Atopinis dermatitas ir alergija maistui

Atopinis dermatitas (AD) – tai lėtinė uždegiminė odos liga, lydima intensyvaus niežėjimo, dažniausiai prasidedanti ankstyvoje vaikystėje ir labai veikianti gyvenimo kokybę.

AD dažnis išsivysčiusiose šalyse tarp vaikų svy­ruoja nuo 10 proc. iki 30 proc. (1–4). Dažniausiai AD prasideda naujagimystėje (47,6 proc.), tačiau kai ku­riems pacientams gali prasidėti ir vėliau. Tarp paauglių AD dažnis yra apie 1,7 proc. (1, 5), iš kurių 47,6 proc. liga prasideda ankstyvoje vaikystėje. Suaugusiesiems AD manifestuoja retai, apie 9–14 proc. atvejų (1, 6).

Yra žinoma, kad maisto alergenai yra dažni AD provokuojantys veiksniai (1, 3, 4). Įvairių dvigubai aklų, placebu kontroliuojamų tyrimų duomenimis, alergija maistui nustatoma apie trečdaliui AD ser­gančiųjų vaikų (1, 3).

Dažniausi maisto alergenai yra karvių pienas, viš­tų kiaušiniai, žemės riešutai, sojos, kviečiai, riešutai, žuvys. Šie maisto alergenai sukelia alergiją maistui apie 75–90 proc. vaikų, sergančiųjų AD (1, 3). Aler­gijos dažnis ir maistas, kuriam vaikas yra alergiškas, priklauso nuo amžiaus. Mažiems vaikams dažniau­si alergenai yra karvių pienas, vištų kiaušiniai, sojos ir žemės riešutai (4).

Minėti alergenai beveik neturi įtakos vyresnio amžiaus vaikams ir suaugusiesiems. Jiems būdingesni alergenai yra su žiedadulkėmis su­siję maisto produktai, tokie kaip obuoliai, morkos, grūdai, salierai, lazdynų riešutai (1, 4, 7, 20).

Alergijos maistui ir AD patogenetinės sąsajos

AD išsivysto dėl sudėtingos kelių veiksnių sąvei­kos – pradedant genais, susijusiais su odos apsaugi­nio barjero sutrikimu ir sutrikusiu imuniniu atsaku, ir baigiant įvairiais aplinkoje esančiais dirgikliais. Dau­gybėje studijų patvirtinta, kad AD ir alergijos maistui patogenezėje itin svarbios struktūrinės odos barjero anomalijos ir imuninės sistemos reakcijos (1, 3, 8, 9).

Genetinė predispozija yra vienas svarbesnių AD išsivystymo patogenezinių veiksnių (1, 4, 10). At­rasta nemažai genų, koduojančių baltymus, svar­bius odos barjerinei funkcijai ir įgimtam imuni­niam

atsakui (1, 10). Vienas svarbiausių su AD iš­sivystymu susijusių genetinių veiksnių yra filagrino (FLG) – epidermio struktūrinio baltymo – mutaci­jos (1, 11, 12).

Nepaisant atliktų tyrimų, šio geno de­fektų įtaka vis dar nėra iki galo suprasta. Ne visiems pacientams, sergantiems AD, randamos FLG mutaci­jos ir ne visi pacientai, turintys FLG mutaciją, suserga AD. Pastebėta, kad pacientams, sergantiems AD ir tu­rintiems FLG mutacijas, būdinga ankstesnė ligos pra­džia, stipresnis odos pažeidimas ir dažnesnė gretutinė patologija – astma ir jautrumas kitiems alergenams (1, 13–15). Carlsteno su kolegomis atliktame tyrime (16) pastebėta, kad vaikai, kuriems nustatyta ankstyva AD pradžia, turi didesnę riziką, kad alergija maistui išsi­vystys per pirmuosius 2 gyvenimo metus, o bronchų astma – per 7 metus.

Flohras su kolegomis (12) atliko tyrimą, kuriame vertino 619 krūtimi maitinamų kūdi­kių sergamumą AD, jo sunkumą pagal SCORAD in­deksą ir atliko tyrimus dėl FLG mutacijų. Tyrimo metu buvo atliekami odos dūrio mėginiai 6 maisto produk­tams (karvių pienui, kiaušiniams, menkei, sezamui ir žemės riešutams). Vaikams, sergantiems AD, statistiš­kai reikšmingai dažniau stebėtas įsijautrinimas kuriam nors maisto produktui, tačiau ne visais atvejais stebė­tos FLG mutacijos. Pastebėta sąsaja tarp AD sunkumo ir maisto alergijos pasireiškimo.

