Dažnai sergantis vaikas: kada pradėti nerimauti

Doc. Laimutė Vaidelienė
LSMU Vaikų ligų klinika

Reikšminiai žodžiai: dažnai sergantis vaikas, kosulys, alerginis rinitas, adenoiditas, sinusitas, astma, imunodeficitai, vaikai.

Daugelis vaikų, pradėję lankyti kolektyvą, ima dažnai sirgti. Dažnas kvėpavimo takų infekcijas lemia dar nesubrendusi imuninė sistema, anatominiai-fiziologiniai vaiko organizmo ypatumai, socialiniai veiksniai. Šiems vaikams neretai nustatomi lėtiniai infekcijos židiniai nosiaryklėje, diagnozuojama alergija. Gydytojui svarbu atskirti, ar dažnos infekcijos nėra rimtos lėtinės kvėpavimo organų ligos išraiška, nes daugumos lėtinių plaučių ligų eiga labai priklauso nuo ankstyvos diagnostikos ir laiku skirto gydymo.

Tiriant dažnai sergančius vaikus, svarbu paneigti dažniausias kvėpavimo organų ligų atkryčių priežastis: kartotines virusines infekcijas, lėtinės infekcijos židinius nosiaryklėje, alergines ligas (bronchų astmą ir alerginį rinitą) ir gastroezofaginio refliukso ligą (GERL). Be to, būtina išsiaiškinti, ar kvėpavimo takų infekcijų eiga yra įprasta, ar skirtas gydymas buvo tinkamas, kaip vaikas jaučiasi remisijos metu, ar normaliai fiziškai vystosi. Jei ligas galima apibūdinti kaip sunkias, persistuojančias, neįprastas, pasikartojančias, jas sukelia neįprasti sukėlėjai, o šeimoje yra buvę sunkių lėtinių ligų ar ankstyvų mirčių, tokie vaikai privalo būti ištirti dėl galimų retų lėtinių ligų: pūlingų plaučių ligų, infekcijų, anatominių kvėpavimo takų defektų, imunodeficitų.
Deja, patikimų, įrodymais pagrįstų tyrimo ir diagnostikos metodikų visiems galimiems klinikiniams atvejams kol kas nėra, todėl tikimės, kad straipsnyje pateiktos bendros, tarptautiniu lygiu pripažintų specialistų patirtimi pagrįstos rekomendacijos gydytojams praktikams bus naudingos.

Įvadas
Kiekvienas šeimos gydytojas, prižiūrintis vaikus, susiduria su dažnai sergančiais vaikais. Kvėpavimo takų (KT) infekcijos – dažniausia vaikų patologija ir kreipimosi į gydytoją priežastis. Nuo kartotinių kvėpavimo takų infekcijų kenčia apie 25 proc. kūdikių ir 18 proc. 1–4 metų amžiaus vaikų [1,2]. Šioms ligoms gydyti tenka ir 75 proc. visų išrašytų receptų, o dažniausiai išrašomi antibiotikai. G. Urbono atlikto tyrimo duomenimis, gydant ūmias virusines KT infekcijas, iki 40 proc. atvejų antibiotikai skiriami jau pirmojo vizito metu [19]. Taip elgiamasi dėl paciento tėvų spaudimo, nesant galimybės stebėti ligonį, siekiant apsisaugoti nuo sunkių bakterinių infekcijų ir negalint atlikti diagnostinių tyrimų (kraujo tyrimo ir CRB). Tačiau daugeliu atvejų tai įprastos, nekomplikuotos, nors kartais dažnai pasikartojančios, virusinės kvėpavimo takų infekcijos, kurių antibakterinis gydymas yra neracionalus ir nepagrįstas.
Todėl labai svarbu kuo anksčiau nustatyti individualias vaiko dažnų KT infekcijų priežastis, rizikos veiksnius ir skirti adekvatų gydymą, o jei jis neveiksmingas – nukreipti specialistų konsultacijos.

Veiksniai, lemiantys dažną vaikų sergamumą kvėpavimo takų infekcijomis
Kvėpavimo takų infekcijų dažnumas priklauso nuo įvairių veiksnių, pirmiausia – nuo imuninės sistemos subrendimo, anatominių ir fiziologinių vaikų kvėpavimo takų ypatumų.

