ASMENŲ, PATIRIANČIŲ ŠLAPIMO NELAIKYMĄ, PRIEŽIŪRA IR GYDYMO YPATUMAI

Šlapimo nelaikymas – dažnas sutrikimas. Tai ne tik vy­resnio amžiaus žmonių problema, šis sutrikimas kelia įvai­rių nepatogumų ir darbingo amžiaus žmonėms, ypač mo­terims. Literatūros šaltinių duomenimis, su šlapimo ne­laikymu susiduria 3,7–5,9 proc. darbingo amžiaus vyrų ir 2,7–10,7 proc. darbingo amžiaus moterų [1, 2]. Vyresniems pacientams šis sutrikimas dažnesnis – šlapimo nelaikymas būdingas kas trečiam 60–64 metų vyrui ir kas ketvirtai to paties amžiaus moteriai [1, 3]. Vyresnių nei 75 metų vyrų grupėje šlapimo nelaikymas nustatomas iki 35 proc. atve­jų, to paties amžiaus moterų grupėje – iki 35 proc. atvejų.

Ypatingą sergančiųjų šlapimo nelaikymu grupę sudaro slau­gos ir palaikomojo gydymo įstaigų pacientai – daugiau nei pusę jų vargina ši problema [3]. Pastebėta, kad šlapimo nelaikantys asmenys dažniau susiduria su socialine atskirtimi, mažiau ben­drauja, apie savo problemą nenoriai kalbasi su šeimos nariais, jų veikla yra gana apribota. Ilgainiui blogėja žmogaus psicho­loginė būsena, mažėja pasitikėjimas savimi, nukenčia gyveni­mo kokybė [4]. Kadangi šlapimo nelaikymas labiausiai papli­tęs tarp vyresnio amžiaus pacientų, labai svarbu, kad gydytojai aktyviai klaustų pacientų apie šį dažną sutrikimą.

Šlapimo nelaikymo priežastys ir rizikos veiksniai

Išskiriamos grįžtamosios ir negrįžtamosios šlapimo ne­laikymo priežastys. Grįžtamosios priežastys apibūdinamos angliško žodžio Diappers akronimu (1 lentelė). Dažniausios grįžtamosios priežastys – tai šlapimo takų infekcija, obsti­pacijos ir nepageidaujamas vaistų poveikis [5]. Tiek šlapi­mo takų infekcija, tiek obstipacijos gali būti lengvai išgy­domos parenkant tinkamą gydymo ir ilgalaikės profilakti­kos metodą. Tačiau vartojamų medikamentų sukeltas šla­pimo nelaikymas gali būti negrįžtama šlapimo nelaikymo priežastis, jeigu pacientas dėl esamų gretutinių ligų negali nutraukti vaistų vartojimo. Svarbu įvertinti visas galimas grįžtamąsias šlapimo nelaikymo priežastis ir, esant būtiny­bei, koreguoti medikamentinį gydymą, rekomenduoti tin­kamas šlapimą sugeriančias priemones.

Negrįžtamosios šlapimo nelaikymo priežastys siejamos su amžiniais šlapimo organų sistemos anatomijos ar fiziolo­gijos pakitimais (atrofiška šlaplės ir makšties gleivine (mo­terims po menopauzės), padidėjusia vyrų priešine liauka, su­silpnėjusiais tarpvietės raumenimis), dubens organų operaci­jų sukeltais padariniais, nervų sistemos pažeidimais, kitomis ligomis (pvz., Parkinsono liga, Alzheimerio liga, cerebrovas­kulinė liga, cukrinis diabetas, obstrukcinė miego apnėja, hi­pertenzija, normalaus spaudimo hidrocefalija). Moksliniais tyrimais įrodyta, kad rūkymas, didelė kūno masė ir vidurių užkietėjimas didina sergamumą šlapimo nelaikymu [6, 7]. Moterys rizikos veiksnių turi daugiau. Tai daugkartiniai ir komplikuoti gimdymai natūraliais gimdymo takais, didelis naujagimio svoris, gimdos pašalinimas, hormoniniai poky­čiai sulaukus menopauzės [8]. Sumažėjęs mobilumas, jude­sių vikrumas, sulėtėjusi reakcija ir tualeto prieinamumas taip pat gali lemti šlapimo nelaikymo išsivystymą [5].

