius tyrimus dėl kardiovaskulinių, krūtinės ląstos ligų. Uždegiminės kilmės nugaros skausmas pasireiškia 70–80 proc. pacientų, sergančių ankiloziniu spondilitu, ir yra santykinai nedažnas pacientams, kuriems skausmą sukelia kitos priežastys (9). Uždegiminės kilmės nugaros skausmas 1984 metais buvo įtrauktas kaip vienas iš trijų klinikinių diagnostinių kriterijų, modifikuotose Niujorko ankilozinio spondilito kriterijuose. Remiantis šiais kriterijais, diagnozei patvirtinti reikia tipinio pažengusio sakroileito vaizdo rentgenogramose kartu su vienu iš šių trijų požymių: uždegiminės kilmės nugaros skausmu, ribotais judesiais per juosmeninę stuburo dalį, sumažėjusiu krūtinės ląstos išsiplėtimu. Šie kriterijai yra specifiniai, tačiau ne tokie jautrūs, kai norima diagnozuoti ligą ankstyvojoje stadijoje. Kryžmeninių klubo sąnarių uždegimas nustatomas atlikus MRT pacientams, jaučiantiems ankilozinio spondilito simptomus, o įprastoje rentgenogramoje jokių sąnarių pakitimų nerandama. MRT spinalinis uždegimas nustatomas daugeliui pacientų. Šie radiniai MRT leido suformuluoti ašinio spondiloartrito diagnozės apibrėžimą. Jis apima pacientus, kurie jaučia aprašytus ašinio spondilito simptomus, ir pacientus su tokiais pat simptomais, sakroileito vaizdu MRT, tačiau be pažengusio sakroileito vaizdo paprastoje rentgenogramoje, kuris yra įtrauktas į Niujorko ašinio spondilito diagnostikos kriterijus. Pastarasis buvo apibrėžtas kaip neradiografinis ašinis spondiloartritas.
Epidemiologiniais tyrimais nustatyti jautrūs ir specifiniai klinikiniai bei laboratoriniai radiniai, charakterizuojantys spondiloartritą. 2009 metais ASAS suformulavo ašinio spondiloartrito klasifikacijos kriterijus, kurie paremti radiologiniais vaizdais, klinikiniais ir laboratoriniais kriterijais (5). Remiantis šiais kriterijais, diagnozė nustatoma, kai jaunesniam nei 45 metų pacientui nuolat ≥3 mėnesius skauda nugarą, kuriam sakroileitas patvirtintas atlikus MRT ar rentgenogramą ir kuriam nustatomas bent vienas klinikinis ar laboratorinis požymis, charakterizuojantis spondiloartritą. Taip pat ašinio spondiloartrito diagnostikos kriterijus atitinka pacientai, kurie turi teigiamą HLA-B27 bei du klinikinius ar laboratorinius spondiloartrito požymius. Įvairūs kriterijai papildo diagnostiką, suteikdami diagnozei daugiau pagrįstumo (11).
Taigi, remiantis ASAS kriterijais, aksialinio spondiloartrito diagnozė apima du pogrupius – neradiografinį ankilozinį spondiloartritą ir klasikinį ankilozinį spondilitą (radiografinį ašinį spondiloartritą). Ligos progresavimas iki ankilozinio spondilito pasireiškia tik mažumai pacientų, kurie serga neradiografiniu ašiniu spondiloartritu dešimtmetį ar ilgiau (12). Tarp pacientų, sergančių rentgenografiniu ašiniu spondiloartritu, reikšmingai didesnę dalį sudaro moterys, būdinga trumpesnė ligos trukmės mediana, žemesni uždegiminių žymenų lygiai, palyginti su pacientais, sergančiai ankiloziniu spondilitu. Kai kuriuose, tačiau ne visuose tyrimuose HLA-B27 buvo retesnis tarp pacientų, sergančių neradiografiniu ašiniu spondiloartritu, nei tarp sergančiųjų ankiloziniu spondilitu.