KT infekcijų sunkumą ir dažnumą lemiantys vaikų organizmo anatominiai ir fiziologiniai ypatumai:
•    Nosies kanalas siauras ir trumpas, įkvepiamas oras mažiau sušildomas. Gleivinė puri, gausu kraujagyslių, todėl net nuo nedidelio uždegimo labai paburksta. Nosies kriauklės siauros, todėl uždegimas užsitęsia ilgiau.
•    Nosiaryklės limfinis audinys – adenoidai, linkęs hipertrofuoti 2–7 metų amžiuje, ypač alergiškiems ir sutrikusio imuniteto vaikams. Padidėję adenoidai sukelia nosies obstrukciją, gali trukdyti atsiverti Eustachijaus vamzdžiui. Dėl to sutrinka vidurinės ausies ertmės ventiliacija, greičiau vystosi ausų uždegimas. Nosiaryklėje virusinės infekcijos trunka ilgiau, komplikuojasi bakterinėmis infekcijomis.
•    Klausomasis (Eustachijaus) vamzdis, jungiantis nosiaryklę su vidurine ausimi, yra horizontalus, trumpas ir platus, todėl sloguojant iš nosies infekcija lengviau patenka į ausį ir komplikuojasi vidurinės ausies uždegimu.
•     Prienosiniai ančiai (maksiliariniai, sfenoidiniai sinusai) kliniškai reikšmingi tampa > 5 m., o kaktiniai (frontaliniai) – tik > 10 m. amžiuje, todėl rinosinusitas būdingas vyresniems vaikams. Mažesni vaikai gali sirgti akytkaulio (etmoidalinių) ančių uždegimu.
•    Piltuvėlio formos gerklos – siauriausia vaiko kvėpavimo takų dalis. Gerklų gleivinė švelni, joje daug kraujagyslių, todėl, uždegimo metu paburkus gleivinei, atsiranda laringito klinikiniai simptomai, gali vystytis stenozė.
•    Bronchai siauri, jų gleivinė puri, platus kraujagyslių tinklas. Uždegimo metu paburkus gleivinei greitai vystosi bronchų obstrukcija.
•    Polinkį į alergiją turinčių vaikų kvėpavimo takų gleivinė paburksta labiau, todėl jiems sergant laringitu, bronchitu greičiau vystosi obstrukcija, liga dažniau kartojasi.

Nepakankamai subrendusi imuninė sistema lemia silpnesnį bendrą ir vietinį imuninį atsaką į infekcijas ir gali būti jų atkryčių priežastimi:
•    kūdikių ir mažų vaikų imuninis atsakas 2–3 kartus silpnesnis nei suaugusiųjų;
•    imuninis atsakas dažniau Th2 tipo – infekcija provokuoja alerginį uždegiminį atsaką ir lemia didesnį vaikų polinkį į alergines KT ligas;
•    iki 3 mėn. amžiaus humoralinių vietinio imuniteto faktorių (IgM, IgA, IgG) praktiškai nėra, o artimą suaugusiesiems lygį jie pasiekia tik būdami 4–6 metų.

Labai didelę reikšmę turi vaiko socialinės gyvenimo sąlygos, kontaktų su infekcijomis dažnis ir kolektyvo lankymas [3,13,14]. Daugelis vaikų, pradėję lankyti kolektyvą (vaikų darželį), pradeda dažnai sirgti kvėpavimo organų infekcijomis. Tyrimai rodo, kad pradėjęs lankyti darželį vaikas gali sirgti 12–14 kartų per metus [1,3,9,10,11].
Tokie vaikai ne tik patys serga, bet ir skleidžia infekcijas į aplinką, todėl lengviausiai užsikrečiama vaikų darželiuose, mokyklose, dienos slaugos centruose, visuomenės susibūrimo vietose (prekybos centruose), taip pat nuo vyresnių brolių ir seserų. Imlesni infekcijoms būna pasyviai rūkantys vaikai, taip pat kūdikiai, nemaitinami motinos pienu.
Jei lankantis vaikų darželį keturmetis KT infekcijomis serga kas mėnesį ir kaskart bent po savaitę, susidaro įspūdis, kad vaikas serga nuolat. Tokių ligoniukų tėvai visuomet sunerimsta dėl savo vaiko imuninės būklės, tačiau dažną šių vaikų sergamumą dažniausiai lemia ne tikras imunodeficitas, o fiziologinis imuninės sistemos nesubrendimas.  

