Celiulito patofiziologija, diagnostika ir gydymas

Parengė gyd. Ernesta Vanharienė

Įvadas

Celiulitas – odos ir poodinių audinių bakterinė infekcija, pasireiškianti išplitusia, blogai apribo­ta eritema, karščiu pažeidimo vietoje, patinimu ir skausmingumu. Celiulitas yra dažna, visame pasau­lyje išplitusi sveikatos problema. Junginėse Ameri­kos Valstijose diagnozuojama 14,5 mln. naujų ce­liulito atvejų per metus (1, 2). Nors problema yra dažna, tačiau ligos diagnostika ir gydymas tampa tikru iššūkiu gydytojams. Straipsnyje supažindin­sime su celiulito patofiziologija, mikrobiologija, klinika, rizikos veiksniais, diagnostika, diferenci­ne diagnostika, gydymu, galimomis komplikacijo­mis ir profilaktika.

Patofiziologija

Celiulitas yra gili odos ir poodžio infekcija, išsivystanti tuomet, kai mikroorganizmas paten­ka per pažeistą odą į gilesnius sluoksnius. Odos vientisumo pažeidimas gali atsirasti dėl pėdos grybelinių infekcijų (pvz., Tinea pedis, onicho­mikozės), opų, susidariusių dėl spaudimo ar ve­ninio nepakankamumo. Odos paviršiaus patoge­ninių mikroorganizmų kolonizaciją sumažina ma­žas paviršiaus pH, žema temperatūra, simbiotiniai mikroorganizmai.

Celiulito histologiniai požymiai nespecifiniai: dermos edema, limfagyslių dilatacija, difuzinė neu­trofilų infiltracija apie kraujagysles. Vėlesnėse sta­dijose taip pat gali atsirasti limfocitų, histiocitų su granuliaciniu audiniu.

Įprastai aspiracinės adatos punkcijos ar biopsi­jos metu bandoma gauti bakterijų iš pažeistų odos plotų, tačiau dažniau rezultatai yra neigiami negu teigiami, nes tose vietose bakterijų koncentracija yra maža. Visa tai rodo, kad mažas bakterijų kie­kis yra atsakingas už uždegiminio atsako indukciją arba gali būti, kad pati imuninė sistema sumažina bakterijų kiekį. Bakterijų toksinai ar kiti uždegimo mediatoriai, kurie palaiko organizme uždegimo at­saką, geriau nusako celiulito patogenezę negu pats bakterijų kiekis (3, 4).

Mikrobiologija

Celiulitą sukėlusios bakterijos dažniausiai lieka nežinomos. Keletą studijų parodė prieštaringus re­zultatus. S. Chira ir bendraautorių apžvalgoje aptarti 808 suaugę ir vaikai, kuriems diagnozuotas celiuli­tas. Atlikus aspiracinę punkciją ir biopsiją, bakterinė celiulito priežastis diagnozuota tik 16 proc. pacien­tų. Tarp teigiamų pasėlių rezultatų 51 proc. pacien­tų nustatytas S. aureus, 27 proc. – S. pyogenes (4).

C. G. Gunderson ir bendraautorių apžvalgoje tik 7,9 proc. pacientų kraujo pasėlyje aptiktos bakterijos (tirti 1 578 pacientai). Tarp teigiamų kraujo pasėlio rezultatų 19 proc. buvo S. pyogenes, 38 proc. – kiti beta hemoliziniai streptokokai, 14 proc. – S. aureus, 28 proc. – gram-mikroorganizmai. Autorių nuomo­ne, didelis gram-mikroorganizmų kiekis galėjo būti dėl to, kad į tyrimą buvo įtraukti imunosupresuoti pacientai, taip pat sergantys kepenų ciroze, patyrę vandens traumas ar gyvūnų įkandimus (5).

Kadangi bakterijos, sukėlusios celiulitą, identifi­kuojamos retai, įprastai skiriamas empirinis antibak­terinis gydymas, todėl bakterinės etiologijos dažnis tampa vis sunkiau nustatomas.