Klasifikacijos kriterijai už klinikinių tyrimų ribų turi ribotą panaudojimą. Diagnostikai palengvinti ir ašinio spondiloartrito diferenciacijai klinikinėje praktikoje sukurti algoritmai, paremti klinikinių požymių pasireiškimo dažniu. 1 pav. pavaizduotas modifikuotas ASAS sankcionuotas algoritmas, taikomas jaunesnių nei 45 metų pacientų, kurie skundžiasi lėtiniu nugaros skausmu, diagnostikai (9). Taip pat reikia įtarti ašinį spondiloartritą, jei šios amžiaus grupės pacientus vargina lėtinis kaklo, krūtinės, pečių ar klubų skausmas. Iki 15 proc. pacientų, sergančių ankiloziniu spondilitu, pirmuosius simptomus pajaučia būdami jaunesni nei 16 metų (17). Vaikai ir paaugliai paprastai serga periferiniu artritu ir entezitu (vietų, kur sausgyslės prisitvirtina prie kaulų, uždegimu), būna mažiau įtraukti ašiniai sąnariai, tačiau dažnai serga ir besimptome ašine liga, kurią galima nustatyti atlikus MRT (18).
Vaizdinimo tyrimų panaudojimas diagnostikoje
Pacientams, kuriuos vargina lėtinis nugaros skausmas, trunkantis ≥3 mėnesius, bei kurie turi bent vieną klinikinį simptomą iš išvardytų 2 lentelėje, radus paprastoje rentgenogramoje pažengusį sakroileitą, gali būti nustatoma ankilozinio spondilito diagnozė. Pacientams, kuriems šių pakitimų rentgenogramose nerandama, ar pacientams, kuriems įprastinė rentgenograma yra kontraindikuotina ir kurie kliniškai ne visai atitinka ašinio spondiloartrito kriterijus, turėtų būti atliktas MRT aktyviems uždegiminiams pažeidimams kryžmeniniuose klubų sąnariuose nustatyti (19, 20). ASAS ašinio spondiloartrito kriterijai (19) reikalauja nustatyti subchondrinę ar tarpsąnarinę kaulų čiulpų edemą kryžmeniniuose klubų sąnariuose. Tikslumo diagnostikai pridedama, jei atliekant stuburo echoskopiją matomos kryžmeninių klubų sąnarių erozijos (21). Izoliuota kryžkaulio kaulų čiulpų edema ar kryžkaulio ir klubakaulių edema yra nepriklausomas spondiloartrito prognostinis veiksnys (22).
Subchondrinės edemos ir erozijos srityse gali būti riebalų pakitimų su gijimu ir antriniu kaulų formavimusi kryžmeniniuose klubo sąnariuose ir stubure (23, 24). Gausybė kitų pažeidimų, ypač entezitas, gali būti nustatomi atliekant tą patį MRT (25). Jei kliniškai yra indikacijų, didieji sąnariai gali būti tiriami vizualiniais tyrimais, norint diagnozuoti greta esančius pažeidimus, tokius kaip entezitą, tendinitą, bursitą ir sinovitą (26).
Svarbu pabrėžti, kad MRT protokolai, kurie yra rutiniškai naudojami apatinei nugaros dalies skausmo priežasčiai nustatyti, turi mažą jautrumą nustatant uždegiminius pakitimus ir pateikia klaidingai neigiamus atsakymus pacientams, jau sergantiems ašiniu spondiloartritu. Patirties stoka ir mažas ligos įtarimo indeksas taip pat gali apsunkinti diagnostiką. Net vaizdus vertinant patyrusiam radiologui, išlieka reikšmingai daug klaidingai teigiamų ir neigiamų atsakymų (22). Tikimasi, kas šią padėtį pagerins 3 dimensijų vaizdinimo tyrimai, kurie vis dažnesni klinikinėje praktikoje ir kuriais tiriant padidėja subchondrinės edemos ir entezito diagnostikos jautrumas (27). Taip pat reikia nepamiršti, kad svarbus yra gydytojo ir radiologo bendradarbiavimas.
