Arterinės hipertenzijos gydymas
Įvadas
Arterinė hipertenzija (AH) – tyli ir klastinga liga, dažnai pirmą kartą pasireiškianti jau sukeltomis komplikacijomis, organų taikinių pažeidimo nulemtais simptomais. AH yra nepriklausomas sunkių kardiovaskulinių įvykių, tokių kaip insultas, miokardo infarktas, staigi mirtis, širdies nepakankamumas, periferinių arterijų ligos, terminalinės inkstų ligos, rizikos veiksnys visose amžiaus ir etninėse grupėse (1).
Literatūros duomenimis, šia liga serga apie 30–45 proc. pasaulio gyventojų, dažniau vyresnio amžiaus asmenys (1). Nepaisant šiuo metu esamo plataus antihipertenzinių vaistų pasirinkimo ir esant išplėstoms galimybėms efektyviai kontroliuoti padidėjusį arterinį kraujo spaudimą (AKS), taip mažinant riziką sirgti širdies ir kraujagyslių ligomis, vis dar yra daugybė žmonių, kenčiančių nuo padidėjusio AKS ir manančių, kad nėra efektyvaus ligos gydymo. Ar iš tiesų taip yra? Peržvelgus AH gydymo rekomendacijas, matyti, kad gydymo pasirinkimas išties platus ir dažnu nesėkmės atveju pritrūksta tik kantrybės ir laiko surasti individualiai pacientui tinkamiausią AKS mažinantį vaistą ar jų derinį. 2013 metų Europos hipertenzijos draugijos ir Europos kardiologų draugijos bendrame AH gydymo rekomendacijų sutarime (1) pateikiamas ne tik AH rizikos veiksnių vertinimas, diagnostikos ypatumai, bet ir aiškiai aprašomi gydymo principai, kuriais rekomenduojama vadovautis gydant AH.
Ką vadiname AH ir kokie jos gydymo principai?
AH įvairiuose leidiniuose apibrėžiama kiek kitaip, tačiau esmė lieka ta pati – tai liga, kuriai būdingas nuolat padidėjęs AKS, ilgainiui pažeidžiantis organus taikinius ir galintis sukelti gyvybei grėsmingas būkles. Optimalus suaugusio žmogaus kraujospūdis yra 120/80 mm Hg. Pavojaus nėra, jeigu šis skaičius neviršija 140/90 mm Hg. Tačiau jei kraujospūdis didesnis nei 140/90 mm Hg – būtina susirūpinti. Europos hipertenzijos draugijos ir Europos kardiologų draugijos bendrame AH gydymo rekomendacijų sutarime nurodomos konkrečios AKS išraiškos – koks AKS (remiantis daugkartiniais AKS matavimais) laikomas patologiniu ir vadinamas AH (1 lentelė).
Esant jau diagnozuotai AH, svarbiausia parinkti pacientui tinkamiausią gydymą ir kontroliuoti vaistų suvartojimą. Gydant AH, svarbią vietą užima nemedikamentinis gydymas, kuris, nepaisant klinikinės situacijos, gali būti taikomas vienas arba iš karto skiriant ir AKS mažinančius vaistus. Sergant AH ar esant rizikos veiksnių šiai ligai išsivystyti, būtina pradėti nuo gyvenimo būdo keitimo. Tai yra kertinis akmuo gydant AH ir jos prevencijoje. Be abejo, esant didelės rizikos AH, nereikėtų atidėlioti medikamentinio gydymo vien tikintis, kad situaciją pagerins gyvenimo būdo pokyčiai. Atlikti tyrimai rodo, kad atsakingi ir ilgalaikiai gyvenimo būdo pokyčiai gali būti labai efektyvūs ir rezultatais net atitikti gydymą AKS mažinančio vaisto monoterapija (3).