Nemažai domėtasi antibiotikams atsparia bak­terija – visuomenėje įgyta meticilinui rezisten­tiška S. aureus (MRSA). Minėtos bakterijos at­sparumas išsivystė dėl per pastarąjį dešimtmetį išaugusio MRSA veikiančių antibiotikų (vanko­micino, biseptolio, doksiciklino, klindamicino) ir plataus spektro antibiotikų naudojimo (pvz., beta laktamazės inhibitoriai, levofloksacinas, ceftriak­sonas). Pastebėta, kad daugeliu atvejų celiulitui nėra būdingi gram-mikroorganizmai, todėl, esant nepūlingam ir nekomplikuotam celiulitui, papil­domi antibiotikai nuo MRSA nepagerina gydymo rezultatų. Siauro spektro antibiotikai, kurie vei­kia streptokokus ir meticilinui jautrų S. aureus, yra tinkami vartoti (6).

Jungtinėse Amerikos Valstijose atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo 422 pacientai, užsikrėtę pūlinga odos ir minkštųjų audinių infekcija. Nuo odos pa­viršiaus paimtame pasėlyje 59 proc. pacientų išau­go MRSA, 17 proc. – meticilinui jautrus S. sureus, 2,6 proc. – beta hemolizinis streptokokas (7). Kaip matome, esant pūlingai infekcijai, tikėtiniausias su­kėlėjas yra S. aureus (8). Kadangi kliniškai sunku atskirti meticilinui jautrų stafilokoką nuo MRSA, pastarąjį reikėtų įtarti esant pūlingai infekcijai dide­lės rizikos grupės žmonėms, pavyzdžiui, atletams, vaikams, homoseksualams, kaliniams, karininkams, intraveninių narkotikų vartotojams (9).

Klinika

Celiulitas įprastai pasireiškia ūmiai, plintan­čia blogai apribota eritema. Odos pokyčiams, kuriuos sukelia celiulitas, būdingi klasikiniai uždegimo simptomai – skausmas, karštis, erite­ma, patinimas. Papildomi klinikiniai požymiai yra edemiškos odos limfagyslės, dėl kurių su­siformuoja vadinamoji apelsino žievelė, pūs­lės ar limfagyslių uždegimas. Pastarasis plinta proksimaliai nuo celiulito pažeistos vietos, dėl to susiformuoja linijiniai eriteminiai dryželiai ar limfangitas. Limfagyslių uždegimas gali su­kelti greta esančių limfmazgių skausmingą pa­didėjimą. Celiulitas įprastai yra vienpusis (10), dažniausiai apatinėse galūnėse, nors gali būti bet kurioje kūno vietoje. Pacientams, vartojantiems intraveninius narkotikus, celiulitas gali išsivys­tyti ir rankose. Galimas karščiavimas, kuris, lite­ratūros duomenims, pasireiškia 22,5–77,3 proc. pacientų (11).

Rizikos veiksniai

Celiulito išsivystymo riziką didina sisteminiai ir lokalūs veiksniai (1 lentelė). Dažniausias su ce­liulito išsivystymu susijęs veiksnys – edema, ypač limfedema. Manoma, kad limfa palengvina bakte­rijų augimą. Morris nustatė, kad 77 proc. pacientų, kuriems diagnozuotas celiulitas, turi infekcijos pate­kimo vartus, 50 proc. yra paviršinė grybelinė infek­cija, įprastai tinea pedis su ar be onichomikoze (12).

