Dispepsija: ištyrimo ir gydymo gairės

Įvadas

Apie 20 proc. pasaulio populiacijos vargina dispepsijos sukeliami simptomai. Dispepsija dažnesnė moterims, rūkaliams ir nesteroidinius vaistus nuo uždegimo vartojantiems pacientams. Pacientų, sergančių dispepsija, išgyvenamumas nesiskiria nuo sveikų žmonių, tačiau simptomai daro neigiamą įtaką gyvenimo kokybei ir ekonomiškai veikia sveikatos apsaugą ir visuomenę. Dispepsija sveikatos apsaugai Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) kainuoja daugiau nei 18 mlrd. kasmet, o socialinės išlaidos sudaro perpus didesnę sumą, iš kurių net 2–5 proc. sudaro darbuotojų nedarbingumo pažymėjimai, išduoti dėl dispepsijos sukeltų simptomų. Straipsnyje pateikiamos Amerikos gastroenterologijos kolegijos ir Kanados gastroenterologijos asociacijos atnaujintos dispepsijos ištyrimo ir gydymo gairės.

 

Dispepsijos apibrėžimas

Kliniškai aktualus dispepsijos apibrėžimas – dominuojantis skausmas epigastriume, trunkantis mažiausiai 1 mėnesį. Skausmas gali būti susijęs su bet kuriais kitais viršutinio virškinimo trakto simptomais, tokiais kaip sunkumas epigastriume, pykinimas, vėmimas, rėmuo, tačiau būtina atkreipti dėmesį į tai, kad skausmas epigastriume turėtų būti pagrindinis nusiskundimas. Funkcinė dispepsija – tai dispepsija, kai endoskopiniu tyrimu (ir kitais tyrimais, jeigu reikia) paneigta organinė patologija, kuri paaiškintų paciento simptomus.

 

1 rekomendacija

Pacientams, kurie jaučia dispepsijos simptomus ir kuriems yra daugiau kaip 60 metų, turi būti atlikta endoskopija, kad būtų atmesta viršutinio virškinimo trakto neoplazija (sąlyginė rekomendacija, labai žemas įrodymų lygmuo).

Skrandžio vėžys – trečia dažniausia mirties priežastis nuo vėžio pasaulyje, sudaranti beveik 1 mln. atvejų kasmet ir dažnai pasireiškianti dispepsijos simptomais. Endoskopu gali nustatyti ankstyvosios stadijos skrandžio vėžį, todėl šis tyrimas rekomenduojamas pacientams, kurie turi didelę šios ligos riziką. Atlikus endoskopiją, galima diagnozuoti ir stemplės adenokarcinomą. Endoskopija yra auksinis standartas diagnozuojant vėžines ligas, tačiau jis yra brangus ir invazinis tyrimas, turintis nedidelę sunkių komplikacijų riziką. Rekomendacijos, kaip tirti pacientą, turintį mažą vėžio išsivystymo riziką ir sergantį dispepsija, tarp įvairių gairių skiriasi. Vėžio išsivystymo rizika labiausiai priklauso nuo amžiaus. Kai kuriose gairėse amžiaus riba yra ne 60 metų, o 55 metai. Ekonominės analizės parodė, kad endoskopijos atlikimas nuo 55 metų, vertinant kainos ir efektyvumo santykį, yra abejotinas. Viršutinio virškinimo trakto vėžio rizika didėja pacientams, kurie užaugo ir praleido vaikystę tam tikruose geografiniuose regionuose, tokiuose kaip pietrytinė Azija ir kelios Pietų Amerikos šalys. Atsižvelgiant į tai, kad tai yra sąlyginė rekomendacija, turintį žemą įrodymų lygmenį, endoskopijos atlikimo amžiaus riba turėtų būti sumažinta iš šių regionų kilusiems pacientams bei kitiems pacientams, remiantis klinikine praktika. Kylant abejonių, galima atsižvelgti ir į lytį, nes viršutinio virškinimo trakto rizika, atsižvelgiant į amžių, yra perpus didesnė vyrams negu moterims. Klinikinis sprendimas turi būti priimtas atsižvelgiant į simptomus, objektyvius, laboratorinius ir radiologinius radinius.