Kuriam pacientui reikalingas nuodugnesnis ištyrimas
Dažnai sergantys vaikai skundžiasi užsitęsusia ar nuolatine sloga, pasikartojančiu ar nuolatiniu kosuliu, pasunkėjusiu kvėpavimu, švokštimu ir dusuliu; skrepliavimu, karščiavimu (ar subfebrilitetu), liguista savijauta. Šie simptomai būdingi daugeliui ūmių ir lėtinių kvėpavimo organų ligų.
Pirmiausia rekomenduojama pagalvoti apie dažniausias priežastis: įprastas kvėpavimo takų infekcijas (virusines). Paprastai virusinė kvėpavimo takų infekcija trunka apie 7–8 dienas, tačiau vaikas gali sirgti iki 2 savaičių. Normalus vaikas virusinės infekcijos simptomų gali turėti 6 mėnesius per metus. Anksti pradėjus lankyti vaikų darželį šios infekcijos dažnėja, ir tai gali išgąsdinti jaunus tėvus. Tačiau dauguma vaikų, sergančių pasikartojančiomis nekomplikuotomis virusinėmis infekcijomis < 15 kartų per metus, neturėtų būti gydomi antibakteriniais vaistais ir papildomai tiriami [1,3].
Labai svarbu atskirti vaikų grupę, kuriems reikalingas tolesnis ištyrimas ir patogenezinis gydymas. Specialistų konsultacijų gali prireikti sergant pasikartojančiomis apatinių KT virusinėmis ir bakterinėmis infekcijomis, įtarus lėtinius infekcijos židinius nosiaryklėje bei GERL [3,12]. Dažnai sergančio vaiko ankstyvo ištyrimo indikacijos pateiktos 1 lentelėje.

1 lentelė. Dažnai sergančio vaiko ankstyvo ištyrimo indikacijos [3]

Vaikai, kuriems nustatyta būklių ar simptomų, reikalingų papildomo ištyrimo, turėtų būti tiriami dėl daugelio galimų ligų, pateiktų 2 lentelėje. Apie 30 proc. dažnai sergančių vaikų nustatoma alergija, lemianti padidėjusį imlumą KT infekcijoms, pasikartojančius rinitus, rinosinusitus, laringitus ar obstrukcinius bronchitus [15]. Todėl pirmiausia rekomenduojama paneigti ar patvirtinti tas ligas, kurios pasitaiko dažniausiai: infekcijos židinius nosiaryklėje, alergiją bei GERL.

2 lentelė. Dažnai sergančių vaikų, kuriems įtariama lėtinė kvėpavimo organų liga, ligų diferencinė diagnostika

 Kada įtarti persistuojančią nosiaryklės infekciją
Pastaraisiais metais infekcijos židinys nosiaryklėje tampa bene svarbiausia dažno ikimokyklinio amžiaus vaikų sergamumo priežastis. Ūmų, pasikartojantį ar lėtinį adenoiditą, rinosinusitą, tonzilitą ar otitą reikėtų įtarti kiekvienam vaikui, turinčiam toliau išvardytų simptomų [4]:
•    nuolatinė, recidyvuojanti sloga;
•    užburkusi nosis;
•    pūlingas sekretas;
•    užnosinė rinorėja;
•    pasikartojantys vidurinės ausies uždegimai (otitai);
•    kosulys, ypač naktį;
•    knarkimas;
•    pasikartojantys bronchitai, pneumonijos;
•    antibakterinis gydymas efektyvus;
•    neefektyvus astmos profilaktinis gydymas.
Šie vaikai turėtų būti konsultuojami ausų-nosies-gerklės gydytojo, kuris gali padėti diagnozuoti ir GERL, dažnai sergantiems vaikams pasireiškiančia netipiniais, lėtiniais laringofaringiniais simptomais [5]:
•    užkimimu;
•    krenkštimu;
•    ryklės peršėjimu;
•    „kąsnio“ jausmu ryklėje;
•    Kosuliu;
•    mukorėja (tąsiu sekretu nosiaryklėje);
•    nemaloniu burnos kvapu.
Taip pat reikia nepamiršti, kad adenoidų hipertrofija, dažni rinosinusitai bei ausų uždegimai gali būti susiję su alerginiu nosies gleivinės uždegimu. Todėl šiuos vaikus būtina siųsti vaikų alergologui, tirti dėl galimo alerginio rinito.
Paneigus dažniausias ligas, derėtų prisiminti, kad kartotiniais rinosinusitais ar otitais gali pasireikšti ir retos, tačiau labai svarbios vaikų ligos: cistinė fibrozė (CF), pirminė cilijų diskinezija, imunodeficitinės būklės.    