Imunologiniai pokyčiai sergant AD ir maisto aler­gija taip pat yra labai svarbūs. Reguliacinių T limfoci­tų ir įvairių reguliacinių B limfocitų potipių vaidmuo aprašomas kaip kertinis AD ir maisto alergijos pato­genezės akmuo (1, 4). Imuniniai mechanizmai svar­būs ir vystantis su alergija maistui bei AD susijusių produktų toleravimui.

Maisto alergenai yra pagrindiniai išoriniai veiks­niai, sukeliantys uždegiminį atsaką pacientams, ser­gantiems AD (1, 3, 4). Įsijautrinimas tam tikram mais­to produktui dažniausiai įvyksta tada, kai jis patenka per virškinimo traktą dėl žarnyno barjero disfunkcijos ir maisto baltymų absorbcijos. Tai dažniausiai lemia ir maisto alergijos atsiradimą sergantiesiems AD (1). Esama duomenų, kad įsijautrinimas gali įvykti ir po tam tikro maisto kontakto su pažeista oda, maistui ne­patekus į virškinimo traktą (17, 18). Lackas ir kiti au­toriai aprašė sensibilizaciją žemės riešutams po to, kai jų aliejumi buvo tepama pažeista oda (17). Foxas ir  kiti aprašė padidėjusią alergijos žemės riešutams išsi­vystymo riziką dėl namie laikomų žemės riešutų (18).

Maisto produktai, provokuojantys AD išsivystymą

Alergijos maistui ir AD sąsaja žinoma jau seniai. Dar 1978 metais Athertonas ir kiti (1, 19) pirmą kar­tą atskleidė reikšmingą odos būklės pagerėjimą po karvių pieno ir vištų kiaušinių eliminavimo iš dietos 14 iš 20 vaikų, sergančių AD. Vėliau atlikta nema­žai tyrimų, kurie patvirtino tam tikrų maisto produk­tų (dažniausiai karvių pieno, vištų kiaušinių, žemės riešutų) alergizuojantį bei AD provokuojantį povei­kį (1, 3, 4). Nustatyta, kad apie 35–37 proc. AD ser­gančiųjų vaikų pasireiškia maisto alergija (1, 3, 4). Jos dažnis tarp suaugusiųjų, sergančiųjų AD, yra ma­žesnis nei tarp vaikų (1, 4). Tiksliam paplitimui nu­statyti trūksta duomenų, nėra atlikta išsamių tyrimų, o dažnis skirtingų autorių tyrimuose varijuoja (1).

Klinikinis alergijos maistui pasireiškimas sergant AD

Skiriami 3 pagrindiniai klinikiniai alergijos maistui pasireiškimai sergant AD (1, 4): greito tipo, lėto tipo (uždelstos) reakcijos ir abiejų tipų reakcijų derinys.

1. Greito tipo neegzeminės IgE sukeltos reakcijos prasideda per 2 val. ir pasireiškia odoje kaip  dilgėlinė, angioneurozinė edema, paraudimas ar niežulys (1, 21). Odos simptomai pasireiškia apie 74 proc. pacientų (1, 22). Reakcija gali pasireikšti ir gastrointestininiais simptomais, kvėpavimo sutrikimais ar anafilaksija. Vaikams gali atsirasti laikinas, tymus primenantis, bėrimas, praėjus 6–10 val. po greito tipo reakcijos (1, 22).

2. Izoliuotos egzeminės lėto tipo reakcijos pasireiš­kia praėjus 6–48 val. po alergiją sukeliančio mais­to produkto pavartojimo. Odos reakcija atsiranda AD pažeidžiamose vietose. Šios reakcijos yra kur kas retesnės nei greito tipo.

3. Greito ir lėto tipo reakcijų derinys aprašomas apie 40 proc. vaikų, kuriems nustatyta alergija maistui (1, 23).

Alergijos maistui diagnostika sergant AD

Alergijos maistui diagnozė sergant AD pagal nau­jausias rekomendacijas nustatoma remiantis išsamiai surinkta anamneze, laboratoriniais tyrimais, elimina­cine dieta ir peroraliniais provokaciniais mėginiais (1 pav.) (1, 4, 21).