 

2 rekomendacija

Pacientams, kurie jaučia vadinamuosius aliarmo simptomus ir kurie yra jaunesni kaip 60 metų, endoskopija atmesti viršutinio virškinimo trakto neoplaziją nerekomenduojama (sąlyginė rekomendacija, vidutinis įrodymų lygmuo).

Ankstesnėse gairėse buvo rekomenduojama atlikti viršutinio virškinimo trakto endoskopiją bet kokio amžiaus pacientams, jeigu jiems išsivystė aliarmo simptomai (pvz., svorio kritimas, anemija, disfagija, nuolatinis vėmimas). Tačiau atlikta 7 studijų sisteminė apžvalga, kuri tyrė daugiau kaip 46 tūkst. dispepsijos simptomų jaučiančių pacientų, kuriems buvo atlikta viršutinio virškinimo trakto endoskopija, nustatė, kad aliarmo simptomai turi ribotą vertę. Aliarmo simptomai turi ribotą galimybę padėti nustatyti bet kokią organinę patologiją (vėžines ligas, opaligę ar ezofagitą). Aliarmo simptomai, tokie kaip svorio kritimas, anemija ar disfagija, turi apie 66 proc. jautrumą ir specifiškumą bei teigiamą tikimybės santykį – 2,74 (95 proc. pasikliautinasis intervalas (PI) 1,47–5,24). Vadinasi pacientas, patiriantis dispepsijos simptomus, kuriam pasireiškia ir aliarmo simptomai, turi 2–3 kartus didesnę riziką, kad išsivystys vėžinė viršutinio virškinimo trakto liga. Tačiau pacientams, jaunesniems kaip 60 metų, rizika susirgti virškinimo trakto vėžiu paprastai yra labai maža, net ir nustačius aliarmo simptomus – rizika sudaro <1 proc. Todėl visiems jauniems pacientams, kurie jaučia aliarmo simptomus, atlikti endoskopiją nėra ekonomiškai naudinga. Reikia atkreipti dėmesį, kad šiose gairėse neaptariamas tokių aliarmo simptomų kaip progresuojanti disfagija ir / ar svorio kritimas nesant skausmo epigastriume. Tokie pacientai neatitinka disfagijos apibrėžimo, todėl šiose gairėse nėra aptariami. Kasos vėžys gali pasireikšti skausmu epigstriume, todėl būtų tikslinga atmesti šią diagnozę pacientams, vyresniems kaip 60 metų, kurie skundžiasi naujai išsivysčiusia dispepsija, derinant endoskopiją su kitais vaizdinimo tyrimais (pvz., pilvo organų ultragarsiniu tyrimu). Pacientai, jaunesni kaip 60 metų, retai serga kasos vėžiu. Svarbu paminėti sisteminę apžvalgą, kuri tyrė daugiau kaip 57 tūkst. dispepsija sergančius pacientus, iš kurių tik <0,01 proc. sirgo kasos vėžiu. Jaunesniems kaip 60 metų pacientams, kurie skundžiasi dispepsija, tikimybė sirgti kasos vėžiu yra labai maža, todėl rutininis kasos vaizdinimo tyrimas nerekomenduojamas. Tačiau kiekvienu atveju reikia spręsti individuliai (pvz., esant teigiamai šeiminei viršutinio virškinimo trakto vėžinei anamnezei ir esant dispepsijai, endoskopiją atlikti būtų tikslinga).

 

3 rekomendacija

Pacientai, kurie jaučia dispepsijos simptomus ir kurie yra jaunesni nei 60 metų, neinvaziniais metodais turi būti ištirti dėl H. pylori ir, esant teigiamiems rezultatams, jiems turi būti paskirtas eradikacinis gydymas (stipri rekomendacija, aukštas įrodymų lygmuo).

Rekomenduojama, kad, prieš vertindami klinikinį atsaką į H. pylori eradikaciją, gydytojai palauktų bent 4 savaites.

