Bronchų astma: mitai, dogmos ir ginčytini klausimai

Parengta pagal Rubin B. K. Asthma myths, controversies, and dogma. Paediatr Respir Rev. 2014 Sep 6.

Ši publikacija parengta pagal profesoriaus Briu­so K. Rubino (toliau – autorius) apžvalginį straipsnį, paskelbtą šiais metais žurnale Pediatric Respirato­ry Review. Profesorius dirba Virdžinijos sandraugos universiteto Ričmondo vaikų ligoninėje.

Straipsnio tikslas – išreikšti ilgamete patirti­mi ir tyrimais paremtą nuomonę apie dažniausiai pasitaikančius teiginius apie bronchų astmą (to­liau – astmą).

Astma yra infekcinė liga

Tai labai diskutuojamas klausimas. Penktajame ir šeštajame XX amžiaus dešimtmečiuose manyta, kad astma vystosi dėl lėtinės bakterinės infekcijos, todėl gydyta antibiotikais (1). Niekada nebuvo iš­skirta jokio specifinio sukėlėjo, tačiau netikėtai pa­stebėta, kad makrolidai turi imunomoduliuojamąjį poveikį, nepriklausantį nuo antibakterinio veikimo (2). Kiek vėliau įsitvirtino įsitikinimas, kad sunkia astma sergantys pacientai yra infekuoti Mycoplasma ar Chlamydia spp. mikroorganizmais, taigi galbūt to­dėl gydymas makrolidais ir buvo veiksmingas kai kuriems pacientams (3). Tačiau klinikiniai suaugu­siųjų, sergančių blogai kontroliuojama astma, tyri­mai parodė gerus rezultatus, nepriklausomai nuo to, kaip efektyviai buvo išnaikinti šie mikroorganizmai kvėpavimo takuose (4). Pastaraisiais metais atsiran­da naujų įrodymų, kad galbūt infekcija yra vienas svarbiausių astmos etiologinių veiksnių. Sergantie­ji astma yra imlesni rinovirusinei infekcijai. Žmo­gaus rinovirusai yra dažniausia sunkaus astmos pa­ūmėjimo priežastis (5, 6).

Respiracinios sincitijaus virusas (RSV), kaip etiologinis astmos veiksnys, yra diskutuotinas. Vie­name prospektyviniame tyrime, atliktame 27 cen­truose, buvo tiriamas pavilizumabo efektyvumas apsaugant nuo recidyvuojančio švokštimo kūdi­kius, gimusius mažesnio nei 36 savaičių gestacinio amžiaus. Dalis jų turėjo šeiminę atopinę anamnezę. Lyginat tiriamuosius, kuriems skirtas pavilizumabas (n=146), su jo negavusiais (n=171), nustatyta, kad pavilizumabas neturėjo įtakos švokštimo išsivystymui 90 kūdikių, kurių šeiminė atopinė anamnezė buvo teigiama, palyginti su 130 negydytų pavilizu­mabu ir atopinę šeiminę anamnezę turinčių kūdikių. Tai rodo, kad galbūt RSV sukelia švokštimą per me­chanizmus, nesusijusius su atopija (7).

Dar įdomesni rezultatai gauti tiriant sveikų ir ser­gančių astma žmonių kvėpavimo takų mikrobiomą. Anksčiau manyta, kad kvėpavimo takai, esantys už gerklų, sveikiems asmenims yra sterilūs, tačiau šiuo metu įrodyta, kad visuose kvėpavimo takuose yra mikroorganizmų. Pirmieji tyrimai parodė, kad kvė­pavimo takų mikrobiomo įvairovės sumažėjimas ir patogenų vyravimas (tokių kaip Hemophillus spp.) būdingas pacientams, sergantiems astma (8). Reikia pabrėžti, kad nėra žinoma, ar tai ligos padarinys, ar reiškinys, sukeltas gydymo (pvz., inhaliuojamųjų kortikosteroidų (IKS)). Taigi nieko nuostabaus, jei kada nors paaiškėtų, kad astma yra infekcinė liga.