Kada įtarti lėtinę apatinių kvėpavimo takų ligą

Bronchų astma yra dažniausia lėtinė apatinių kvėpavimo takų (AKT) liga, apie kurią pagalvojama visada, kai vaikui kartojasi švokštimo epizodai, kosuliai, obstrukciniai bronchitai. Bronchų astma tikėtina tada, kai:
•    nustatoma sensibilizacija įkvepiamiems ar maisto alergenams;
•    yra teigiama alerginė anamnezė šeimoje;
•    bronchų obstrukcijas provokuoja alergenai ir kiti aplinkos veiksniai, nesant aiškių kvėpavimo takų infekcijos požymių;
•    veiksmingas gydymas broncholitikais;
•    vyresniems vaikams nustatomi pokyčiai spirogramoje ir bronchų hiperreaktyvumas.
Apie šią ligą tiek daug rašoma ir kalbama, kad ji įtariama beveik kiekvienam kosinčiam ar bronchitu sergančiam vaikui. Po vaikų bronchų astmos diagnoze dažnai „slepiasi“ ir kitos viršutinių (adenoiditas, alerginis rinitas, rinosinusitas) bei apatinių kvėpavimo takų ligos (poinfekcinis kosulys, anatominiai kvėpavimo organų defektai, kvėpavimo takų svetimkūniai).
Poinfekcinis kosulys gali likti po persirgtos ūminės kvėpavimo takų infekcijos. Mažiems vaikams, persirgusiems bronchiolitu, kosulys, pasunkėjęs alsavimas ir bronchų obstrukcija gali išlikti mėnesius ar net metus. Persirgus kokliušu (Bordetella pertussis) ar mikoplazmine infekcija, dėl sutrikusio mukociliarinio klirenso ir padidėjusio bronchų reaktyvumo paroksizminis kosulys gali išlikti iki 2–6 mėnesių [2,3].
Kvėpavimo takų svetimkūnį reikia įtarti iki tol buvusiam sveikam vaikui, kai po buvusio springimo jam pradeda kartotis AKT ligos. Diagnostiką sunkina tai, kad pacientas ar jo artimieji dažnai neigia springus. Be to, maisto produktai, plastikiniai daiktai bei kitos ne rentgenokontrastinės medžiagos nematyti krūtinės ląstos rentgenogramoje. Jei yra nors menkiausias svetimkūnio įtarimas, būtina atlikti bronchoskopiją. Reikia nepamiršti, kad lokalus uždegimas, sutrikusi plaučių funkcija ir nuolatinis kosulys gali likti ilgai po svetimkūnio pašalinimo.
Anatominiai kvėpavimo organų defektai dažniausiai yra įgimti, tačiau gali būti įgyti po traumos ar medicininių intervencijų. Įgimta patologija (pvz., laringo-, tracheomaliacija) ankstyvame amžiuje gali likti nenustatyta, nes naujagimis ir pirmųjų mėnesių kūdikis nepatiria didesnio fizinio krūvio, o ramybėje simptomai gali būti nematomi. Tik kūdikiui paaugus arba susirgus pirmąja kvėpavimo takų infekcija, išryškėja stridoras, karkimas ar švokštimas.  
Broncho stenozė ar spaudimas iš išorės daugelį metų gali imituoti sunkios eigos astmos simptomus ir būti ištirti tik bronchoskopija ir kompiuteriniu krūtinės ląstos tyrimu.
Panašiais į astmą simptomais gali manifestuoti ir lėtinės pūlingos plaučių, sisteminės ligos, imunodeficitai, kuriomis gali sirgti iki 10 proc. dažnai sergančių vaikų [15]. Tačiau tada virusines infekcijas greitai keičia bakterinės pneumonijos ir lėtinis produktyvus kosulys. Britų torakalistų draugija (BTS – British Thoracic Society) rekomenduoja lėtiniu vadinti kosulį, kuris tęsiasi ilgiau kaip 8 savaites [3]. Tačiau kosinčio vaiko ištyrimo spartą lemia ne produktyvaus kosulio trukmė, o bendra vaiko būklė: jei vaikas jaučiasi blogai, jis nedelsiant turi būti ištirtas. Jungtinėje Karalystėje atlikto tyrimo duomenimis, užsitęsusį izoliuotą produktyvų kosulį vaikams retai sąlygoja bronchų astma [3, 20]. Dažniausia tokio kosulio priežastis vaikams yra bakterinis bronchitas [3,16]. Tačiau šio tyrimo autoriai rekomenduoja ilgai produktyviai kosinčius vaikus tirti ir dėl kitų pūlingų plaučių bei kitų ligų [17].