Prieš nusprendžiant tirti dėl alergijos, AD sergan­čiam vaikui turi būti taikoma optimali odos priežiūra. Dažnai pasitaiko atvejų, kai alergijos maistui baimė yra nepagrįsta, o bloga odos būklė, sergant AD, yra dėl ne­tinkamos jos priežiūros. Sampsonas su kolegomis nu­statė, kad tik 35–50 proc. tėvų „diagnozuotų“ alergijų maistui patvirtinamos provokaciniais peroraliniais mė­giniais (24). Tinkamai gydant AD, tėvų susirūpinimas dėl alergijos maistui ir odos pažeidimų skaičius gero­kai sumažėja (1).

Tyrimai dėl alergijos maistui atliekami (1, 25): · vaikams, kuriems anamnezėje yra buvusi greita reakcija vienam maisto produktui; · vaikams, sergantiems vidutinio sunkumo ar sunkiu AD, nepaisant optimalios odos priežiūros ir vartojantiems potencialius alergiją provokuo­jančius maisto produktus.

Nusprendus tirti dėl galimos alergijos maistui, su­renkama detali anamnezė, atliekami odos dūrio ir pe­roraliniai provokaciniai mėginiai, tiriami specifiniai IgE, taikoma eliminacinė dieta. Esant sunkiai AD ei­gai, būtina pacientą tirti dėl imunodeficito: kruopščiai surinkti anamnezę dėl pasikartojančių sunkių bakte­rinių infekcijų, įvertinti dėl dismorfinių požymių (1).

Odos dūrio mėginiai

Norint nustatyti paciento jautrumą įvairiems maisto produktams, odos dūrio mėginiai yra pirmo pasirinkimo tyrimas. Odos dūrio mėginiai pasižymi gera neigiama, bet prasta teigiama prognostine verte. Neigiami odos dūrio mėginiai naudingi paneigiant alergiją maistui. Nustačius teigiamus odos dūrio mėginius, alergijos maistui diagno­zei patvirtinti reikia papildomai atlikti provokacinius pe­roralinius mėginius arba taikyti eliminacinę dietą (1, 4).

Specifinių IgE nustatymas kraujo serume

Specifinių IgE nustatymas naudingas diagnozuo­jant su IgE susijusią alergiją maistui sergant AD bei prognozuojant ligos klinikinį aktyvumą. Kaip ir odos dūrio mėginiai, šis tyrimas padeda paneigti alergiją maistui, tačiau teigiamo tyrimo prognostinė vertė ne­didelė (1, 24). Tyrimas turi būti vertinamas atsižvel­giant į klinikinę situaciją.

Atliktame tyrime įrodyta, kad kuo jaunesnio am­žiaus pacientui prasideda AD, tuo dažniau nustatomi aukšti specifinių IgE titrai, daugiausiai pienui, kiau­šiniams ir žemės riešutams (26). Aukščiausi maistui specifiškų IgE titrai nustatyti naujagimiams, kuriems egzema atsirado per pirmuosius 3 gyvenimo mėnesius (64 proc.), mažiausi – kuriems egzema atsirado po pir­mųjų 12 mėnesių. Tos pačios sąsajos nustatytos tarp egzemos sunkumo ir specifinių IgE kiekio.

Nauji metodai, kurie leidžia klonuoti ir išskirti spe­cifinius baltymus (rekombinantinius alergenus) ir šių specifinių komponentų nustatymas maisto produktuo­se, padeda pagerinti maisto alergijos diagnostiką, jie pradedami intensyviai taikyti diagnozuojant AD ir su­sijusią alergiją maistui (27–30).

Odos lopo testai

Odos lopo testų diagnostinę vertę nagrinėjančių tyrimų duomenimis, jie gali būti naudojami kaip pa­pildomas metodas tais atvejais, kai, atlikus odos dūrio mėginius ir ištyrus specifinius IgE, nepavyksta nusta­tyti alergijos įtariamam maisto produktui ar kai vaikui pasireiškia padidėjęs jautrumas keliems maisto aler­genams (1, 4). Kelių lyginamųjų tyrimų duomenimis, odos lopo testai pasižymėjo didesniu jautrumu nei odos dūrio mėginiai bei specifinių IgE nustatymas tais atve­jais, kai pacientui pasireiškė lėto tipo alerginės reak­cijos (31). Nepaisant to, odos lopo mėginiai su maistu nėra standartizuoti ir kol kas nerekomenduojami kas­dienėje klinikinėje praktikoje (1).