Astma yra alerginė liga

Daugiau negu pusei vaikų, sergančių astma, taip pat nustatomos įvairios alergijos. Astma ir alerginės ligos susijusios su Th2 uždegiminiu atsaku, o aler­genai gali sukelti astmos paūmėjimą. Vis dėlto daug pacientų, sergančių astma, nėra alergiški, ypač jeigu astma prasidėjo suaugusiam pacientui (9). Taigi nors alerginės ligos neabejotinai yra susijusios su astma, o jų gydymas ar alergenų vengimas gali palengvin­ti astmos eigą, ko gero, nėra pagrindo manyti, kad astma yra alerginė liga.

Astma yra tiesiog bronchų spazmas

Bronchų lygiųjų raumenų hipertrofija ir bron­chospazmas yra būdingi astmai, tačiau neteisinga manyti, kad astma yra tiesiog bronchospazmas ar padidėjęs kvėpavimo takų reaktyvumas. Broncho­dilatatoriai yra labai efektyvūs ūminių simptomų pa­lengvinimui bei astmos diagnostikai, tačiau padidė­jęs kvėpavimo takų reaktyvumas, nustatomas pro­vokuojant specifiniais (pvz., alergenais) arba nespe­cifiniais (pvz., metacholinas) dirgikliais, gali būti ir nesant astmos simptomų (10). Taigi nors astmos simp­tomus priepuolio metu ir sukelia daugiausia bronchų spazmas, astma nėra vien tik tai (11).

Vaikai astmą išauga

Daug tėvų ir gydytojų tuo tiki. Kadangi bronchai taip pat auga ir, ypač berniukams, sulaukus paauglys­tės, bronchų spindis padidėja, astmos simptomai gali išnykti (12). Tačiau esant vidutinio sunkumo ar sunkiai astmai, liga retai visiškai išnyksta net ir esant geram atsakui į antiuždegiminį gydymą (13). Racionaliau ti­kėtis, kad astma yra visą gyvenimą trunkanti liga, ypač vaikams, kuriems reikalingas ilgalaikis antiuždegimi­nis gydymas, ir ją galima gerai kontroliuoti.

Dabar yra astmos epidemija

Spaudoje ir gydytojų pasisakymuose dažnai galima išgirsti, kad pasaulyje dabar siaučia kelių ligų epidemi­jos, pvz., gliuteno netoleravimas, dėmesio sutrikimo sindromas, taip pat ir astma. Dirbantieji vaikų pulmo­nologijos srityje neretai susiduria tiek su nepakanka­ma, tiek ir su astmos hiperdiagnostika (14). Autoriaus nuomone, sergantieji neabejotina astma ir vartojantieji skirtą gydymą retai patenka pas specialistus. Tie, ku­rie tinkamai nevartoja paskirtų vaistų arba visai neser­ga astma, dažniausiai ir patenka pas vaikų pulmono­logus (šis teiginys ne visai tiktų Lietuvai, nes astmos diagnozę gali patvirtinti tik specialistas). Tikėtina, kas astma yra ir nepakankamai, ir per daug dažnai diagno­zuojama, tačiau nėra aiškių epidemiologinių duome­nų, leidžiančių patvirtinti astmos epidemiją. Per pas­taruosius 20 metų daugumoje šalių stebima, kad dėl astmos miršta mažiau pacientų. Tai susiję su geresne diagnostika ir gydymu (15).

Tyrimai rodo, kad apie 30 proc. suaugusių pacien­tų, kuriems astma diagnozuota gydytojų, iš tikrųjų ja neserga. Neteisinga astmos diagnozė dažnesnė vai­kams ir pagyvenusiems pacientams (16). Neteisinga astmos diagnozė dažnesnė ir nutukusiems pacien­tams, ypač vyrams, kurie dažnai dėl dusulio kreipia­si į gydymo įstaigas (17). Iš kitos pusės, astma gana reta vaikams iki 2 metų (18). Nors nemažai vaikų, kuriems būna epizodiniai virusinės infekcijos su­kelti švokštimai, gydomi IKS, jiems neteisingai di­agnozuojama astma.