Nemedikamentinis gydymas apima: · alkoholio vartojimo ribojimą (ryšys tarp suvartojamo alkoholio kiekio, AKS padidėjimo ir AH pasireiškimo yra tiesinis); · sukoreguotą mitybą (padidėjusiu AKS besiskundžiantiems asmenims patariama valgyti daržoves, neriebius pieno produktus, skaidulų gausų maistą, neskaldytų grūdų, augalinės kilmės baltymų, riboti sočiųjų riebalų ir maiste esančio cholesterolio kiekį. Taip pat rekomenduojami švieži vaisiai, kuriuos atsargiau reikėtų vartoti antsvorio turintiems pacientams dėl gausaus angliavandenių kiekio. Pastaraisiais metais didelio susidomėjimo sulaukė Viduržemio jūros dieta, klinikinių tyrimų ir metaanalizių duomenimis, dėl širdies ir kraujagyslių sistemą apsaugančio poveikio) (1); · svorio mažinimą (AH glaudžiai susijusi su antsvoriu: mažėjant svoriui, mažėja ir AKS. Atliktos metaanalizės duomenimis, netekus apie 5,1 kg kūno svorio, sistolinis AKS vidutiniškai sumažėja 4,4 mm Hg, o diastolinis – 3,6 mm Hg (5).
Svorio mažinimas ypač rekomenduojamas antsvorio turintiems ir nutukusiems AH sergantiems pacientams, siekiant geriau kontroliuoti AH rizikos veiksnius. Norint išvengti AH, rekomenduojama palaikyti sveiką kūno svorį (kūno masės indeksas – 18–25 kg/m2 ribose) ir „sveiką“ liemens apimtį: vyrams – iki 102 cm, moterims – iki 88 cm); · reguliarią fizinę veiklą (epidemiologiniai tyrimai rodo, kad reguliarus fizinis aktyvumas gali būti naudingas tiek AH profilaktikai, tiek ir ją gydant, taip pat mažinant širdies ir kraujagyslių sistemos ligų riziką bei mirštamumą nuo jų) (5); · nerūkymą (tiek aktyvus, tiek pasyvus rūkymas yra didelis aterosklerotinių širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnys. Rūkymas sukelia staigų AKS ir širdies susitraukimų dažnio padidėjimą, trunkantį ilgiau nei 15 min. po vienos cigaretės surūkymo (6) – simpatinės nervų sistemos stimuliacijos padarinys) (7).
Kaip minėta, AH gydymas yra sudėtinis – svarbu koreguoti gyvenimo būdą, mitybą, o nesant tikėtino efekto, dažnai skiriami antihipertenziniai vaistai (monoterapija ar deriniai). Europos hipertenzijos draugijos ir Europos kardiologų draugijos bendrame AH gydymo rekomendacijų sutarime rekomenduojami antihipertenziniai vaistai ar jų deriniai pateikiami 1 pav.
Arterinės hipertenzijos gydymo ypatumai
Sprendimas gydyti AH vaistais priklauso ne tik nuo kraujospūdžio pakilimo lygio, bet ir nuo bendros kardiovaskulinės rizikos (2 lentelė) bei organų taikinių pažeidimo. Sergančiam širdies ar kraujagyslių liga pacientui vaisto pasirinkimas priklauso nuo ligos pobūdžio. Jei sistolinis AKS >180 mm Hg ar diastolinis AKS >110 mm Hg, gydymas vaistais pradedamas iš karto, nepaisant bendros rizikos. Pacientams, kurių AKS >140/90 mm Hg ir didelė rizika, taip pat pradedamas medikamentinis gydymas. Jei AKS <140/90 mm Hg, dažniausiai medikamentinio gydymo neskiriama. Tačiau pacientams, kurių rizika didelė ar labai didelė, sergantiesiems cukriniu diabetu (CD) ar esant inkstų pažeidimui, tikslinga pradėti mažinti jau didelį normalų AKS ir palaikyti jį <130/80 mm Hg. Antihipertenziniai vaistai turi ne tik mažinti kraujo spaudimą, bet ir būti saugūs, patogūs vartoti ir mažinti kardiovaskulinį sergamumą ir mirtingumą.
