Dar kartą apie insuliną: degludeko klinikinė patirtis
Įvadas
Pradėkime nuo to, kad mūsų pacientai nenori leistis insulino. Nors jie žino, kad sergant 2 tipo cukriniu diabetu (CD) daugeliu atvejų ilgainiui būtina insulinu kompensuoti laipsniškai progresuojantį kasos beta ląstelių nepakankamumą ir tokiu būdu palaikyti kraujo gliukozės kontrolę. Sergantiems 1 tipo CD pacientams endogeninio insulino pakaitalas yra būtinas, o intensyvi insulino terapija nuo pat pirmos diabeto dienos tampa neatsiejama kasdiene rutina. Šiandien turimi insulino analogų preparatai labiau atitinka fiziologinius insulino poreikius ir savybes, tačiau daugelio pacientų glikemijos kontrolė yra prasta. Deja, bet ši problema kyla ne vien dėl paciento nenoro ar negebėjimo kovoti su liga (juk teoriškai visus galima mokyti, kartais pavyksta ir išmokyti, bet šią temą apie diabeto mokymo teorijas, realijas ir galimybes Lietuvoje reikėtų analizuoti atskirai). Žmones vargina būtinybė nuolatos koreguoti savo gyvenimo būdą, kitaip sakant – apriboti poreikius, nes insulinas dėl ne itin tolygaus veikimo profilio padidina hipoglikemijos riziką. Nepageidaujamas ir svorio padidėjimas (ir dėl anabolinio insulino poveikio), bet ypač dėl užkandžiavimų, kai bandoma neva užbėgti už akių hipoglikemijai arba jau gelbėtis iš labai nemalonios fiziškai, psichologiškai hipoglikemijos būsenos, kai esi iš dalies ar visiškai priklausomas nuo kitų šalia esančių žmonių pagalbos.
Gydytojo nuomone, norint pasiekti stabilų 24 val. gliukozės kiekį kraujyje mažinantį poveikį, reikia bazinio insulino, kurio farmakokinetika itin stabili ir mažiausias maksimalios ir minimalios koncentracijų santykis. Pacientui patogiau, kai stabilumą galima pasiekti leidžiant vaisto ne dažniau kaip 1 k./p. – vadinasi, bendra insulino veikimo trukmė turi viršyti 24 val., o insulino variabilumas nuo injekcijos iki injekcijos turi būti itin mažas.
Hipoglikemija yra turbūt svarbiausias veiksnys, kuris apriboja glikemijos valdymą, didina fizinį ir psichosocialinį sergamumą ir galbūt net mirštamumą. Todėl ieškoma būdų, kaip sumažinti hipoglikemijos riziką, kuriami vis nauji baziniai insulinai, pasižymintys ilgu, tolygiu ir stabiliu veikimo profiliu. Naujieji insulino analogai beveik visiškai išstūmė NPH insuliną, nes jų veikimas yra gerokai stabilesnis. Vienas jų – insulinas degludekas, atlikus poodinę injekciją, sudaro tirpių multiheksamerų depą, iš kurio monomerai lėtai ir nuolat patenka į kraujotaką. Šis mechanizmas užtikrina itin ilgą veikimą ir sumažina insulino variabilumą.
Klinikiniuose III fazės 1TCD tyrimuose, kuriuose taikyta strategija gydyti iki tikslo (angl. treat to target), gliukozės koncentracija plazmoje nevalgius arba HbA1c tikslas, kaip ir tikėtasi, pasiektas gydant bet kuriuo baziniu insulinu. Insulino dozės reikšmingai nesiskyrė. Sergančius 2 tipo CD tiriamuosius gydant baziniu boliuso režimu taip pat nestebėta reikšmingų skirtumų, susijusių su gliukozės koncentracijos plazmoje nevalgius sumažėjimu. Sunkios hipoglikemijos epizodų įvyko po 2 kiekvienoje grupėje. Abiejose grupėse insulino dozės ir nedidelis kūno svorio padidėjimas buvo panašūs. Metaanalizėse skirtumai išryškėjo vertinant hipoglikemijos dažnį ir sunkumą.
Atvirame tyrime BEGIN 1TCD (1 metų trukmės, vėliau pratęstas dar 1 metams) naktinės patvirtintos hipoglikemijos buvo 25 proc. mažiau insulino degludeko nei insulino glargino grupėje (p=0,02). Insulinu degludeku gydyti pacientai naudojo 12 proc. mažiau bazinio ir 9 proc. mažiau paros insulino negu tiriamieji, gydyti insulinu glarginu (p<0,01).
Sergantiesiems 2 tipo CD bazinis insulinas skirtas su metforminu ir dipeptidilpeptidazės-4 inhibitoriais. Naktinės patvirtintos hipoglikemijos (0,27 vs. 0,46 epizodų / paciento metus, p=0,002) ir sunkios hipoglikemijos (0,006 vs. 0,021 epizodų / paciento metų, p=0,023) buvo mažesnė gydant degludeku.