Įvertinimas ir diagnostika

Dauguma celiulito atvejų diagnozuojama re­miantis anamneze ir klinikiniu įvertinimu. Įprasto nekomplikuoto celiulito diagnostikai pacientams, nesergantiems gretutinėmis ligomis ar komplikaci­jomis (pvz., karščiavimas, diabetas ar kitos imuno­supresinės ligos), net nereikia laboratorinio įverti­nimo. Leukocitų kiekio, eritrocitų nusėdimo grei­čio ar C reaktyviojo baltymo padidėjimas stebėtas atitinkamai 34–50 proc., 59–91 proc. (13,15) ir 77– 97 proc. (13, 14) pacientų. Minėti laboratoriniai ro­dikliai nėra specifiniai celiulitui. Mikroorganizmo identifikavimas atliekant biopsiją, aspiracinę punk­ciją ar kraujo pasėlį nerekomenduojamas (16), ta­čiau pacientams, kurie turi padidėjusią komplikuo­to celiulito išsivystymo riziką, minėtos procedūros rekomenduojamos (17).

Vaizdiniai tyrimai celiulito diagnostikai nėra tikslingi, bet padeda atskirti nuo sunkių infekci­jos formų (pvz., absceso). Celiulitas kartais gali komplikuotis osteomielitu ir įtarimui patvirtinti ar paneigti tikslinga atlikti magnetinio rezonan­so tyrimą ar rentgenogramą. Be to, magnetinio rezonanso tyrimas ar kompiuterinės tomografi­jos tyrimas padeda atskirti celiulitą nuo nekro­zinio fasciito ar piomiozito (18). Diferencijuo­jant celiulitą su abscesu, tikslinga atlikti ultra­garsinį tyrimą (19).

Diferencinė diagnostika

Nėra auksinio standarto celiulito diagnozei pa­tvirtinti. Gerai žinoma tetrada – skausmas, karštis, eritema, patinimas – pirmiausia apibūdina uždegi­mą, o ne infekciją, todėl yra daug žinomų ligų, tokių kaip pseudoceliulitas, kuris sukelia odos uždegimą ir klinika primena celiulitą (1 pav., 2 lentelė).

Pseudoce­liulitas taip pat gali pasireikšti karščiavimu, nuovargiu ar kraujyje sukelti leukocitozę. Yra apskaičiuota, kad klaidinga diagnozė nustatyta 33 proc. pacientų, kurie paprastai hospitalizuo­jami, nes nepagerėja nuo įprasto ambula­torinio celiulito gy­dymo (20). Pagrindi­nės ligos, su kuriomis reikėtų diferencijuoti celiulitą:

● stazinis dermati­tas – tai liga, kuri dažniausiai prime­na celiulitą (21). Stazinis dermatitas įprastai būna abi­pusis, o abipusis celiulitas yra ypač retas esant odos traumai (10). Re­tais atvejais stazi­nis dermatitas gali būti ir vienpusis pacientams, kurie patyrė vienos ko­jos traumą ar dėl anatominio varian­to (pvz., varikozi­nės venos);

● hematoma daž­niausiai nustato­ma pacientams, kurie patyrė trau­mą ar vartoja an­tikoaguliantus. Hematomos di­agnozė gali būti patvirtinta ultragarsiniu tyrimu;

● podagra taip pat gali pasireikšti karščiavimu, leukocitoze, o serumo šlapimo rūgštis gali būti nepadidėjusi. Apie podagrą reikia pagalvoti, kai eritema apima sąnarį. Teigiamas atsakas į nesteroidinius vaistus nuo uždegimo ir sąna­rio skysčio aspiracija gali padėti atskirti nuo celiulito (22, 23).

Jeigu nėra atsako į adekvatų celiulito gydymą, ar tai yra daugybinis, simetrinis, ilgai išliekantis ar lėtai progresuojantis odos pažeidimas, reikėtų ap­svarstyti kitą diagnozę (2 lentelė).

Gydymas

Celiulito gydymo algoritmas ir antibiotikų do­zių rekomendacijos yra paremtos Amerikos infek­cinių ligų draugijos 2014 metų gairėmis (17), John­so Hopkinso antibiotikų gairėmis ir atsitiktinių im­čių, kontroliuojamų tyrimų rezultatais (24). Celiuli­to gydymo antibakteriniais preparatais pasirinkimas priklauso nuo to, ar celiulitas yra nepūlingas ar pū­lingas, taip pat nuo ligos sunkumo formos (lengva, vidutinė, ar sunki), todėl trumpai apžvelgsime an­tibiotikų gydymo rekomendacijas skirtingais celiu­lito atvejais.