Kasdienėje praktikoje dažniausiai prireikia vaistų derinių. Jei pacientas serga keliomis ligomis, svarbia problema tampa daugybės vaistų tarpusavio sąveikos. Tokiems pacientams reikalinga ypač gera klinikinė priežiūra. Hipertenzija turi būti gydoma pastoviai, o ne epizodiškai, nes tik toks gydymo režimas gali mažinti AH komplikacijų riziką. Vaistai ir jų dozės parenkamos individualiai – veiksmingiausi ir mažiausiai nepageidaujamo poveikio reiškinių sukeliantys vaistai. Esant mažai bendrajai rizikai ir nedidelio laipsnio hipertenzijai, galima kurį laiką AH gydyti be vaistų. Jeigu nemedikamentinės priemonės nepadeda ir po 3 mėnesių kraujospūdis išlieka didesnis nei 140/90 mm Hg, skiriami vaistai. Komplikuotais atvejais vaistai skiriami nedelsiant. AKS mažinti gali būti pasirenkamos įvairios an- tihipertenzinių vaistų grupės – dažniausiai angioten- ziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI), angiotenzino II receptorių blokatoriai (ARB), kal- cio kanalų blokatoriai (KKB), beta adrenorecepto- rių blokatoriai (BAB), diuretikai, centrinio povei- kio vaistai, alfa adrenoblokatoriai arba minėtų gru- pių deriniai.
Specifiniai antihipertenzinių vaistų klasių akcentai
Tiek 2003, tiek 2007 metų Europos hipertenzi-jos draugijos ir Europos kardiologų draugijos ben- drose AH gydymo rekomendacijų gairėse apžvelg- ta iš tiesų daug atsitiktinių imčių tyrimų su įvairiais antihipertenziniais vaistais ir padaryta išvada, kad didžiausia antihipertenzinio gydymo nauda yra pats AKS sumažinimas, dažnai nepriklausomai nuo to, kokiais vaistais to siekiama (1). Kai kurios atliktos metaanalizės lyg suteikia pranašumą kuriai nors vie- nai antihipertenzinių vaistų klasei, tačiau tai daž- niausiai priklauso nuo atrankos tyrimui šališkumo; didelės apimties metaanalizės neparodo kliniškai reikšmingo skirtumo tarp kraujospūdį mažinančių vaistų grupių. Todėl ir 2013 metų Europos hiper- tenzijos draugijos ir Europos kardiologų draugijos bendrose AH gydymo rekomendacijų gairėse tik dar kartą patvirtinama, kad diuretikai (tiazidiniai, chlor- talidonas ir indapamidas), BAB, KKB, AKFI ir ARB yra tinkami tiek pradiniam, tiek tęstiniam AH gydy- mui monoterapija arba deriniais. Optimaliausio gy- dymo parinkimas priklauso nuo klinikinės situacijos.
BAB
2012 metais publikuotos Kohrano metaanalizės (2) duomenimis, BAB tam tikrose klinikinėse situ- acijose gali būti mažiau efektyvūs ar saugūs nei kai kurios kitos, bet ne visos antihipertenzinių vaistų klasės. Pavyzdžiui, vartojant BAB, pastebėtas kiek didesnis bendrasis mirtingumas ir dažnesni širdies ir kraujagyslių sistemos įvykiai, nei vartojant KKB, bet retesni nei vartojant diuretikus ir renino ir angio- tenzino sistemos blokatorius. BAB vartojantiesiems taip pat dažniau įvyksta insultai, palyginti su varto- jančiaisiais KKB ar renino ir angiotenzino sistemos blokatorius, ir yra tokie patys veiksmingi išeminės širdies ligos atveju kaip ir KKB, renino ir angioten- zino sistemos blokatoriai ir diuretikai.