 

4 rekomendacija

Pacientams, kurie jaučia dispepsijos simptomų ir kurie yra jaunesni nei 60 metų, yra neigiama H. pylori arba kuriems po H. pylori eradikacijos simptomai išlieka simptomatika, rekomenduojama empirinė protonų siurblio inhibitorių (PSI) terapija (stipri rekomendacija, aukštas įrodymų lygmuo).

Alternatyva PSI terapijai mažinant skrandžio rūgštingumą yra H2 receptorių antagonistai. Atlikti 7 atsitiktinės imties kontroliuojamieji tyrimai, kuriuose buvo tiriami 2 456 pacientai, sergantys dispepsija, palyginto gydymą PSI ir H2 receptorių antagonistais. Tyrimuose nebuvo nustatyta jokio kliniškai reikšmingo skirtumo tarp PSI ir H2 receptorių antagonistų mažinant dispepsijos simptomus, tačiau tarp tyrimų stebėtas didelis heterogeniškumas. 4 tyrimuose nustatytas PSI efektyvumo pranašumas, 2 tyrimuose nenustatyta jokio skirtumo, o viename tyrime nustatytas pranašumas gydant H2 receptorių antagonistais. Nėra didelio kainos skirtumo tarp PSI ir H2 receptorių antagonistų terapijos, tačiau įrodymų, kad PSI terapija yra efektyvesnė, pateikiama daugiau. Verta paminėti, kad minėtuose tyrimuose naudota standartinė PSI dozė, skiriama 1 k./d., todėl abejotina, kad didesnės PSI dozės gydant dispepsiją būtų naudingos.

 

5 rekomendacija

Jaunesniems kaip 60 metų pacientams, kuriems gydymas PSI ir H. pylori eradikacija buvo nesėkmingi, turėtų būti pasiūlytas gydymas prokinetikais (sąlyginė rekomendacija, labai žemas įrodymų lygmuo).

Nėra atlikta atsitiktinės imties tyrimų, palyginančių prokinetikų terapiją su placebu. Atlikti tik 3 tyrimai, kuriuose gydant 680 dispepsija sergančių pacientų PSI terapija buvo palyginta su prokinetikų terapija. Tiriamieji buvo stebėti nuo 4 iki 52 savaičių. Nustatytas PSI terapijos pranašumas (reliatyvi rizika (RR) 0,78, 0,60–1,02, p=0,06), tačiau jis nebuvo kliniškai reikšmingas. Prokinetikų terapija rekomenduojama, kai pacientas ištirtas ir gydytas dėl H. pylori ir / ar kai PSI terapija nėra veiksminga, nes ji efektyvesnė gydant gastroezofaginio refliukso ligą, opaligę ir funkcinę dispepsiją (remiantis atsitiktinės imties tyrimų duomenimis). Prokinetikai, kurie buvo tirti atsitiktinės imties tyrimuose (cizapridas ir mozapridas), daugelyje šalių nėra tiekiami. Atsižvelgiant į nepageidaujamų reiškinių riziką, prokinetikai turėtų būti vartojami mažiausia efektyvia doze ir atsižvelgiant į šalies specifines saugumo rekomendacijas (pvz., metoklopramidas vartojamas mažiau nei 12 savaičių, kasdienė domperidono dozė – 30 mg ar mažesnė).

 

6 rekomendacija

Jaunesniems kaip 60 metų pacientams, kuriems gydymas PSI ir H. pylori eradikacija buvo nesėkmingi, turėtų būti pasiūlytas gydymas tricikliais antidepresantais (TCA) (sąlyginė rekomendacija, žemas įrodymų lygmuo).

Atlikta 13 tyrimų, kuriuose buvo tiriami 1 241 pacientas, sergantis funkcine dispepsija. Juose buvo lyginama psichotropinių vaistų terapija su placebu. Iš jų 3 tyrimuose buvo tiriami TCA kaip psichotropinis vaistas; šie vaistai buvo veiksmingi mažinant dispepsijos simptomus (RR 0,74, 95 proc. PI 0,61–0,91). Tačiau jokio efekto nenustatyta vartojant serotonino reabsorbcijos inhibitorius. Sprendimas vartoti TCA turi būti priimtas individualiai.