Eliminacinė dieta

Gavus teigiamus alerginius mėginius su įtariamu maistu, pradedama 4–6 savaites trunkanti eliminacinė dieta. Tačiau vien eliminacinės dietos rezultatai nėra pakankamai patikimi, nes AD sergančiųjų būklė gali pagerėti ir dėl kitų veiksnių ar dėl placebo efekto, ypač vyresnio amžiaus vaikams ir suaugusiesiems (1). Tam tikrais atvejais, norint identifikuoti alergiją sukeliantį maisto produktą, naudinga rašyti mitybos dienoraštį ir fiksuoti maisto sukeliamus simptomus (1).

Peroraliniai provokaciniai mėginiai – auksinis standartas

Standartizuoti provokaciniai peroraliniai mėginiai išlieka auksiniu standartu diagnozuojant alergiją mais­tui (1). Jie turi būti atliekami norint patvirtinti diagnozę pacientams, kuriems eliminacinė dieta pagerino odos būklę (1). Šie mėginiai visuomet atliekami prižiūrint gydytojui, turint visas reikalingas pirmosios pagalbos priemones. Ypatingų atsargumo priemonių reikia po ilgalaikės eliminacinės dietos (1, 24).

Provokaciniai mėginiai atliekami pagal standarti­zuotus protokolus. Odos būklė turi būti stabili, nutrau­kiamas antihistamininių vaistų vartojimas, kitų vais­tų dozės, tarp jų ir vietinių antiuždegiminių, turi būti sumažintos iki minimalių. Prieš ir po mėginio atlieka­mas kruopštus fizinis ištyrimas. Papildomai ištiriama po 24 val. Naudinga vertinti AD aktyvumą pagal SCO­RAD indeksą. Reikšmingu laikomas >10 balų pasikei­tęs SCORAD indeksas (1, 32).

Kiti diagnostikos metodai

Bazofilų aktyvacijos testas yra in vitro tyrimas, ku­ris atliekamas naudojant tėkmės citometriją ir nustatant ląstelės paviršiuje esančius žymenis (pvz., CD63) po

stimuliacijos antigenu. Kol kas vertinant šio testo pati­kimumą, atlikta nedaug mokslinių tyrimų (30, 33, 34).

Atlikta tyrimų, kuriuose vertintas maistui speci­finių IgG ir IgG4 nustatymas diagnozuojant alergiją maistui. Tyrimų duomenimis, šie imunoglobulinai gali būti randami tiek pacientams, kuriems pasireiškia alergija maistui, tiek sveikiems asmenims, todėl jų tai­kymas klinikinėje praktikoje nėra pagrįstas (35, 36).

Pacientų, sergančių AD ir alergija maistui, gydymas

Tinkama AD pažeistos odos priežiūra yra vienas esminių gydymo komponentų, kol bus nustatyti po­tencialūs ligą provokuojantys veiksniai (1, 37). Vy­resnio amžiaus vaikus ir suaugusiuosius rekomen­duojama ištirti dėl galimos alergijos aeroalergenams (namų dulkių erkėms, gyvūnų plaukams, žiedadul­kėms) (38), o gavus teigiamus rezultatus, pašalinti juos iš artimos aplinkos (1, 38).

Patvirtinus maisto provokuojamą AD, pradedama taikyti eliminacinė dieta. Tokiems pacientams indi­kacijos griežtai dietai ir dietos trukmė kol kas nėra aiškiai apibrėžtos. Yra duomenų, kad iš raciono pa­šalinus alergizuojantį maistą, gali pasikeisti paciento jautrumas ir išsivystyti ūmios IgE sukeltos reakcijos į atsitiktinai pavartotą eliminuotą produktą (39). No­rint to išvengti, siūloma į dietą įtraukti nedidelius to­leruojamus alergeno kiekius ir kartu taikyti adekva­tų AD gydymą, tačiau mokslinių įrodymų šiuo klau­simu kol kas trūksta (1). Prieš pradedant taikyti gy­dymą eliminacine dieta, svarbu įvertinti jos privalu­mus (sumažėjęs AD aktyvumas, pagerėjusi gyvenimo kokybė) ir trūkumus (pablogėjusi gyvenimo kokybė dėl poreikio vengti tam tikrų produktų, anafilaksinių reakcijų rizika eliminuotiems maisto produktams).