Vis dėlto, kaip mėgsta sakyti tikrieji klinikiniai praktikai, klinikinių tyrimų duomenys dažnai yra per daug geri ir gražūs, nes atliekami idealiomis gydytojų priežiūros sąlygomis, juose dalyvauja motyvuoti pacientai. Pastaruoju metu vis dažniau cituojami vadinamieji realaus gyvenimo (angl. real life) duomenys ir atvejai, kuriuos analizuoti gali kiekvienas gydantis pacientus, sergančius diabetu.
Pirmasis klinikinis atvejis
21 metų moteris, studentė, 1 tipo CD serga15 metų. Jos ūgis – 172 cm, svoris – 64 kg, kūno masės indeksas (KMI) – 21,6 kg/m2. Diabeto komplikacijų nenustatyta. Gydymui iki 19 metų naudojo insulino pompą (insulino bazė – 19,1 VV, boliusas – 7–10 VV pagrindiniams valgiams). Prieš 2 metus pradėta injekcinė intensyvi terapija, diabeto kontrolė pablogėjo.
Paskutinis HbA1c – 9,2 proc.
Pradinis diabeto gydymas: bazinio insulino – 20 VV vakare ir insulino boliusas – 10 VV 3 k.
Pirma degludeko dozė: 15 VV vakare ir insulino boliusas 10 VV 3 k.
Dozės koreguota iki 18 VV nakčiai.
Pagal glikemijos kreives (1 pav.) matyti, kad pacientė pagal ankstesnį įprotį valgo naktipiečius ir prastai koreguoja valgio glikemiją insulino boliusu.
Pavyzdžiui, šeštadienio (1 pav.) ir sekmadienio (2 pav.) nakties kreivė yra pakankamai tolygi iki pat 11 val. ryto, be hipoglikemijos. Dieną tarp valgių glikemija grįžta iki bazinio lygio.
Išanalizavus glikemijos išklotinę, pacientei pateikta išvada – teisingai apskaičiuoti insulino boliuso dozes, padidinti vakarienės dozę, nevalgyti naktipiečių (nakties hipoglikemijos rizikos nėra).
Antrasis klinikinis atvejis
44 metų moteris 1 tipo CD serga nuo 5 metų. Jos ūgis – 168 cm, svoris – 65 kg, KMI – 25 kg/m2. Paskutinis HbA1c – 7,9 proc. Gydymas: bazinis insulinas – 32 VV nakčiai, insulino boliusas – 12–14 VV 3 k. Pirma degludeko dozė: 26 VV nakčiai ir insulino boliusas 12–14 VV 3 k. Bazinio insulino dozė padidinta iki 32 VV vakare.
Bendroje išklotinėje (3 pav.) matyti, kad pirmosiomis stebėsenos dienomis pacientei prastai sekėsi koreguoti glikemiją vakare. Dažniau atlikusi savikontrolę, pacientė glikemiją pakoregavo, todėl priešpaskutines 3 naktis glikemija buvo stabili (4 pav.).
Paanalizavus kreivę, akivaizdu, kad apskaičiavus bazinį insuliną iki tinkamos dozės, dienos kreivė pakankamai stabili, todėl tereikia tinkamai koreguoti valgio glikemijas, kas akivaizdu paskutinės dienos kreivėje. Aiškiai matyti, kad vėluojama susileisti insulino boliusą prieš valgį, neadekvačiai suvalgoma angliavandenių hipoglikemijai perspėti (po 15 val. užsitęsusi hiperglikemija) (5 pav.).
Apibendrinimas
Kokios šių klinikinių atvejų išvados? Deja, pateikti visuotinų išvadų iš keleto atvejų neįmanoma, bet galime pastebėti tendencijas. Ir jos dažniausiai tokios pačios – diabetu sergantys žmonės bijo adekvačiai didinti insulino dozę iki reikiamos, bijo hipoglikemijos, todėl valgo naktipiečius (gal neįsiklausė į gydytojo patarimus, nesilankė pas diabeto slaugytoją, kuri kelis kartus akcentuotų svarbiausius dalykus, ir pan.). Ir ne vienetų skaičius šitoje situacijoje atlieka lemiamą vaidmenį. Svarbu titruoti iki tikslo ir jaustis saugiai.
Kaip sakė E. P. Joslinas, insulinas – tai pirmiausia vaistas protingiems, o ne kvailiams. Kiekvienam žinoma, kad ilgai gyventi sergant diabetu reikia smegenų, bet norint naudoti insuliną sėkmingai, reikia daugiau nei smegenų. Turbūt gerą įrankį reikia duoti į geras rankas.
Bet yra ir kita tendencija, kurią rodo ilgalaikis stebėjimas ar dažna glikemijos savikontrolė – bazinės glikemijos stabilumas leidžia pacientui pasijusti saugiau, suteikia galimybę ir laisvę protingai koreguoti glikemiją, jaustis ir būti sveikesniam. O juk, kaip yra sakęs A. Schopenhaueris, devynios dešimtosios mūsų laimės priklauso nuo sveikatos.
Šaltinis: "Internistas" Nr5, 2016m.