 

7 rekomendacija

Pacientai, sergantys funkcine dispepsija, kurie yra H. pylori teigiami, turi būti gydomi skiriant eradikaciją (stipri rekomendacija, aukštas įrodymų lygmuo).

Pacientai, kuriems endoskopinis tyrimas yra be pakitimų, tačiau dominuoja epigastriumo skausmas, serga funkcine dispepsija. Funkcinės dispepsijos diagnozė gali būti nustatyta ir be endoskopijos, remiantis klinikiniais simptomais ir anamneze. Pacientams, kuriems atlikus endoskopiją patologijos nestebėta, turi būti paimtos skrandžio biopsijos dėl H. pylori infekcijos, jeigu ši bakterija nebuvo prieš tai tirta neinvaziniais tyrimais. Atlikti 22 atsitiktinės imties kontroliuojamieji tyrimai, kuriuose buvo tiriami 4 896 H. pylori teigiami pacientai, sergantys funkcine dispepsija, lygino eradikacinės terapijos poveikį su placebu. Pacientai dėl funkcinės dispepsijos simptomatikos regresavimo buvo stebėti nuo 3 iki 12 mėnesių. 1 767 pacientams iš 2 604 (67,9 proc.) H. pylori eradikacijos grupėje išliko dispepsijos simptomai, palyginti su 1 751 pacientu iš 2 292 (76,4 proc.) kontrolinėje grupėje. Nustatyta statistiškai reikšminga teigiama H. pylori eradikacijos įtaka dispepsijos simptomams (RR likusiems dispepsijos simptomams –0,91, 95 proc. PI 0,88–0,94, p<0,00001). Nors H. pylori eradikacijos teigiama įtaka dispepsijos simptomams yra nedidelė, H. pylori išnaikinimas taip pat gali sumažinti skrandžio vėžio ir opaligės riziką ateityje, todėl nauda yra didesnė negu antibiotikų vartojimo sukeliama žala.

 

8 rekomendacija

Pacientai, sergantys funkcine dispepsija, kurie yra H. pylori neigiami arba kuriems išlieka simptomatika po H. pylori eradikacijos, turėtų būti gydomi PSI terapija (stipri rekomendacija, vidutinis įrodymų lygmuo).

Yra įrodymų, kad dalis funkcinės dispepsijos simptomatikos gali būti susijusi su padidėjusiu pacientų jautrumu skrandžio rūgštingumui.

Pagal naujausius duomenis, nėra prasmės perpus didinti PSI dozę. Nesant atsako į gydymą standartine doze 1 k./d., po 8 savaičių gydymas turi būti nutrauktas. Įvertinta ir galima ilgalaikio PSI vartojimo rizika, tokia kaip klubakaulio lūžis, visuomenėje įgytoji pneumonija, C. difficile infekcija, elektrolitų disbalansas ir demencija. Įvertinus visus turimus duomenis, PSI vartojimo nauda didesnė negu galima žala. Tiesa, reikėtų nepamiršti, kad PSI terapija turi būti nutraukta, jeigu gydymas nebeteikia naudos. Be to, pacientai neturėtų nepertraukiamai vartoti PSI ir nebandyti kas 6–12 mėnesių nutraukti gydymą.

 

9 rekomendacija

Pacientams, sergantiems funkcine dispepsija, kuriems gydymas PSI ar H. pylori eradikacija nėra efektyvus, turėtų būti pasiūlytas gydymas TCA (sąlyginė rekomendacijas, vidutinis įrodymų lygmuo).

Gydymas antidepresantais sumažino dirgliosios žarnos sindromo simptomatiką atsitiktinės imties tyrimuose. Nustatytas persidengimas tarp dirgliosios žarnos sindromo ir funkcinės dispepsijos, todėl tikėtina, kad antidepresantai gali padėti ir sergant funkcine dispepsija. Atlikti tyrimai rodo, kad TCA reikšmingai sumažina funkcinės dispepsijos simptomatiką, palyginti su placebu. Kitaip negu TCA, serotonino reabsorbcijos inhibitoriai buvo neveiksmingi. Rekomendacija yra sąlyginė, nes TCA sukelia daug nepageidaujamų reiškinių (vidurių užkietėjimas, burnos sausumas, šlapimo susilaikymas ir mieguistumas), todėl nemažai pacientų jų vartoti nenori. Be to, verta pabrėžti, kad kitaip negu 5 ir 6 rekomendacijose, TCA rekomenduojama skirti prieš gydymą prokinetikais, nes būtent gydant funkcinę dispepsiją yra įrodytas TCA pranašumas.