Lėtinis kosulys dažniausiai būna dėl astmos

Daug vaikų, sergančių astma, kosti. Nors yra astmos fenotipas, vadinamoji kosulio astma, ma­noma, kad jis susijęs su gleivių hipersekrecija kvė

kvė­pavimo takuose ir blogu atsaku į β2 agonistus bron­chodilatatorius (19). Lėtinis kosulys, kaip vienintelis astmos simptomas vaikams, sergantiems astma, pa­sitaiko retai. Tyrimai rodo, kad mažiau kaip 4 proc. šių vaikų kosulys išlieka ilgiau kaip 3 savaites (20).

Dusulys fizinio krūvio metu būna tik dėl astmos

Blogai kontroliuojama astma sukelia dusulį fi­zinio krūvio metu. Autoriaus pastebėjimu, fizinio krūvio sukelta astma dažniau pasitaiko sportinin­kams, kurie intensyvų krūvį pasiekia be apšilimo. Paprastai šie sportininkai neserga tikrąja astma ir jiems nebūna simptomų prieš krūvį tinkamai apši­lus. Šiems pacientams prieš krūvį skiriami trumpo veikimo β2 agonistai ar net IKS be tinkamo ištyri­mo. Seearas su bendraautoriais ištyrė 52 vaikus, at­siųstus dėl blogai kontroliuojamos fizinio krūvio sukeltos astmos. Tik 8 (15,4 proc.) šių vaikų atitiko fizinio krūvio sukeltos astmos diagnostinius kriteri­jus (t. y., daugiau kaip 10 proc. FEV1 sumažėjimas fizinio krūvio metu). 23,1 proc. nustatytas netreni­ruotumas, 26,9 proc. buvo balso stygų disfunkcija, 13,5 proc. buvo kosulio tikas, o 21,1 proc. atlikus klinikinius ar laboratorinius tyrimus nerasta jokių pakitimų (21). Pradiniai švokštimo ar kosulio simp­tomai, kuriuos išsako pacientai, detalesnės anamne­zės metu pasikeičia, ypač apklausiant profesionalius sportininkus. Šie rezultatai atitinka gautus Weinber­gerio su kolegomis atliktame tyrime, kur nustatyta, kad vaikai ir paaugliai, besiskundžiantys dusuliu fizinio krūvio metu, dažniausiai būna menkai fiziš­kai treniruoti, kas matoma atliekant kardiopulmo­ninį tyrimą, ir labai nedaugeliui nustatoma tikra fi­zinio krūvio astma (22).

Šis mitas susijęs su kitu: vaikams, kuriems nu­statoma astma, reikia riboti fizinį krūvį. Tai – ne­tiesa. Pagrindinis astmos gydymo tikslas yra gera simptomų kontrolė – tokia, kad pacientui fizinis krūvis nesukeltų astmos simptomų. Kaip tik fizinis krūvis yra gerai.

Alergenui specifinė imunoterapija yra efektyvi gydant astmą

Specifinė alergenui imunoterapija (toliau – imu­noterapija) gali būti leidžiama po oda arba poliežuvi­nė. Įrodyta, kad ji neabejotinai efektyvi sumažinant alerginio rinito simptomus. Tyrimų duomenys, ro­dantys imunoterapijos efektyvumą gydant astmą, yra mažiau tvirti. Kai kurie tyrimai rodo, kad ji sumažina astmos simptomus arba nuo jos apsaugo (23). Tačiau

šiuo metu neabejotinai galima teigti, kad imunote­rapija gali būti efektyvi pacientams, kurių alergijos yra nepakankamai gerai kontroliuojamos medika­mentais, bet, toli gražu, neaišku, ar imunoterapija padės kontroliuoti astmą. Tikėtina, kad ir naudo­jant imunoterapiją vis tiek reikės kasdienio medi­kamentinio gydymo, esant persistuojančiai astmai.