Ligos aktyvumo vertinimas ir išeitys
Ankilozinio spondilito aktyvumui ir išeitims įvertinti plačiai imti naudoti klausimynai (žinomiausi jų yra Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) ir Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI)). Tai klausimynai, kuriuos pildo patys pacientai. The Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index (BASMI) yra skirtas stuburo mobilumui įvertinti. Modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spinal Score (mSASSS) yra naudojamas įvertinti pažeidimą radiologiniuose vaizduose (28, 29). Neseniai ASAS sukūrė ankilozinio spondiloartrito ligos aktyvumo skaičiuoklę (ASDAS). Rezultatai apskaičiuojami remiantis paciento skausmo išreikštumu, rytiniu sąstingiu, bendros būklės įvertinimu, periferiniu artritu bei laboratorinių tyrimų rezultatais: C reaktyviojo baltymo arba eritrocitų nusėdimo greičiu. ASDAS taip pat tinka ir pacientų, sergančių nerentgenografiniu ašiniu spondiloartritu, įvertinimui (30).
Rentgenologinių pokyčių progresavimo tyrimai yra sutelkti ties erozijų ir sindesmofitų atsiradimu juosmeninėje ir kaklinėje stuburo dalyse. Svarbiausias prognostinis naujų pažeidimų veiksnys yra sindesmofitų atsiradimas bazinėje linijoje (31). Pablogėjęs stuburo mobilumas pirmiausia pasireiškia dėl uždegiminių pažeidimų ligos pradžioje ir dėl struktūrinių pažeidimų progresuojant ligai (32). Svarbiausias dabartinių diskusijų klausimas yra tai, ar TNF inhibitoriai sumažina naujų rentgenologu matomų pažeidimų vystymąsi. Ankstesnių tyrimų duomenimis, TNF inhibitoriai tokio poveikio neturi, tačiau, naujesnių tyrimų duomenimis, ilgalaikis gydymas sumažina naujų pažeidimų išsivystymo dažnį, ypač jeigu gydymas pradedamas anksti ir tęsiamas ilgiau (33). 24–36 proc. pacientų, sergančių ankiloziniu spondilitu, pažeidžiami vienas arba abu klubo sąnariai, todėl dar labiau sumažėja funkcinis mobilumas, palyginti su pacientais, kurių klubai nepažeisti. Kartais simptomai, susiję su klubų sąnarių pažeidimu, pastebimi pirmiausia (34). Klubų sąnarių pažeidimas dažniausiai nustatomas pacientams, sergantiems juveniline ligos forma. Iki 8 proc. visų sergančiųjų ankiloziniu spondilitu galiausiai prireikia protezuoti klubo sąnarį. Peties sąnario pažeidimas pasitaiko panašiai dažnai kaip ir klubo, tačiau ne taip dažnai sukelia negalią (26).
Galimos kitos klinikinės formos
Periferinis spondiloartritas
Iki pusės pacientų, sergančių ankiloziniu spondilitu, taip pat serga skirtingų stadijų periferinių sąnarių artritu ar periferiniu entezitu. Periferinis artritas, entezitas ar daktilitas gali būti vyraujantys klinikiniai spondiloartrito simptomai su mažai ar visiškai įtrauktais ašiniais sąnariais. ASAS neseniai suformulavo kriterijus, kurie leidžia atskirti periferinį spondiloartritą nuo periferinio artrito ir periferinio spondiloartrito formų (6).