Ateities perspektyvos gydant alergiją maistui

Šiuo metu nėra specifinio alergijos maistui gydy­mo metodo. Griežtas alergeno vengimas yra vienin­telė terapinė gydymo priemonė. Tačiau esama daug eksperimentinių metodų, tokių kaip specifinė imu­noterapija su maisto alergenais, kurie ateityje galėtų padėti gydant alergijas maistui (40).

Specifinė imunoterapija su maisto alergenais

Specifinės imunoterapijos su maisto alergenais tikslas yra pakeisti paciento imuninį atsaką ir pasiek­ti toleranciją tam tikram maisto produktui. Šiuo metu tyrinėjama (40):

· peroralinė imunoterapija – pacientai gali sėkmingai išvengti jautrumo alergenams, tačiau pilna maisto tolerancija pasiekiama nedideliam jų procentui. Alerginių reakcijų terapijos metu stebima nedaug. Bandoma taikyti peroralinę imunoterapiją su karvių pienu, kiaušinių baltymais, obuoliais, apel­sinais, salierais ir žemės riešutais. Pradedama nuo labai mažų kasdienių dozių (pvz., 4 lašai tirpalo, pagaminto iš 10 lašų karvių pieno, praskiesto 10 ml vandens), kol pasiekiama palaikomoji dozė (150 ml neskiesto karvių pieno);

· poliežuvinė imunoterapija – dauguma pacientų yra iš dalies padaromi nejautrūs, tačiau nuolatinė tolerancija nepasiekiama;

· imunoterapija su peptidais – taikant šią imuno­terapiją, sumažėja IgE provokuojamų reakcijų rizika. Kol kas nėra atliktų tyrimų su žmonėmis;

· rekombinantinė proteinų imunoterapija – nustato­mi epitopai, kurie jungiasi prie IgE ir mėginama sustabdyti IgE aktyvaciją. Planuojama atlikti tyrimus su žmonėmis.

Pacientų priežiūra ir prognozė

Apie trečdalis vaikų, sergančių AD ir alergija maistui, „išauga“ diagnozuotą alergiją maistui po 1–3 metų nuo diagnozės patvirtinimo priklausomai nuo alergiją sukėlusio produkto (1). Alergija karvių pienui, vištų kiaušiniams ir sojoms daugumai paci­entų trunka trumpai. Tuo tarpu vaikai, kurie yra aler­giški žemės riešutams, žuvims, vėžiagyviams, alergi­ją „išauga“ kur kas rečiau (1). Alergijos „išaugimo“ nustatymui padeda maistui specifinių IgE kiekio ty­rimas, patvirtinimui dažniausiai reikia kartoti pero­ralinius provokacinius mėginius. Odos dūrio mėgi­niai nėra tokie naudingi pacientams stebėti, nes jie gali išlikti teigiami kelerius metus po to, kai vaikas „išaugo“ alergiją maistui.

Apibendrinimas

AD yra dažna odos liga, kuri prasideda anksty­voje vaikystėje ir labai pablogina gyvenimo kokybę. Alergija maistui pasireiškia apie trečdaliui sergančių AD vaikų, todėl esant diagnozuotam AD, rekomen­duojama ištirti dėl galimos alergijos. Alergija mais­tui patvirtinama atlikus odos dūrio mėginius, kraujo tyrimus, taikant eliminacinę dietą bei atliekant pero­ralinius provokacinius mėginius. Patvirtinus alergiją maistui, iš mitybos raciono rekomenduojama pašalinti provokuojantį alergeną. Tai dažniausiai labai pageri­na AD eigą. Esama daug eksperimentinių metodų, to­kių kaip specifinė imunoterapija su maisto alergenais, kurie ateityje galėtų padėti gydant alergiją maistui.

Gyd. Sandra Strainienė, med. m. dr. Laura Malinauskienė

Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Pulmonologijos ir alergologijos centras