Kita vertus, Lawio su bendraautoriais atlikta di- delės apimties metaanalizė parodė, kad BAB, gy- dant išeminę širdies ligą, yra ne mažiau veiksmin- gi kaip ir kitos pagrindinės antihipertenzinių vaistų klasės, labai efektyvūs užkertant kelią naujiems šir- dies ir kraujagyslių sistemos įvykiams asmenims, neseniai patyrusiems miokardo infarktą ar sergan- tiems širdies nepakankamumu. Šiek tiek mažesnis BAB veiksmingumas insulto prevencijai siejamas su mažesne galimybe mažinti centrinį sistolinį AKS ir pulsinį spaudimą. Mažesniu veiksmingumu in- sulto profilaktikai pasižymi ir AKFI, nors teigia- ma, kad pastarieji geriau nei BAB sumažina cen- trinį kraujospūdį (1) (8). Taigi vartojant BAB, pa- sireiškia daugiau nepageidaujamų reiškinių (nors skirtumas, palyginti su kitais antihipertenziniais vaistais, mažiau išreikštas dvigubai akluose klini- kiniuose tyrimuose), jie yra kiek mažiau efektyvūs nei renino ir angiotenzino sistemos blokatoriai ir KKB mažinant ar stabilizuojant organų pažeidimą (pvz., kairiojo skilvelio hipertrofija, miego arterijų intimos ir medijos storis, aortos standumas ir mažų- jų arterijų remodeliacija). Taip pat BAB linkę pa- didinti kūno svorį, ypač vartojant derinyje su diu- retikais, paspartina CD diagnozę į tai linkusiems pacientams. Šis reiškinys gali būti pervertintas dėl
to, kad visuose atliktuose klinikiniuose tyrimuose buvo mažai pacientų, nesergančių CD ar gliukozės kiekis kraujyje buvo <7,0 mmol/l. Taip pat ignoruotas faktas, kad didesniam pacientų skaičiui, tyrimo pradžioje turėjusių CD diagnozę, ši diagnozė nebuvo patvirtinta tyrimo pabaigoje. Kai kurie tradicinių BAB vartojimo apribojimai netinka kai kuriems kraujagysles plečiantiems BAB, tokiems kaip celiprololis, karvedilolis ir nebivololis – visi jie mažina centrinį pulsinį spaudimą ir aortos standumą geriau nei atenololis ar metoprololis, paveikia insulino jautrumą mažiau nei metoprololis. Įrodyta, kad nebivololis nepablogina gliukozės toleravimo, palyginti su placebu ar vartojant derinyje su hidrochlorotiazidu. Galiausiai pasirodė pranešimų, kad BAB ne tik sumažina paūmėjimų riziką, bet ir mirštamumą sergantiesiems lėtine obstrukcine plaučių liga.
Diuretikai
Jau ilgus metus diuretikai išlieka kertinis akmuo gydant AH (plačiai vartojami tiazidiniai diuretikai, tiek vieni, tiek deriniuose). Įdomus faktas, kad ACCOMPLISH (angl. Avoiding Cardiovascular Events in Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) klinikiniame tyrime pastebėtas geresnis efektas derinant AKFI su KKB, o ne AKFI su diuretiku. Daugiau klinikinių tyrimų, rodančių KKB pranašumą prieš diuretikus, nėra, diuretikai ir toliau išlieka pirmo pasirinkimo vaistais gydant AH. Taip pat dėl per menkų įrodymų tiazidiniai diuretikai (pvz., hidrochlortiazidas, indapamidas, chlortalidonas) tarpusavyje nereitinguojami ir neturi didesnio pranašumo skiriant juos AH gydyti.
Spironolaktono (kalį tausojančio diuretiko) teigiamu poveikiu sergant širdies nepakankamumu seniai neabejojama. Šis diuretikas nebuvo tirtas atsitiktinių imčių klinikiniuose tyrimuose su sergančiaisiais AH, tačiau jis gali būti naudojamas kaip trečio arba ketvirto pasirinkimo vaistas. Eplerenonas, turintis teigiamą poveikį sergant širdies nepakankamumu, gali būti vartojamas kaip alternatyva spironolaktonui.
KKB
KKB dar neseniai buvo eskaluojami kaip vaistai, galintys sukelti koronarinius įvykius. Tačiau šis teiginys buvo paneigtas. Kai kuriose metaanalizėse teigiama, kad KKB gali būti šiek tiek efektyvesni insulto prevencijai nei kitos antihipertenzinių vaistų klasės. Tiesa, dar neaišku, ar tai susiję su geresniu veiksmingumu smegenų kraujotakai, ar su geresne AKS kontrole. Išlieka atviras klausimas, ar KKB mažiau veiksmingi nei diuretikai, BAB ir AKFI užkertant kelią beprasidedančiam širdies nepakankamumui. Didžiausioje prieinamoje metaanalizėje (8) KKB 20 proc. sumažino naujai atsiradusių širdies nepakankamumo atvejų, palyginti su placebu, bet, palyginti su diuretikais, BAB ir AKFI grupėse širdies nepakankamumo atvejų buvo 20 proc. daugiau.