Šlapimo nelaikymo tipai

Skiriami šie šlapimo nelaikymo tipai:

● šlapimo nelaikymas fizinio krūvio metu (įtampos šlapi­mo nelaikymas). Šis nelaikymo tipas pasireiškia kosint, juokiantis, šlapimas teka be noro šlapintis, protarpiais, mažomis porcijomis. Epizodiškai padidėjantis intraabdo­minalinis slėgis padidina ir šlapimo pūslei tenkantį spau­dimą. Dėl anatomijos ar hormonų pokyčių susilpnėję šla­pimo pūslės raukas ir dubens diafragmos raumenys ne­besulaiko šlapimo pūslėje. Šį sutrikimą gali sukelti gim­dymo traumos, mažojo dubens operacijos, nutukimas,

sunkus fizinis krūvis, lėtinis vidurių užkietėjimas, ilgai užsitęsęs kosulys, lėtinės ligos, kai kurie medikamentai. Įtampos šlapimo nelaikymas būdingesnis moterims;

● dirglioji šlapimo pūslė (skubos šlapimo nelaikymas). Bū­dingas staiga atsirandantis, sunkiai numaldomas noras šlapintis, kai nespėjama susilaikyti iki nueinant į tuale­tą, dažnas šlapinimasis (daugiau nei 12 k./d.) ir nikturi­ja (šlapinimasis dažniau nei 2 k. per naktį). Dėl sunkiai numaldomo noro šlapintis šis sindromas pavadintas rak­to spynoje sindromu, leidžiančiu numanyti, kur skuban­čiam į tualetą žmogui gali nutikti nelaimė. Svarbiausias dirgliosios šlapimo pūslės etiopatogenezės veiksnys yra šlapimo pūslės raumenų jaudrumo ir pogleivio išskiria­mų neuromediatorių (acetilcholino, ATF, glutamato, kt.) disbalansas;

● mišrus šlapimo nelaikymo tipas. Šiam tipui būdingi šla­pimo nelaikymo fizinio krūvio metu ir dirgliosios šla­pimo pūslės simptomai. Šį sutrikimą gydyti sunkiausia dėl daugelio veiksnių, lemiančių mišrų šlapimo nelai­kymo išsivystymą;

● šlapimo nelaikymas dėl perpildytos šlapimo pūslės. Per­pildymo šlapimo nelaikymas pasireiškia nuolatiniu šla­pimo tekėjimu iš perpildytos šlapimo pūslės. Pacientas jaučia apgaulingą norą šlapintis, silpnėja srovė, atsiran­da nevisiško pasišlapinimo pojūtis, būtina stangintis. Ši patologija dažnesnė vyrams (sukelia prostatos ligos);

● neurogeninis (esant centrinės ar periferinės nervų sis­temos ligoms). Taip dažniausiai nutinka asmenims po traumų (sutrinka suvokimas), sergantiems Alzheimerio liga, išsėtine skleroze, Parkinsono liga, ištikus insultui. Būdingi dirgliosios šlapimo pūslės simptomai – staiga atsirandantis, sunkiai numaldomas noras šlapintis, daž­nas šlapinimasis, nikturija;

● pooperacinis šlapimo nelaikymas (po prostatos pašalini­mo operacijos). Šlapimo nelaikymas išsivysto operuo­jant pažeidus šlapimo pūslės inervaciją. Būdingi įtam­pos šlapimo nelaikymo simptomai, šlapimo varvėjimas nuolatine nedidele srove;

● fistulinis tipas. Kai kurie autoriai išskiria šlapimo nelaiky­mą dėl vesikovaginalinės ar pūslės – tiesiosios žarnos fis­tulės. Šiam tipui būdingas nuolatinis šlapimo tekėjimas;

● funkcinis šlapimo nelaikymas diagnozuojamas tuomet, kai šlapimas nesulaikomas dėl fizinės ar psichinės negalios, ne­leidžiančios ligoniui laiku pasiekti tualeto.

Apibendrinti šlapimo nelaikymo tipai pateikiami 2 lentelėje.

Nemedikamentiniai gydymo būdai

Išskiriami nemedikamentiniai, medikamentiniai ir chirur­giniai šlapimo nelaikymo gydymo būdai. Šlapimo nelaikymo gydymo būdo parinkimas priklauso nuo paciento amžiaus, fi­zinės ir psichinės būklės, mobilumo, gretutinių ligų, vartoja­mų vaistų. Mažiausiai gydymo galimybių turi senyvo amžiaus, riboto mobilumo, daugeliu gretutinių ligų sergantys pacientai.

