Celiulito patofiziologija, diagnostika ir gydymas

Parengė gyd. Ernesta Vanharienė

Įvadas

Celiulitas – odos ir poodinių audinių bakterinė infekcija, pasireiškianti išplitusia, blogai apribo­ta eritema, karščiu pažeidimo vietoje, patinimu ir skausmingumu. Celiulitas yra dažna, visame pasau­lyje išplitusi sveikatos problema. Junginėse Ameri­kos Valstijose diagnozuojama 14,5 mln. naujų ce­liulito atvejų per metus (1, 2). Nors problema yra dažna, tačiau ligos diagnostika ir gydymas tampa tikru iššūkiu gydytojams. Straipsnyje supažindin­sime su celiulito patofiziologija, mikrobiologija, klinika, rizikos veiksniais, diagnostika, diferenci­ne diagnostika, gydymu, galimomis komplikacijo­mis ir profilaktika.

Patofiziologija

Celiulitas yra gili odos ir poodžio infekcija, išsivystanti tuomet, kai mikroorganizmas paten­ka per pažeistą odą į gilesnius sluoksnius. Odos vientisumo pažeidimas gali atsirasti dėl pėdos grybelinių infekcijų (pvz., Tinea pedis, onicho­mikozės), opų, susidariusių dėl spaudimo ar ve­ninio nepakankamumo. Odos paviršiaus patoge­ninių mikroorganizmų kolonizaciją sumažina ma­žas paviršiaus pH, žema temperatūra, simbiotiniai mikroorganizmai.

Celiulito histologiniai požymiai nespecifiniai: dermos edema, limfagyslių dilatacija, difuzinė neu­trofilų infiltracija apie kraujagysles. Vėlesnėse sta­dijose taip pat gali atsirasti limfocitų, histiocitų su granuliaciniu audiniu.

Įprastai aspiracinės adatos punkcijos ar biopsi­jos metu bandoma gauti bakterijų iš pažeistų odos plotų, tačiau dažniau rezultatai yra neigiami negu teigiami, nes tose vietose bakterijų koncentracija yra maža. Visa tai rodo, kad mažas bakterijų kie­kis yra atsakingas už uždegiminio atsako indukciją arba gali būti, kad pati imuninė sistema sumažina bakterijų kiekį. Bakterijų toksinai ar kiti uždegimo mediatoriai, kurie palaiko organizme uždegimo at­saką, geriau nusako celiulito patogenezę negu pats bakterijų kiekis (3, 4).

Mikrobiologija

Celiulitą sukėlusios bakterijos dažniausiai lieka nežinomos. Keletą studijų parodė prieštaringus re­zultatus. S. Chira ir bendraautorių apžvalgoje aptarti 808 suaugę ir vaikai, kuriems diagnozuotas celiuli­tas. Atlikus aspiracinę punkciją ir biopsiją, bakterinė celiulito priežastis diagnozuota tik 16 proc. pacien­tų. Tarp teigiamų pasėlių rezultatų 51 proc. pacien­tų nustatytas S. aureus, 27 proc. – S. pyogenes (4).

C. G. Gunderson ir bendraautorių apžvalgoje tik 7,9 proc. pacientų kraujo pasėlyje aptiktos bakterijos (tirti 1 578 pacientai). Tarp teigiamų kraujo pasėlio rezultatų 19 proc. buvo S. pyogenes, 38 proc. – kiti beta hemoliziniai streptokokai, 14 proc. – S. aureus, 28 proc. – gram-mikroorganizmai. Autorių nuomo­ne, didelis gram-mikroorganizmų kiekis galėjo būti dėl to, kad į tyrimą buvo įtraukti imunosupresuoti pacientai, taip pat sergantys kepenų ciroze, patyrę vandens traumas ar gyvūnų įkandimus (5).

Kadangi bakterijos, sukėlusios celiulitą, identifi­kuojamos retai, įprastai skiriamas empirinis antibak­terinis gydymas, todėl bakterinės etiologijos dažnis tampa vis sunkiau nustatomas.

Nemažai domėtasi antibiotikams atsparia bak­terija – visuomenėje įgyta meticilinui rezisten­tiška S. aureus (MRSA). Minėtos bakterijos at­sparumas išsivystė dėl per pastarąjį dešimtmetį išaugusio MRSA veikiančių antibiotikų (vanko­micino, biseptolio, doksiciklino, klindamicino) ir plataus spektro antibiotikų naudojimo (pvz., beta laktamazės inhibitoriai, levofloksacinas, ceftriak­sonas). Pastebėta, kad daugeliu atvejų celiulitui nėra būdingi gram-mikroorganizmai, todėl, esant nepūlingam ir nekomplikuotam celiulitui, papil­domi antibiotikai nuo MRSA nepagerina gydymo rezultatų. Siauro spektro antibiotikai, kurie vei­kia streptokokus ir meticilinui jautrų S. aureus, yra tinkami vartoti (6).

Jungtinėse Amerikos Valstijose atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo 422 pacientai, užsikrėtę pūlinga odos ir minkštųjų audinių infekcija. Nuo odos pa­viršiaus paimtame pasėlyje 59 proc. pacientų išau­go MRSA, 17 proc. – meticilinui jautrus S. sureus, 2,6 proc. – beta hemolizinis streptokokas (7). Kaip matome, esant pūlingai infekcijai, tikėtiniausias su­kėlėjas yra S. aureus (8). Kadangi kliniškai sunku atskirti meticilinui jautrų stafilokoką nuo MRSA, pastarąjį reikėtų įtarti esant pūlingai infekcijai dide­lės rizikos grupės žmonėms, pavyzdžiui, atletams, vaikams, homoseksualams, kaliniams, karininkams, intraveninių narkotikų vartotojams (9).