Šios išvados, tikėtina, galėtų kisti, pakeitus klinikinio tyrimo modelį. Iš tiesų visuose klinikiniuose tyrimuose, kai buvo galima vienu metu panaudoti diuretikus, BAB ar AKFI, KKB buvo ne mažiau efektyvūs užkertant kelią širdies nepakankamumui nei kitos lyginamosios antihipertenzinių vaistų klasės. Keliuose atsitiktinių imčių klinikiniuose tyrimuose KKB pasirodė esą veiksmingesni už BAB lėtinant aterosklerozės progresavimą miego arterijose ir mažinant kairiojo skilvelio hipertrofiją.
AKFI ir ARB
Šios abi vaistų klasės yra tarp plačiausiai vartojamų vaistų, skirtų gydyti AH. Remiantis keleto metaanalizių duomenimis, AKFI gali būti šiek tiek mažiau veiksmingi nei kitų klasių antihipertenziniai vaistai insulto prevencijai, o ARB gali būti mažiau veiksmingi už AKFI, siekiant užkirsti kelią miokardo infarktui ar bendrajam mirtingumui. Hipotezė, kilusi po minėtų metaanalizių, paneigta atlikus didelės apimties klinikinį tyrimą ONTARGET.
Jame tiesiogiai buvo lyginami gydymo AKFI ramipriliu ir ARB telmisartanu rezultatai. ONTARGET tyrimas parodė, kad telmisartanas ne mažiau veiksmingas ir saugus nei ramiprilis, tiek vertinant didžiuosius širdies įvykius, insultą, tiek ir kitų priežasčių sukeltą mirtį. ONTARGET taip pat paneigė hipotezę, kad telmisartano peroksisomos proliferatoriaus aktyvuotų receptorių (PPAR) veikla gali suteikti pranašumą šių vaistų junginiui, siekiant užkirsti kelią išsivystyti CD – ONTARGET tyrime naujų CD atvejų dažnis statistiškai reikšmingai nesiskyrė nei telmisartano, nei ramiprilio grupėse.
Neseniai iškelta hipotezė, kad ARB susiję su vėžio išsivystymu. Tačiau vertinant didelės apimties metaanalizę (10), kurioje analizuoti visi pagrindiniai atsitiktinių imčių tyrimai, tiriantys pagrindinius šios antihipertenzinių vaistų klasės junginius, nebuvo nustatytas didesnis sergamumas vėžiu, juolab ir dėl to, kad nėra pagrindo šiai hipotezei. Tarp gerai žinomų AKFI ir ARB savybių išlieka jų ypatingas poveikis mažinti proteinuriją ir gerinti lėtinio širdies nepakankamumo gydymo rezultatus.
Renino inhibitoriai
Aliskirenas (registruotas Europos Sąjungoje, Lietuvoje neregistruotas), tiesioginis renino inhibitorius, gali būti skiriamas AH sergantiems pacientams tiek kaip monoterapija, tiek kartu su kitais antihipertenziniais vaistais. Iki šiol turimi duomenys rodo, kad aliskirenas, vartojamas vienas, sumažina sistolinį ir diastolinį AKS jaunesnio ir vyresnio amžiaus AH sergantiems pacientams. Šio vaisto antihipertenzinis poveikis sustiprėja skiriant jį derinyje su tiazidiniu diuretiku, renino ir angiotenzino sistemos blokatoriumi ar KKB. Be to, ilgalaikis gydymas deriniu gali turėti teigiamą poveikį esant pažeistų organų taikinių simptomų (pvz., proteinurijai), taip pat turi poveikį prognostiniam biožymeniui, esant širdies nepakankamumui (pvz., B tipo natriuretiniui peptidui).
Nėra prieinamų atliktų klinikinių tyrimų, vertinančių aliskireno poveikį širdies ir kraujagyslių sistemos bei inkstų ligoms, mirtiniems įvykiams dėl AH. Didelės apimties klinikiniame tyrime ALTITUDE (angl. ALiskiren Trial In Type 2 Diabetes Using Cardio-renal Endpoints), kuriame dalyvavo 2 tipo CD sergantys asmenys (padidėjusi širdies ir kraujagyslių ligų, inkstų pažeidimo rizika) iš renino ir angiotenzino sistemos blokatorių dažniausiai buvo skiriamas aliskirenas, tačiau tyrimas sustabdytas. Taip nuspręsta dėl stebėtų dažnesnių nepageidaujamų reiškinių, inkstų komplikacijų, hiperkalemijos ir hipotenzijos. Todėl ši gydymo taktika kontraindikuotina skirti AKFI ir ARB derinį esant specifinėms būklėms, panašioms į kontraindikacijas, aprašytas ONTARGET klinikiniame tyrime.