Ypač pažeidžiami slaugos ir palaikomojo gydymo įstaigų pa­cientai, todėl svarbu šiems pacientams parinkti tinkamas, ko­kybiškas, gerai šlapimą ir blogą kvapą sugeriančias sauskelnes. Moksliniai tyrimai rodo, kad medikamentinis gydymas dažnai nesėkmingas senyvo amžiaus pacientams, patiriantiems dide­lio laipsnio šlapimo nelaikymą [9]. Pabrėžiama, kad papras­ti nemedikamentiniai gydymo būdai gali padėti pacientams kontroliuoti šlapimo nelaikymą, pagerinti gyvenimo kokybę.

● Svorio mažinimas. Net ir nedidelis kūno masės netekimas gali turėti teigiamos įtakos gydant šlapimo nelaikymą. Šis gydymo metodas ypač tinkamas patiriantiems įtampos šlapimo nelaikymą, nes sumažėjus kūno masei, sumažė­ja intraabdominalinis slėgis, tenkantis šlapimo pūslei fizi­nio krūvio metu. Atlikti tyrimai rodo, kad dirgliosios šlapi­mo pūslės atveju nestebimas ilgalaikis pagerėjimas, tačiau pacientai, turintys mažesnę kūno masę, geriau kontroliuo­ja arterinę hipertenziją, cukrinį diabetą. Pacientams, gerai kontroliuojantiems diabetą, rečiau pasireiškia polidipsijos ir poliurijos simptomai, pacientai rečiau šlapinasi [10].

● Dubens raumenų stiprinimas. Tarpvietės raumenų tonusą ir jėgą padidina kasdien atliekami Kegelio pratimai. Vienas šių pratimų privalumų – jiems atlikti nereikia nei specialios vietos, nei laiko, t. y. galima daryti bet kur ir bet kada: gulint ant grindų, stovint ar sėdint ant kėdės, važiuojant autobusu, parduotuvėje ar žiūrint televizorių. Tai ypač svarbu riboto mobilumo pacientams. Kegelio pratimai atliekami stipriai sutraukiant tarpvietės raumenis 10 sek. ir juos atpalaiduo­jant. Pratimą reikia kartoti 10–15 kartų po 3–4 k./d. Slau­gos namuose atliktas mokslinis tyrimas parodė, kad kasdien atliekami Kegelio pratimai 50 proc. vyresnių nei 75 metų moterų sumažino dirgliosios šlapimo pūslės simptomus ir net 60 proc. moterų – šlapinimosi dažnį [11].

● Paciento šlapinimosi įpročių korekcija arba suformavimas. Priklausomai nuo šlapimo nelaikymo tipo, galimi keli įpro­čių formavimų variantai. Pacientams, sergantiems skubos šlapimo nelaikymu, rekomenduojama treniruoti šlapimo pūslę, sulaikant šlapimą kiek įmanoma ilgiau prieš prade­dant šlapintis arba trumpam sulaikyti šlapimo srovę šlapi­nantis. Taip pat galimas šlapimo pūslės treniravimas didi­nant laiko tarpus tarp ėjimų į tualetą. Iš pradžių patartina šlapintis kas 2 val., po to šį laiką ilginti po 15 min. Sergan­tiems šlapimo nelaikymu dėl perpildytos šlapimo pūslės rekomenduojama stebėti išgertų skysčių kiekį ir reguliariai šlapintis kas 1–3 val., atsižvelgiant į išgertų skysčių kiekį. Svarbu didesniąją dalį skysčių suvartoti ryte ir dieną, o va­karais gerti saikingai, pasišlapinti prieš pat einant miegoti.

● Vengti šlapimo pūslę dirginančių medžiagų. Pacientai, ser­gantys šlapimo nelaikymu, turėtų vengti kavos ar azoto tu­rinčių gėrimų, nerūkyti. Yra kelios teorijos, aiškinančios rūkymo poveikį šlapimo nelaikymo vystymuisi. Pirmo­ji teorija paremta dažnesniu ir stipresniu rūkalių kosuliu. Pacientui kosint, didėja intraabdominalinis slėgis, vystosi įtampos šlapimo nelaikymas. Antroji teorija yra susijusi su rūkymo sukelta hipoestrogenizacija, kuri neigiamai veikia šlaplės ir makšties gleivinę, skatina gleivinių atrofiją [6]. Moksliniais tyrimais įrodyta, kad rūkymas didina šlapimo pūslės vėžio išsivystymo riziką [12]. Šlapimo pūslės vėži­nės ligos ir chirurginis jų gydymas yra etiopatogeneziniai šlapimo nelaikymo veiksniai.