Klinika

Celiulitas įprastai pasireiškia ūmiai, plintan­čia blogai apribota eritema. Odos pokyčiams, kuriuos sukelia celiulitas, būdingi klasikiniai uždegimo simptomai – skausmas, karštis, erite­ma, patinimas. Papildomi klinikiniai požymiai yra edemiškos odos limfagyslės, dėl kurių su­siformuoja vadinamoji apelsino žievelė, pūs­lės ar limfagyslių uždegimas. Pastarasis plinta proksimaliai nuo celiulito pažeistos vietos, dėl to susiformuoja linijiniai eriteminiai dryželiai ar limfangitas. Limfagyslių uždegimas gali su­kelti greta esančių limfmazgių skausmingą pa­didėjimą. Celiulitas įprastai yra vienpusis (10), dažniausiai apatinėse galūnėse, nors gali būti bet kurioje kūno vietoje. Pacientams, vartojantiems intraveninius narkotikus, celiulitas gali išsivys­tyti ir rankose. Galimas karščiavimas, kuris, lite­ratūros duomenims, pasireiškia 22,5–77,3 proc. pacientų (11).

Rizikos veiksniai

Celiulito išsivystymo riziką didina sisteminiai ir lokalūs veiksniai (1 lentelė). Dažniausias su ce­liulito išsivystymu susijęs veiksnys – edema, ypač limfedema. Manoma, kad limfa palengvina bakte­rijų augimą. Morris nustatė, kad 77 proc. pacientų, kuriems diagnozuotas celiulitas, turi infekcijos pate­kimo vartus, 50 proc. yra paviršinė grybelinė infek­cija, įprastai tinea pedis su ar be onichomikoze (12).

Įvertinimas ir diagnostika

Dauguma celiulito atvejų diagnozuojama re­miantis anamneze ir klinikiniu įvertinimu. Įprasto nekomplikuoto celiulito diagnostikai pacientams, nesergantiems gretutinėmis ligomis ar komplikaci­jomis (pvz., karščiavimas, diabetas ar kitos imuno­supresinės ligos), net nereikia laboratorinio įverti­nimo. Leukocitų kiekio, eritrocitų nusėdimo grei­čio ar C reaktyviojo baltymo padidėjimas stebėtas atitinkamai 34–50 proc., 59–91 proc. (13,15) ir 77– 97 proc. (13, 14) pacientų. Minėti laboratoriniai ro­dikliai nėra specifiniai celiulitui. Mikroorganizmo identifikavimas atliekant biopsiją, aspiracinę punk­ciją ar kraujo pasėlį nerekomenduojamas (16), ta­čiau pacientams, kurie turi padidėjusią komplikuo­to celiulito išsivystymo riziką, minėtos procedūros rekomenduojamos (17).

Vaizdiniai tyrimai celiulito diagnostikai nėra tikslingi, bet padeda atskirti nuo sunkių infekci­jos formų (pvz., absceso). Celiulitas kartais gali komplikuotis osteomielitu ir įtarimui patvirtinti ar paneigti tikslinga atlikti magnetinio rezonan­so tyrimą ar rentgenogramą. Be to, magnetinio rezonanso tyrimas ar kompiuterinės tomografi­jos tyrimas padeda atskirti celiulitą nuo nekro­zinio fasciito ar piomiozito (18). Diferencijuo­jant celiulitą su abscesu, tikslinga atlikti ultra­garsinį tyrimą (19).

Diferencinė diagnostika

Nėra auksinio standarto celiulito diagnozei pa­tvirtinti. Gerai žinoma tetrada – skausmas, karštis, eritema, patinimas – pirmiausia apibūdina uždegi­mą, o ne infekciją, todėl yra daug žinomų ligų, tokių kaip pseudoceliulitas, kuris sukelia odos uždegimą ir klinika primena celiulitą (1 pav., 2 lentelė).

Pseudoce­liulitas taip pat gali pasireikšti karščiavimu, nuovargiu ar kraujyje sukelti leukocitozę. Yra apskaičiuota, kad klaidinga diagnozė nustatyta 33 proc. pacientų, kurie paprastai hospitalizuo­jami, nes nepagerėja nuo įprasto ambula­torinio celiulito gy­dymo (20). Pagrindi­nės ligos, su kuriomis reikėtų diferencijuoti celiulitą:

● stazinis dermati­tas – tai liga, kuri dažniausiai prime­na celiulitą (21). Stazinis dermatitas įprastai būna abi­pusis, o abipusis celiulitas yra ypač retas esant odos traumai (10). Re­tais atvejais stazi­nis dermatitas gali būti ir vienpusis pacientams, kurie patyrė vienos ko­jos traumą ar dėl anatominio varian­to (pvz., varikozi­nės venos);

● hematoma daž­niausiai nustato­ma pacientams, kurie patyrė trau­mą ar vartoja an­tikoaguliantus. Hematomos di­agnozė gali būti patvirtinta ultragarsiniu tyrimu;

● podagra taip pat gali pasireikšti karščiavimu, leukocitoze, o serumo šlapimo rūgštis gali būti nepadidėjusi. Apie podagrą reikia pagalvoti, kai eritema apima sąnarį. Teigiamas atsakas į nesteroidinius vaistus nuo uždegimo ir sąna­rio skysčio aspiracija gali padėti atskirti nuo celiulito (22, 23).

Jeigu nėra atsako į adekvatų celiulito gydymą, ar tai yra daugybinis, simetrinis, ilgai išliekantis ar lėtai progresuojantis odos pažeidimas, reikėtų ap­svarstyti kitą diagnozę (2 lentelė).