Kitame didelės apimties atsitiktinių imčių tyrime APOLLO vertintas aliskireno poveikis didžiųjų širdies ir kraujagyslių įvykių prevencijai vyresnio amžiaus žmonėms. Vaistas skirtas monoterapija arba derinyje su tiazidiniu diuretiku arba KKB. Tyrimas taip pat sustabdytas, nors žalingo aliskireno poveikio jį vartojusiems asmenims nebuvo nustatyta. Pridėjus aliskireną prie standartinio širdies nepakankamumo gydymo, nepastebėta teigiamo poveikio nei kalbant apie mirštamumą, nei apie hospitalizavimą.
Kiti antihipertenziniai vaistai
Centriniu veikimu pasižyminčios medžiagos ir alfa receptorių blokatoriai taip pat yra veiksmingi gydant AH. Šiandien dažniausiai naudojami deriniuose su kitais antihipertenziniais vaistais. Alfa receptorių blokatoriaus doksazosino, kaip trečio pasirinkimo antihipertenzinio vaisto, efektyvumas įrodytas ASCOT (angl. Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) tyrime. Jis gali būti naudojamas deriniuose esant atspariai gydymui AH, kai yra išbandomi pirmos eilės vaistai ir jų deriniai-diuretikai, ARB, KKB, AKFI, kt., bet nepasiekiamas laukiamas efektas (skiriant AH gydymą vyriškosios lyties atstovui, derėtų detaliai išklausti anamnezę, nes vyresnio amžiaus vyrai doksazosiną vartoja gerybinei prostatos hiperplazijai gydyti. Viena vertus, doksazosinas veikia 2 ligas, ir kurį laiką gali maskuoti AH. Kita vertus, paskyrus AKS mažinančių vaistų derinį prie jau vartojamo doksazosino, galima sukelti hipotenziją ir kitus su ja susijusius nepageidaujamus reiškinius. Pagal AH gydymo rekomendacijas, doksazosinas neskiriamas pradiniam AH gydymui nei kaip monoterapija, nei deriniuose – autoriaus pastaba).
Ar svarbu, kokia tvarka skirti antihipertenzinius vaistus?
Kaip minėta, nauda, kurios tikimasi iš antihipertenzinių vaistų, yra kraujospūdžio mažinimas. Antihipertenzinių vaistų poveikis yra panašus arba labai mažai skiriasi. Kaip suveiks AKS mažinantys vaistai konkrečiam pacientui – neprognozuojama. Visos antihipertenzinių vaistų klasės turi savo privalumų ir kontraindikacijų. Akivaizdu, kad nesant specifinių būklių, antihipertenzinių vaistų reitingas nėra pagrįstas įrodymais. Vis dėlto esant tam tikroms specifinėms situacijoms ar sergantiesiems CD (priklausomai nuo CD tipo) vieni antihipertenziniai vaistai gali būti veiksmingesni už kitus (remiantis atliktų klinikinių tyrimų rezultatais) (2 lentelė). Nėra įrodymų, kad AKS mažinantys vaistai skirtingai veiktų įvairiose suaugusio žmogaus amžiaus grupėse ar jų veikimas priklausytų nuo lyties (išskyrus renino ir angiotenzino sistemos blokatorius nėščiosioms dėl teratogeninio poveikio). Bet kuriuo atveju, gydytojas turėtų atkreipti dėmesį į nepageidaujamus reiškinius, kontraindikacijas (3 lentelė), kurie gali trukdyti pacientui laikytis paskirto gydymo. Esant reikalui, keičiama vaisto dozė ar pats vaistas, derinant vaisto efektyvumą ir toleravimą.
Monoterapija ar gydymas vaistų deriniu?