Ekstraartikulinis pasireiškimas
30–40 proc. pacientų, sergančių ankiloziniu spondilitu, pasireiškia ūminis uveitas (36). Tipinis priepuolis yra ūmus, vienpusis, su intensyvia hiperemija, skausmu, šviesos baime ir regos sutrikimu. Daugiau nei 10 proc. sergančiųjų ankiloziniu spondilitu pasireiškia psoriazė, o 5–10 proc. – uždegiminė žarnyno liga (Crohno liga pasireiškia dažniau nei opinis kolitas). Teigiamas HLA-B27 dažniau nustatomas sergantiesiems ankiloziniu spondilitu su uveitu nei pacientams, kuriems ankilozinis spondilitas pasireiškia su psoriaze ar uždegimine žarnyno liga. Maždaug pusei pacientų, sergančių aksialiniu spondiloartritu, žarnos ar distalinės klubinės žarnos dalies bioptatuose randami mikroskopiniai uždegiminiai pažeidimai (37).
Sergant ankiloziniu spondilitu, dažnai pasireiškia stuburo ir periferinių kaulų osteoporozė (38). 10 proc. šių pacientų, kuriems yra stuburo rigidiškumas, sukeltas sindesmofitų formavimosi ir osteoporozės, pasireiškia stuburo lūžiai, didinantys nugaros smegenų pažeidimo riziką (38). Pacientams, sergantiems ankiloziniu spondilitu, pasireiškus staigiems kaklo ar nugaros skausmams, reikėtų ieškoti galimo lūžio, net jei anamnezėje nėra traumos, atlikti kompiuterinės tomografijos tyrimą (KT). Kaulinės masės netekimas dėl uždegiminių procesų yra pastebėtas pacientams, sergantiems neradiografiniu ašiniu spondiloartritu (39).
Struktūrinė žala
Skeleto pažeidimas sergant ašiniu spondiloartritu išsivysto dėl kaulų destrukcijos ir pakitusio kaulų formavimosi. Osteoproliferacija pasireiškia sindesmofitų formavimusi ir augimu, o tai ir sukelia struktūrinius pažeidimus, charakterizuojančius šią ligą (67). Sindesmofitų progresavimas labai varijuoja, tačiau sunkiais ašinio spondiloartrito atvejais jie gali lemti visišką ašinių skeleto sąnarių ar net periferinių sąnarių sintezę.
Gydymas
Ašinio spondiloartrito gydymo tikslas yra sumažinti simptomus, pagerinti ir išlaikyti stuburo judrumą bei išlaikyti normalią laikyseną, sumažinti funkcinį ribotumą, išlaikyti darbingumą ir sumažinti su liga susijusių komplikacijų skaičių. Gydymo gairės buvo sudarytos Europos (69), JAV (70), Kanados (71) specialistų grupių. Kiekvienos iš šių gairių yra paremtos literatūros apžvalga, jose yra esminių panašumų. Nepaisant to, ar spondiloartritas yra aktyvus ar ne, pacientams patariama laikytis aktyvios mankštos programos, kuri gali padėti išlaikyti laikyseną ir pagerinti judėjimą. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), įskaitant selektyvius ciklooksigenazės 2 inhibitorius, yra pirmo pasirinkimo vaistai gydant skausmą ir sąstingį. Nuolatinis NVNU vartojimas rekomenduojamas aktyviai, simptominei ligai gydyti, tačiau svarbu parinkti tinkamą dozę. Atliktos metaanalizės duomenimis, atsakas į TNF inhibitorius buvo vienodas pacientų, sergančių ašiniu spondiloartritu ir ankiloziniu spondilitu, grupėse (72). Svarbu paminėti, kad TNF inhibitoriai gali būti skiriami vaikams ir paaugliams, sergantiems ašiniu spondiloartritu (74).