 

10 rekomendacija

Pacientams, sergantiems funkcine dispepsija, kuriems gydymas PSI, H. pylori eradikacija ar TCA neefektyvus, turėtų būti pasiūlyta prokinetikų terapija (sąlyginė rekomendacija, labai žemas įrodymų lygmuo).

Pacientai, sergantys funkcine dispepsija, dažnai turi skrandžio peristaltikos judesių sutrikimų. Daug farmakologinių vaistų buvo sukurtų norint padėti išsituštinti skrandžiui. Su prokinetikais sergantiems funkcine dispepsija pacientams buvo atlikta daug tyrimų (26 atsitiktinės imties tyrimai, kuriuose tirti 8 788 pacientai). Nustatytas statistiškai reikšmingas prokinetikų efektas mažinant su funkcine dispepsija susijusius simptomus. Tiesa, nė vienas tirtas prokinetikas netiekiamas nei JAV, nei Kanadoje, nei Europoje. Klinikinių tyrimų su metoklopramidu nėra. Yra 7 domperidono tyrimai, kuriuose tiri 263 pacientais, kurie skundėsi viršutinio virškinimo trakto simptomais. Nustatyta, kad yra statistiškai reikšmingas teigiamas efektas simptomatikai vartojant domperidoną (RR likusiai simptomatikai vartojant domperidoną 0,71, 95 proc. PI 0,53–0,97). Tačiau įrodymų lygmuo yra labai žemas, nes nė vienas tyrimas neatitiko įtraukimo kriterijų ir tyrimuose buvo daug neatitikimų. Be to, kai kurie prokinetikai turi didelę nepageidaujamų reiškinių riziką (pvz., metoklopramidas susijęs su distonija, parkinsonizmo pobūdžio judesiais ir / ar kitomis diskinezijomis, o domperidonas gali sukelti QT prailgėjimą, kuris gali lemti sunkius ritmo sutrikimus pacientams, jau sergantiems širdies ligomis).

 

11 rekomendacija

Pacientams, kuriems nepadeda gydymas vaistais, turi būti pasiūlyta psichologinė terapija (sąlyginė rekomendacija, labai žemas įrodymų lygmuo).

Atlikta daugybė tyrimų, kuriuose įrodyta, kad psichologinė terapija yra efektyvi pacientams, sergantiems dirgliosios žarnos sindromu, nors šių tyrimų kokybė labai žema. Atlikta 12 atsitiktinės imties kontroliuojamųjų tyrimų, kuriuose buvo tiriami 1 563 funkcine dispepsija sergantys pacientais. Visi tyrimai nustatė statistiškai reikšmingą psichologinės terapijos naudą, palyginti su kontroline grupe. Dažniausiai buvo naudojama kognityvinė elgesio terapija ar kitos psichoterapijos formos. Duomenų kokybė yra labai žema, nors ir pasiektas geras efektas mažinant dispepsijos simptomus. Tyrimuose buvo daug neatitikimų, nepaaiškinamas heterogeniškumas tarp studijų ir daugelis naudojo skirtingas psichologinės terapijos formas, todėl rekomenduoti konkrečią psichologinės terapijos formą negalima. Be to, šis gydymas gali būti brangus ir reikalauja laiko bei motyvacijos iš paciento.

 

12 rekomendacija

Sergant funkcine dispepsija, nerekomenduojamas rutiniškas papildų ir alternatyviosios medicinos vaistų / intervencijų naudojimas (sąlyginė rekomendacija, labai žemas įrodymų lygmuo).