Jau 2007 metų Europos hipertenzijos draugijos ir Europos kardiologų draugijos bendrame AH gydymo rekomendacijų sutarime pabrėžiama, kad gydymas monoterapija efektyvus tik ribotam AH sergančių pacientų skaičiui. Daugumai pacientui AKS pavyksta kontroliuoti tik vartojant mažiausiai 2 antihipertenzinių vaistų derinį. Visuomet kyla klausimas, ar pradėti AH gydymą monoterpija, ar iš karto skirti vaistų derinį? Akivaizdus monoterapijos privalumas pradedant gydymą yra tai, kad nesunku nustatyti, ar konkrečiam pacientui vaistas efektyvus, o esant nepageidaujamiems reiškiniams – nesunku numatyti, kas juos sukėlė. Gydymas monoterpija sukelia sunkumų dar ir dėl ilgo veiksmingo vaisto ieškojimo. Per tą laiką nukenčia pacientas – prastai kontroliuojamas AKS gali sukelti komplikacijų, o pacientas pristigti motyvacijos išbandyti vis naują vaistą ar pratintis prie naujai paskirto antihipertenzinio vaisto vartojimo režimo.
42 klinikinių tyrimų metaanalizė parodė, kad skiriant 2 AKS mažinančių vaistų derinį (nepaisant antihipertenzinių vaistų klasių), efektyviau mažinamas AKS, nei didinant monoterapijai vartojamo vaisto dozę (9). Taigi pradedant AH gydymą iš karto vaistų deriniu didžiajai daliai pacientų bus stebimas geras gydymo atsakas, didesnė tikimybė pasiekti tikslinį AKS, todėl mažiau pacientų praras motyvaciją laikytis gydymo režimo. Kitas gydymo deriniais privalumas, kad skirtingų klasių antihipertenzinių vaistų sinergistinis poveikis ne tik geriau mažina AKS, bet ir sukelia mažiau nepageidaujamų reakcijų. Gydymo deriniais trūkumas, kad esant neefektyviam vienam iš derinio vaistų, galima ilgą laiką to nesuprasti. Vis dėlto ypač rekomenduojama AH gydymą pradėti nuo vaistų derinio didelės rizikos pacientams arba turintiems labai padidėjusį AKS dar negydytiems pacientams. Sudėtinių vaistų dozės didinamos palaipsniui. Esant nepakankamam maksimalių dozių efektui, skiriamas kitas derinys arba pridedamas trečias vaistas. AH gydymą monoterapija protinga pradėti mažos ar vidutinės rizikos pacientams, turintiems nedidelį AKS padidėjimą, prieš paskiriant gydymą. Atsparios gydymui AH atveju gydymas turi būti nuolat stebimas. Įtarus, kad kuris nors skiriamų vaistų yra neefektyvus, nedelsiant turi būti keičiamas kitu.Gydant AH vaistų deriniais, pirmenybė dažnai teikiama fiksuotų dozių (t.y. vienoje tabletėje) vaistų deriniams.
Apibendrinimas
AH – tyli ir klastinga liga, dažnai pasireiškianti jos sukeltomis komplikacijomis. Siekiant efektyviai mažinti padidėjusį AKS, skiriamas kompleksinis gydymas: pradedant nuo nemedikamentinio arba lygiagrečiai kartu skiriant ir AKS mažinančius vaistinius preparatus (priklausomai nuo klinikinės situacijos). AKS korekcijai yra platus vaistų pasirinkimas, tereikia atsirinkti įvertinus specifines būkles, planuojamo skirti vaisto kontraindikacijas, priskirti pacientą vienai iš galimų rizikos grupių, nuo ko priklauso, ar gydymą pradėsime monoterapija ar vaistų deriniu. Vaistų deriniai padeda greičiau pasiekti tikslinį AKS. Nesėkmės atveju didinama sudėtinių vaistų dozė, keičiami kitais ar pridedamas trečias, ketvirtas vaistas. Skiriant antihipertenzinį gydymą, būtina remtis ne tik rekomendacijomis, bet ir stebėti, kaip pacientas toleruoja gydymą. Tik pasiekus balansą tarp paskirto gydymo efektyvumo ir toleravimo, pasieksime laukiamų gydymo rezultatų.
Parengė S. Žukauskas
Šaltinis "Internistas"