Aktyvi infekcija, didelė infekcijos rizika, pažengęs širdies nepakankamumas, vilkligė, išsėtinė sklerozė ir vėžys yra gydymo TNF inhibitoriai kontraindikacijos. Taip pat pacientai prieš gydymą turi būti ištirti dėl latentinės ar aktyvios tuberkuliozės. Jei sergama bet kuria tuberkuliozės forma, antituberkuliozinis gydymas turi būti pradėtas prieš skiriant TNF inhibitorius. Hepatito B viruso (HBV) nešiotojai turi būti gydomi profilaktiškai, o pacientai, turintys šerdinius HBV antigenus, turi būti stebimi dėl galimos hepatito reaktyvacijos. TNF inhibitorius atsargiai turėtų vartoti nėščiosios (75).
Pacientams, kuriems diagnozuotos kryžmeninių klubų sąnarių infekcijos, vieno ar dviejų periferinių sąnarių infekcijos ar entezitas, gali būti skiriamos vietinės gliukokortikoidų injekcijos. Tiesa, reikia vengti perisausgyslinių Achilo, girnelės ar kvadricepso sausgyslių injekcijų dėl galimų sausgyslių plyšimų.
Ilgalaikis sisteminių gliukokortikoidų vartojimas yra kontraindikuotinas, nes padidina slankstelių osteoporozės riziką. Tiesa, jis neišvengiamas pacientams, sergantiems sunkiu uveitu ar uždegimine žarnyno liga. Sulfasalazinas tinkamas vartoti pacientams, sergantiems periferiniu artritu. Esama įrodymų, kad metotreksatas yra naudingas pacientams, sergantiems ankiloziniu spondilitu, net derinamas su TNF inhibitoriais. Pacientams, sergantiems ankiloziniu spondilitu, jokio efektyvumo nebuvo stebėta gydant abaceptu (vaistu, kuris inhibuoja T ląstelių kostimuliaciją), anakinra (vaistu, blokuojančiu interleukiną-1) ir dviem interleukino-6 agentais. Tačiau kol kas nėra aišku, ar gydymui tinkamas anti-CD20 monoklononis antikūnas rituksimabas.
Neseniai atliktame tyrime nustatyta, kad secukinumabas (monokloninis interleukino-17A antikūnas) gali padėti efektyviai sumažinti ankilozinio spondilito simptomus (76). Šį vaistą JAV maisto ir vaistų administracija (angl. Food and Drugs Administration) neseniai patvirtino ankiloziniam spondilitui gydyti. Mažas 2 stadijos tyrimas įrodė ustekinumabo, interleukino-12 ir interleukino-23 efektyvumą. Kitų medikamentų, veikiančių interleukino-23–interleukino-17 kelią, efektyvumas dar analizuojamas klinikiniuose tyrimuose (42).
Apibendrinimas
Norint diagnozuoti ašinį spondiloartritą ir išvengti diagnostikos klaidų, svarbu išlaikyti klinikinį įžvalgumą. Nėra nė vieno klinikinio simptomo, laboratorinio ar vaizdinimo tyrimo, kuris būtų būtinas ar kurio užtektų diagnozei patvirtinti. Jaunus pacientus, kuriuos mėnesį ar daugiau vargina lėtinis nugaros skausmas, reikia nukreipti konsultuotis su reumatologu. MRT yra būtinas ankstyvajai diagnostikai, tačiau reikia nepamiršti, kad jį atliekant svarbu laikytis protokolo, taip pat svarbus gydytojo ir radiologo bendradarbiavimas, MRT interpretuojančio specialisto patirtis, kad būtų pasiektas šio tyrimo jautrumas ir specifiškumas. Ašinio spondiloartrito diagnozė turėti būti apsvarstoma ir tuomet, kai diferencijuojamos galimos krūtinės skausmo priežastys. TNF inhibitoriai yra pagrindiniai vaistai pacientams, kuriems NVNU efektas yra per menkas arba jie yra kontraindikuotini. Gydymas medikamentais, veikiančiais interleukino-23–interleukino-17 kelią, yra daug žadantis, tačiau jo vieta gydant spondiloartritą kol kas dar išlieka santykinė.
„Internistas“, Nr.3, 2017m.