Papildai ir alternatyvios medicinos vaistai / intervencijos įvairiems virškinimo trakto simptomams malšinti ir gydyti yra vartojami maždaug 20 proc. visos populiacijos. Klinikiniuose tyrimuose buvo bandyta tirti ir akupunktūros naudą, ir 5 žolinių komponentų derinio preparato, ir kinų medicinos, tačiau šių tyrimų kokybė buvo labai žema ir metodologiškai nepatikima. Papildai ir alternatyviosios medicinos vaistai gali būti tinkami individualiais atvejais, tačiau pacientams reikėtų paaiškinti, kad šiuo metu trūksta moksliškai pagrįstų įrodymų.

 

13 rekomendacija

Pacientams, sergantiems funkcine dispepsija, nerekomenduojami rutininiai skrandžio judesių / peristaltikos tyrimai (sąlyginė rekomendacija, labai žemas įrodymų lygmuo).

Diagnozuoti ir gydyti funkcinę dispepsiją gali būti labai sudėtingi, nes simptomai išsivysto dėl daugelio skirtingų patofiziologinių procesų. Nenormali skrandžio akomodacija nustatoma apie 40 proc. pacientų. Tačiau tokia patologija gali būti nustatyta tik 2 specializuotais tyrimais – skrandžio barostatu arba vieno fotono emisijos kompiuterine tomografija, iš kurių nė vienas nėra lengvai prieinamas. Užsitęsęs skrandžio išsituštinimas naudojant scintigrafinius testus arba kvėpavimo testus buvo nustatytas iki 30 proc. pacientų, sergančių funkcine dispepsija, nors dažniausiai šis sutrikimas yra lengvos formos. Funkcinės dispepsijos simptomai gali būti susiję su prieš tai buvusia infekcija (virusine, bakterine, sukelta pirmuonių), visceraliniu hiperjautrumu, medikamentais, dvylikapirštės žarnos eozinofilija, nenormaliu ar per dideliu grįžtamuoju ryšiu iš viršutinės plonosios žarnos. Kadangi tyrimai, skirti nustatyti skrandžio akomodaciją, nėra lengvai prieinami, yra brangūs, yra invaziniai, nepatogūs (barostatas) ir užsitęsęs skrandžio išsituštinimas nėra tiesiogiai susijęs su simptomatika, rutininiai skrandžio judesių tyrimai pacientams, sergantiems funkcine dispepsija, nerekomenduojami.

 

14 rekomendacija

Atrinktiems pacientams, sergantiems funkcine dispesija, kuriems yra įtariama gastroparezė, rekomenduojamas skrandžio judesių / peristaltikos tyrimas (sąlyginė rekomendacija, labai žemas įrodymų lygmuo).

Gastroparezė gali būti diagnozuojama pagal simptomų derinius (pvz., pykinimas, vėmimas, pilvo skausmas, ankstyvas sotumo jausmas, pilvo pūtimas), atliekant viršutinio virškinimo trakto endoskopiją, kuri rodo mechaninę obstrukciją, ir įrodžius užsitęsusį skrandžio išsituštinimą. Nors manyta, kad funkcinė dispepsija ir gastroparezė yra atskiros ligos, tačiau jos persipina ir kartu atspindi dalį skrandžio sensomotorinių ligų. Kaip minėta, dauguma pacientų (70–80 proc.), sergančių funkcine dispepsija, turi normalų skrandžio išsituštinimą, todėl rutiniškas skrandžio judesių tyrimas nerekomenduojamas. Užsitęsus skrandžio išsituštinimui, sutrikimo laipsnis yra dažniausiai lengvas (po 4 val. lieka tik 10–20 proc. turinio). Pacientai, kurie kasdien vemia ar labai dažnai vemia, gali sirgti gastropareze, o ne funkcine dispepsija, todėl juos reikėtų atitinkamai ištirti...

Plačiau skaitykite leidinyje "Gastroenterologija", 2018 m.

Gyd. Rugilė Mickūnienė

Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos

 

Parengta pagal 2017 metų Amerikos gastroenterologijos kolegijos (angl. American College of Gastroenterology) ir Kanados gastroenterologijos asociacijos (angl. Canadian Association of Gastroenterology) gaires. Am J Gastroenterol. 2017 Jul;112(7):988-1013. doi: 10.1038/ajg.2017.154.