Persikėlimas gyventi į sauso klimato zoną pagerins astmos kontrolę

Kartais astma sergantiems pacientams rekomen­duojama persikelti gyventi į sauso klimato šalis. Tačiau kitiems rekomenduojama persikelti gyven­ti į pajūrį. Tiesa yra ta, kad esant labai sausam orui, mažiau randama mikroskopinių grybų (pelėsių), o labai karštame klimate (pvz., dykumose) – negau­si augalija, todėl mažiau žiedadulkių, tačiau ten yra savi alergenai. Įdomu, kad kai kurie dideli miestai, pvz., Feniksas (JAV), esantis praktiškai dykumoje, tapo žaliuoju miestu, nes žmonės, kurie persikelia ten gyventi iš drėgnesnių vietovių, ilgisi žalumos, ir dirva yra gausiai drėkinama, kad augtų medžiai ir žydėtų gėlės.

Sergantieji astma negali turėti naminių gyvūnų arba kai kurios šunų rūšys yra hipoalergiškos

Alergija gali išsivystyti svetimiems baltymams, esantiems praktiškai bet kurio kailinio gyvūno pleis­kanose. Tyrimai rodo, kad šuo, laikomas namuose nuo pat kūdikio gimimo, sumažina astmos ir alergijų riziką tolimesniame gyvenime (24). Tuo tarpu jeigu šuo įsigyjamas praėjus vieniems metams po kūdi­kio gimimo, šis apsauginis efektas išnyksta. Mano­ma, kad tai susiję su pokyčiais žarnyno mikrobio­me dėl kontakto su potencialiais alergenais anksty­voje vaikystėje (25).

Taip pat kalbama, kad vienos veislės yra mažiau alergiškos nei kitos. Pvz., Lotynų Amerikoje labai gajus mitas, kad jeigu jūsų vaikas serga astma ir jūs įsigyjate čihuahua veislės šunį, vaikas pasveiks, nes astmos simptomai bus perduoti šuniui. Yra šunų, ku­rie praktiškai nesišeria, pvz., pudeliai, tačiau nėra jokių įrodymų, kad vienos veislės yra mažiau aler­gizuojančios nei kitos (26).

Ilgalaikis IKS vartojimas keičia ligos eigą

Labai patraukli hipotezė aiškino, kad ilgalaikis IKS vartojimas sustabdys uždegimą kvėpavimo ta­kuose ir ilgam laikui palengvins astmos simpto­mus arba sustabdys kvėpavimo takų remodeliavi­mą. Nors IKS yra patys efektyviausi medikamen­tai astmai gydyti, nėra jokių duomenų teigti, kad ilgalaikis šių medikamentų vartojimas keičia ligos eigą. Ankstyvas inhaliuojamojo flutikazono varto­jimas švokščiantiems ikimokyklinio amžiaus vai­kams neturėjo jokio poveikio natūraliai astmos eigai ar švokštimo epizodams tolimesniame gyvenime ir neapsaugojo nuo plaučių funkcijos prastėjimo, ne­sumažino kvėpavimo takų reaktyvumo (27). Dide­lis ikimokyklinio amžiaus vaikų, kuriems buvo di­delė astmos rizika, tyrimas parodė, kad 2 metai IKS gydymo nepakeitė astmos simptomų išsivystymo dažnio ar plaučių funkcijos trečiaisiais tyrimo me­tais, kai IKS nebebuvo skiriami (28). IKS vartoji­mas ankstyvame amžiuje taip pat rizikingas, pvz., sukelia plaučių augimo ir vystymosi sutrikimą. Re­zus makakų naujagimiams, sergantiems „astma“, kuriems buvo skiriami IKS, sutriko postnatalinis plaučių augimas ir kvėpavimo takų bei plaučių pa­renchimos diferenciacija (29). Taigi šiuo metu tiks­liausia sakyti, kad IKS efektyviai sumažina astmos simptomus, bet nekeičia ligos eigos.