Lėtinės pūlingos plaučių ligos
Vaikų lėtinės pūlingos plaučių ligos priklauso retų ligų kategorijai, tačiau jos labai svarbios, nes sąlygoja nuolatines plaučių infekcijas, mitybos bei augimo sutrikimus ir lėtinį kvėpavimo nepakankamumą. Šių ligų grupei priklauso cistinė fibrozė (CF), pirminė cilijų diskinezija (PCD), idiopatinės bronchektazės, imunodeficitai, kitos retos ligos.
Lėtinę pūlingą plaučių ligą reikia įtarti dažnai sergančiam vaikui, kai:
•    vargina pastovus arba nuolat pasikartojantis produktyvus kosulys, atkosint pūlingų skreplių;
•    kartojasi sunkios eigos pneumonijos, linkusios užsitęsti, atsparios įprastiniam gydymui;
•    nustatomi asimetriniai ar lokalūs pokyčiai plaučiuose ir remisijos metu;
•    nustatomi netipiški sukėlėjai;
•    vaikas prastai auga.

Įgimtų ir įgytų imunodeficitų yra daug, jiems diagnozuoti reikalingi patyrę imunologai. Tačiau neretai šie vaikai pirmiausia patenka pas vaikų pulmonologus. Svarbu prisiminti, kad įgimti pirminiai imunodeficitai vaikams yra reti (1:10 000), todėl imunologinis ištyrimas turi būti skiriamas tik paneigus dažniau pasitaikančias ligas. Daugumai dažnai sergančių vaikų nenustatoma imunodeficito. Jei jis vis dėl to diagnozuojamas, tai dažniausiai būna imunoglobulinų trūkumas [14,15].
Imunodeficitams būdingas straipsnio pradžioje pateiktas apibūdinimas „SPUR“ – sunkios, persistuojančios, neįprastos ir kartotinės ligos. Juos lydi hepatosplenomegalija, artropatijos, augimo sutrikimai ir imunodeficito šeiminė anamnezė. Ne tik neutropenija, bet ir limfopenija (< 2,8 x 109/l) gali būti sunkaus sudėtinio imunodeficito požymis [3,18]. Jungtinėje Karalystėje atlikto tyrimo duomenimis, imunodeficitas nustatytas 88 proc. naujagimių iki 6 mėn. amžiaus, pradėtų tirti po pirmojo limfopenijos epizodo. Pirmieji infekcijos simptomai jiems pasireiškė vidutiniškai per 5 savaites. Esant imunodeficitui, dažniausiai kartojasi viršutinių kvėpavimo takų infekcijos, tačiau vaikai gali sirgti ir kitomis ligomis [3,14,15]:
•    8 ir daugiau otitų per metus;
•    2 ir daugiau sunkių sinusų infekcijų (pvz., reikalingų intraveninio antibakterinio gydymo) per metus;
•    persistuojanti burnos ar odos kandidozė;
•    2 ir daugiau mėnesių neefektyvus nuolatinis antibakterinis gydymas;
•    intraveninių antibiotikų poreikis infekcijai gydyti;
•    pasikartojantys bronchitai, pneumonijos, abscesai ir bronchektazės.
Infekcijų etiologija labai priklauso nuo imunodeficito tipo: inkapsuliuoti mikroorganizmai, Pneumocystis jiroveci ir enterovirusai būdingi antikūnų trūkumui. Lėtinės granulominės ligos pasireiškia Burkholderia cepacia infekcijomis, o netuberkuliozinių mikobakterijų diseminacija gali būti gama interferono/IL12 sutrikimų pasekmė.
Imunologinis ištyrimas (imunograma, imunoglobulinai ir jų poklasiai, atsakas į skiepus, komplemento tyrimai, ŽIV testas), krūtinės ląstos KT, bronchoskopija ir bronchų nuoplovų tyrimai dažnai yra pakankami imunodeficito diagnozei nustatyti. Išliekant neaiškiai diagnozei, rekomenduojamas plaučių biopsijos tyrimas.