Tipinis nepūlingas celiulitas be sisteminių in­fekcijos požymių (lengvos formos celiulitas) tu­rėtų būti gydomas antistreptokokiniais antibioti­kais (cefaleksinu, dikloksacilu, penicilinu, amok­siklavu), esant alergijai penicilino grupės antibio­tikams – klindamicinu (25). Pacientams, kuriems diagnozuotas nepūlingas celiulitas ir yra bent 1 sisteminio uždegiminio atsako sindromo (SUAS) kriterijus (26), pavyzdžiui, temperatūra >38 °C ar90 k./min., kvėpavimo dažnis >20 k./min., leukocitų skaičius >12 000/mm3 ar

Pūlingo celiulito atveju tikėtiniausias sukėlė­tas yra S. aureus (7). Pūlingam celiulitui be siste­minės infekcijos požymių (lengvos formos celiuli­tui), kai nėra įtariama MRSA infekcija, skiriamas cefaleksinas, amoksicilinas su klavulano rūgštimi, o esant alergijai penicilinui – klindamicinas. Jeigu įtariama MRSA infekcija lengvos formos pūlingo celiulito atveju, turėtų būti skiriamas biseptolis, doksiciklinas. Jeigu galvojama apie streptokokinę ir kartu MRSA infekciją, greta biseptolio, doksi­ciklino turėtų būti pridedamas cefaleksinas ar pe­nicilinas (24). Penicilinui alergiškiems žmonėms, alternatyva yra klindamicinas ar linezolidas. Pa­cientams, kuriems diagnozuotas pūlingas celiuli­tas ir jie turi 1 SUAS kriterijų (vidutinio sunkumo celiulitas), gali būti gydomi kaip ir lengvos for­mos celiulito atveju. Pacientai, kuriems būdingi 2 ar daugiau SUAS kriterijų, privalo būti gydomi intraveniniais antibiotikais oksacilinu, nafcilinu ar cefazolinu, jeigu įtariamas meticilinui jautrus S. aureus, arba vankomicinu, klindamicinu, line­zolidu, jeigu įtariama MRSA infekcija (29, 30). Esant pūlingam celiulitui su SUAS kriterijais, kai kartu pasireiškia hipotenzija, imunodeficitas ar greita ligos progresija (sunkus celiulitas), kad būtų antibakteriniu gydymu padengiama MRSA infekcija, rekomenduojama pradėti empirinį gy­dymą intraveniniu vankomicinu, klindamicinu, linezolidu, daptomicinu ar ceftarolinu. Taip pat reikėtų pasvarstyti apie chirurginio gydymo tiks­lingumą dėl galimo nekrotizuojančio proceso, pa­imti pašalintų audinių pasėlį.

Empirinis antibiotikų naudojimas didina minkštųjų audinių infekcijų sukėlėjų rezistentiš­kumą. MRSA infekcijos dažnis 1998–2004 metais padidėjo nuo 26,2 proc. iki 47,4 proc. Empirinis vankomicino naudojimas padidėjo nuo 18 proc. 2000 metais iki 69 proc. 2006 metais. Mažo daž­nio baktericidinis aktyvumas ir penetracija į audi­nius, taip pat per maža vaisto dozė ar ilgas gydy­mo kursas padidino vankomicino rezistentiškumą. Kadangi stebime gydymo vankomicinu nesėkmių, pacientams didėja kūno masė, kūno masės indeksas, šio vaisto dozavimas turi būti paremtas paciento svoriu (15–20 mg/kg intraveniškai kas 8–12 val.), o ne standartine doze 1 000 mg kas 12 val. Rei­kėtų stebėti vankomicino koncentraciją kraujyje dėl galimo nefrotoksiškumo (31, 32).