Prie IKS priprantama

Tuo tiki daug pacientų. Manoma, kad ilgai var­tojant IKS, sumažės jų efektyvumas ar išsivystys pripratimas kaip narkotinei medžiagai. Tai gali būti iš dalies paveikta žinojimo, kad nuo kai kurių me­dikamentų (pvz., barbitūratams, opiatams) vystosi priklausomybė. Tai svarbu žinoti gydančiam gydy­tojui, kad jo pacientas turi tokių baimių, ir jas iš­sklaidyti. Astma sergančių pacientų mokymas yra labai svarbus.

Gydant sunkią astmą ar jos paūmėjimą medikamentai, skiriami per srovinį purkštuvą, veikia geriau ir greičiau nei per dozuotą inhaliatorių

Šiuo klausimu nemažai rašyta (30–32). Tinkamai vartojant vaistus, nėra jokio skirtumo, ar bronchodila­tacinis gydymas skiriamas per srovinį purkštuvą ar dozuotą inhaliatorių (33). Esminis skirtumas tas, kad per srovinį purkštuvą pacientas gauna didesnę dozę ir sisteminių nepageidaujamų reiškinių rizika yra di­desnė (34).

β2 agonistai pagerina mukociliarinį klirensą

β2 agonistai padidina epitelio plaukelių judėjimo dažnį in vivo, tačiau gleivių klirensas priklauso ne tik

nuo plaukelių judėjimo dažnio, bet ir nuo jų judė­jimo jėgos, epitelio vientisumo ir gleivių savybių. Įdomu, kad kai kurioms žinduolių rūšims β2 ago­nistai kaip tik skatina gleivių gamybą (35). Ander­sono ir Daviskiso tyrimai parodė, kad inhaliaciniai β2 agonistai nepagerina mukociliarinio klirenso ser­gantiesiems sunkia astma (36).

Esant astmos paūmėjimui, salbutamolis turi būti skiriamas dažniau ir didesne doze

Dažnas didelių dozių trumpo veikimo β2 agonistų skyrimas yra vienas pagrindinių gydant astmos paū­mėjimą, tačiau dažnas didelių dozių vartojimas turi ir nepageidaujamų reiškinių riziką, pvz., sumažina β2 receptorių raišką, padidėja hipokalemijos, hiper­glikemijos, širdies ritmo sutrikimų rizika, atsiran­da tremoras ir nerimas. Be to, didelės nuolatinės in­haliacinių β2 agonistų dozės neturi jokių privalumų, palyginti su įprastiniu epizodiniu gydymu tiek vai­kams, tiek ir suaugusiesiems (37, 38). Autorius nu­rodo, kad jo ligoninėje nuo astmos retai mirštama dėl nepakankamo gydymo β2 agonistais. Jis kaip tik mano, kad gydytojai skiria daugiau β2 agonistų, negu reikia optimaliai bronchų dilatacijai. Žinoma, tai tik autoriaus nuomonė, kurią dar reikia patvirtinti atsi­tiktinės atrankos klinikiniais tyrimais.

Astmos fenotipas nekinta per gyvenimą arba astmos sunkumas turi būti nustatomas tik pirminio įvertinimo metu

Šie teiginiai yra iš ankstesnių astmos gydymo re­komendacijų, nurodančių, kad astmos sunkumas turi būti nustatomas pirminės diagnozės metu ir lieka su pacientu amžinai. Kadangi ilgalaikis gydymo tikslas yra sumažinti astmos sunkumą pagerinant kontrolę, nėra prasmės sunkumą nustatyti tik diagnozuojant as­tmą. Todėl šiuo metu astmos sunkumas nustatomas pagal simptomus, skiriant optimalų medikamentinį gydymą (39). Taip pat ir astmos fenotipai nėra statiš­ki ir gali kisti bėgant laikui, augant pacientui, išsivys­tant gretutinėms ligoms, priklausyti nuo gydymo bei aplinkos poveikio.

Pabaigoje

Autorius pabandė paneigti kai kuriuos mitus, tačiau tai nesumažina tikimybės, kad nebus sukurti nauji mitai ir dogmos.

Parengė gyd. alergologė ir

klinikinė imunologė Laura Malinauskienė

Vilniaus universiteto Pulmonologijos ir

alergologijos centras