Apibendrinimas
•    Ankstyva vaiko socializacija ir kolektyvo lankymas didina riziką dažnai sirgti kvėpavimo organų ligomis.
•    Gerai surinkta anamnezė ir adekvatus ligonio ištyrimas – raktas į daugelį klausimų gydant dažnai sergančius vaikus.
•    Svarbu paneigti dažniausias kvėpavimo takų infekcijų atkryčių priežastis: įprastas virusines infekcijas, alergiją (bronchų astmą, alerginį rinitą) ir GERL.
•    Nepamiršti, kad dažnas sergamumas neretai susijęs su viršutinių kvėpavimo takų patologija ir lėtinės infekcijos židiniu nosiaryklėje. Todėl dažnai sergantis vaikas turi būti konsultuojamas ANG gydytojo.
•    Atkreipti dėmesį į vaiko fizinį vystymąsi, aplinkos veiksnius, gretutines patologijas.
•    Įtarus lėtinę kvėpavimo takų ligą, vaikas turi būti konsultuojamas patyrusio vaikų pulmonologo-alergologo.
•    Daugelis retų lėtinių kvėpavimo organų ligų gali būti nesunkiai diagnozuojamos, svarbiausia – jas įtarti.
•    Imunodeficitas nėra dažna kvėpavimo takų infekcijų atkryčių priežastis – rekomenduojama nepervertinti imuninės sistemos tyrimų bei imunostimuliatorių reikšmės.

Literatūra
1.    Markova T., Chuvirov D. Frequently ill children. Adv Exp Med Biol, 2007, Vol 601: 301-6.
2.    Bush A. Vaikų lėtinio kosulio gydymas. Vaikų pulmonologija ir alergologija, 2006, IX tomas, Nr.1 (3098-3112).
3.    Bush A. Recurrent respiratory infections. Pediatr Clin North Am, 2009, 56: 67-100.
4.     Rinosinusito, nosies polipozės ir alerginio rinito diagnostikos ir gydymo rekomendacijos. Red. S.Vaitkus, 2006, Kaunas.
5.    Pribuišienė R, Uloza V. Gastroezofaginio refliukso ligos laringofaringinė forma. Mokomoji knyga. (Laryngopharyngeal form of gastroesophageal reflux disease.) Kaunas: KMU leidykla; 2005.
6.    Carek P J, Benich III J J. Evaluation of the patient with chronic cough. Am Fam Physician. 2011 Oct 15; 84(8): 887-92
7.    Lietuvos cistinės fibrozės diagnostikos ir gydymo sutarimas. Red. A.Valiulis, Vilniaus universiteto leidykla, Vilnius, 2010.
8.    Coren M E et al., Primary ciliary dyskinesia in children – age at diagnosis and symptom history. Acta Paediatr 2002; 91:667-9.
9.    Chang S.H., Yang Y.H., Chiang B.L.:  Infectious pathogens in pediatric patients with primary immunodeficiencies.  J Microbiol Immunol Infect 39. 503-515.2006;  Abstract
10.    Oksenhendler E., Gérard L., Fieschi C.DEFI Study Group, et al:  Infections in 252 patients with common variable immunodeficiency.  Clin Infect Dis 46. 1547-1554.2008;  Abstract
11.    Chonmaitree T., Revai K., Grady J.J., et al:  Viral upper respiratory tract infection and otitis media complication in young children.  Clin Infect Dis 46. 815-823.2008;  Abstract
12.    Ramsey C.D., Gold D.R., Litonjua A.A., et al:  Respiratory illnesses in early life and asthma and atopy in childhood.  J Allergy Clin Immunol 119. 150-156.2007;  Full Text
13.    Miller R.L., Ho S.M.:  Environmental epigenetics and asthma: current concepts and call for studies.  Am J Respir Crit Care Med 177. 567-573.2008;  Abstract
14.    Jesenak M, Ciljakova M, Rennerova Z et al. Recurrent respiratory infections in children – definition, diagnostic approach, treatment and prevention. InTechOpen book chapter, Bronchitis, 2011.08.
15.    Richard E. Stiehm. Approach to the child with recurrent infections. UpToDate2012.
16.    Marchant J.M., Masters I.B., Taylor S.M., et al:  Evaluation and outcome of young children with chronic cough.  Chest 129. 1132-1141.2006;  Full Text
17.    Shields M.D., Bush A., Everard M.L., et al:  British Thoracic Society guidelines. Recommendations for the assessment and management of cough in children.  Thorax 63. (Suppl 3): 2008;  Full Text
18.    Li A.M., Sonnappa S., Lex C., et al:  Non-CF bronchiectasis: does knowing the etiology lead to changes in management?.  Eur Respir J 26. 8-14.2005;  Abstract
19.    Urbonas G. Antibiotikų vartojimo peršalimo ligoms gydyti dažnio ir priežasčių tyrimas Kauno apskrities gydymo įstaigose. 2008  XII t. Nr.5 Lietuvos benrosios praktikos gydytojas.