● Vidurių užkietėjimo profilaktika. Obstipacijos didina šla­pimo nelaikymo išsivystymo riziką, lemia prastesnę šlapi­mo nelaikymo kontrolę. Reguliaraus tuštinimosi įpročių formavimas yra toks pat svarbus kaip šlapinimosi įpro­čių formavimas. Obstipacijų galima išvengti vartojant pakankamą skysčių kiekį, valgant daugiau vaisių ir dar­žovių, daug skaidulų turinčio maisto. Esant lėtiniam vi­durių užkietėjimui, tinkamiausi išmatų apimtį didinantys bei keletas osmosiškai veikiančių vaistų (pvz., makrogo­lis, natrio ir magnio druskos (sulfatas, hidroksidas, citra­tas), laktuliozė). Šie preparatai keičia osmosinį gradien­tą, taip padidindami skysčių kiekį išmatose, o skatindami citokinų atsipalaidavimą, aktyvina žarnyno motoriką.

● Šlapimą sugeriančios priemonės. Tinkamai parinkus šlapimą sugeriančias priemones, galima pagerinti pacientų sociali­nę, fizinę ir psichinę gerovę. Parenkant skysčius sugerian­čią priemonę, atsižvelgiama į šlapimo nelaikymo laipsnį, ar pacientui reikalinga pagalba keičiant priemonę, ar jis suge­ba ja savarankiškai naudotis, kokioje padėtyje (stovint, gu­lint, tualete, lovoje) skysčius sugerianti priemonė keičiama. Atsižvelgiant į ligonio mobilumą, galima rinktis iš 3 saus­kelnių tipų – anatominių (tradicinės formos), juostinių arba kelnaičių. Anatominės sauskelnės (pvz. TENA® Slip) tinka gulintiems ligoniams, kelnaitės – aktyviems pacientams, o juostinės sauskelnės – ir aktyviems, galintiems apsitarnau­ti žmonėms, ir gulintiems pacientams, kuriems reikia slau­gytojo pagalbos. Atsižvelgiant į nesulaikomo šlapimo kie­kį, sauskelnės yra keleto sugėrimo lygių, kuriuos nurodo ant pakuotės pavaizduoti lašeliai – kuo daugiau lašelių, tuo daugiau skysčių sauskelnės sugeria. Mažiau sugeriančios sauskelnės paprastai yra pigesnės, tačiau jas reikia dažniau keisti. Jos tinkamesnės pacientams, kuriuos šlapimo nelai­kymas labiau vargina dieną. Nakčiai rekomenduojamos di­delio lygio sugeriamumo sauskelnės, kurios leistų pacien­tui netrikdomai miegoti, apsaugotų paciento odą nuo agre­syviai veikiančių medžiagų – šlapimo, išmatų. Tinkamos ir laiku keičiamos sauskelnės padės pacientui išlikti sausam, apsaugoti odą nuo paraudimų, iššutimų ar pragulų. Patartina rinktis kokybiškas, žinomų kompanijų gaminius. Tinkamų, kokybiškų slaugos priemonių parinkimas pagerina pacien­tų gyvenimo kokybę, apsaugo nuo komplikacijų, nemalo­naus šlapimo kvapo.

Apibendrinimas

Šlapimo nelaikymas – aktuali socialinė, ekonominė, psi­chologinė ir medicinos problema. Svarbu nuodugniai ištirti li­gonį, nustatyti šlapimo nelaikymo priežastis, tipą, stadiją. Jei­gu šlapimo nelaikymą sukėlusios priežastys yra negrįžtamos, reikėtų supažindinti pacientą su galimais nemedikamentiniais, medikamentiniais ir chirurginiais gydymo būdais. Padėti pa­cientui išsirinkti tinkamą šlapimą sugeriančią priemonę, atitin­kančią individualius paciento poreikius.

Gyd. Greta Jagučianskaitė, Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos