Divertikulinė storosios žarnos liga

Gyd. Sandra Strainienė
Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Hepatologijos, gastroenterologijos ir dietologijos centras

Įvadas
Divertikulinė storosios žarnos liga yra vienas dažniausių kolonoskopijos radinių, ypač vyresnio amžiaus pacientams (1, 2). Tai viena civilizacijos ligų, plačiai paplitusi Vakarų šalyse. Apie 80 proc. pacientų storosios žarnos divertikulai nesukelia simptomų, o 20 proc. pacientų išsivysto simptominė nekomplikuota divertikulinė liga (SNDL), galinti komplikuotis ūminiu divertikulitu (2). Pastaruosius keletą dešimtmečių divertikulinės ligos ir divertikulito atvejų daugėja (3).
Šiuo metu trūksta duomenų apie racionalų divertikulinės ligos ir jos komplikacijų gydymą, profilaktiką bei divertikulito atkryčių rizikos mažinimą. Per pastaruosius 5 metus šios ligos valdymas labai pagerėjo, publikuotos naujausios Europos (4–9) ir Jungtinių Amerikos Valstijų (JAV) gairės (10), o 2019 metais paskelbti trečiojo tarptautinio divertikulinės ligos simpoziumo rezultatai (11).
Straipsnyje pateikiamos naujausios įrodymais pagrįstos divertikulinės ligos, ypač SNDL ir ūminio divertikulito, gydymo ir profilaktikos (pirminės ir antrinės) rekomendacijos.

Apibrėžtis
Divertikulai – tai įgytosios maišelio pavidalo žarnos gleivinės ir pogleivio išvaržos pro raumeninį žarnos sluoksnį. Išvaržų vieta yra angelės žarnos sienelėje, susidariusios galinėms kraujagyslių šakelėms įsiskverbus į raumeninį sluoksnį. Iš tikrųjų šie divertikulai yra netikri (pseudodivertikulai), nes jų sienelėje nėra visų žarnoms būdingų sluoksnių (nėra raumeninio sluoksnio) (1 pav.) (12). Divertikuliozė nustatoma, kai gaubtinėje žarnoje yra keli ar daugiau divertikulų. Dauguma divertikulinės ligos atvejų nesukelia jokių simptomų (asimptominė divertikuliozė). Penktadaliui pacientų pasireiškia pasikartojantys pilvo skausmai, tuštinimosi dažnio ir pobūdžio pokyčiai, pilvo pūtimas, tačiau nėra jokių klinikinių, laboratorinių ar radiologinių uždegimo požymių. Tokia ligos forma vadinama SNDL. NSDL nustatoma, kai viename ar keliuose divertikuluose išsivysto komplikacijos – ūminis divertikulitas, kraujavimas, segmentinis kolitas (11, 12).
Pagrindinės storosios žarnos divertikulinės ligos klinikinės išraiškos yra:
1.    Asimptominė divertikuliozė – be klinikinių požymių.
2.    Simptominė divertikulinė liga:
a)    nekomplikuota – SNDL;
b)    komplikuota:
•    kraujavimas iš divertikulų;
•    ūminis divertikulitas;
•    segmentinis kolitas.

Paplitimas
Tikrąjį storosios žarnos divertikuliozės paplitimą nustatyti sunku, nes dauguma atvejų yra besimptomiai. Ši liga būdinga vakarietiškos civilizacijos šalims, kuriose ja serga iki 10–20 proc. gyventojų (2). Divertikuliozė yra susijusi su žmogaus amžiumi. Iki 40 metų liga nustatoma mažiau nei 20 proc. žmonių, vėliau dažnėja ir sulaukus 60 metų nustatoma daugiau nei 60 proc. asmenų (12). 1998–2005 metais JAV hospitalizacijų dėl divertikulinės ligos skaičius padidėjo 26 proc. (3). 29 proc. padidėjo ir operacijų skaičius dėl komplikuoto ūminio divertikulito, ypač 18–44 metų grupėje (3).

Etiologija ir patogenezė
Pagrindiniai divertikuliozės ir divertikulito rizikos veiksniai yra (12–15):
•    netinkama mityba – mažai skaidulų, daug riebios raudonos mėsos;
•    mažas fizinis aktyvumas;
•    nutukimas (kūno masės indeksas ≥25 kg/m2);
•    rūkymas (≥40 pakmečių), alkoholis;
•    vitamino D stoka;
•    medikamentai (nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), kortikosteroidai);
•    cukrinis diabetas.
1 pav. Storosios žarnos divertikulinės ligos patogenezė (15)

Manoma, kad vienas svarbiausių veiksnių, skatinančių divertikuliozės išsivystymą, yra per mažas maisto skaidulų vartojimas. Dėl to taip skiriasi divertikuliozės paplitimas civilizuotose ir besivystančiose šalyse. Vegetarai divertikulioze serga 3–5 kartus rečiau nei valgantieji mėsą. Valgant mažiau skaidulų turinčio maisto, žarnų turinys yra mažesnio tūrio, klampesnis ir jam stumti per storąją žarną reikia stipresnių ir dažnesnių žarnos susitraukimų. Dėl to žiedinis raumeninis sluoksnis sustorėja, išilginės raumenų juostos sutrumpėja, žarnų spindis siaurėja (1 pav.) (15).
Pasikeičia žarnos sienelės raumenų reakcija į įvairius dirgiklius (valgymą, emocinį stresą), sutrinka pusiausvyra tarp aktyvinančių cholinerginių ir slopinančių neadrenerginių, anticholinerginių nervinių galūnių aktyvumo (dominuoja cholinerginis aktyvumas). Normos atveju susitraukus vieniems žiediniams raumenims, atsipalaiduoja toliau esantys žiediniai raumenys, išilginiai raumenys stumia išmatas. Sergant divertikulioze, toliau esantys žiediniai žarnos sienelės raumenys neatsipalaiduoja, žarnai susitraukiant susiformuoja nedidelės uždaros ertmės su dideliu vidiniu slėgiu jose. Kadangi tarp žarnos ir pilvaplėvės susidaro slėgių skirtumas, gleivinė išsiveržia per mažiausio pasipriešinimo vietas – cirkuliarinio (žiedinio) raumenų sluoksnio angeles, pro kurias galinės kraujagyslių šakelės (vasa recta) patenka į pogleivį. Taip susidaro pulsiniai pseudodivertikulai, kurių sienelė sudaryta tik iš gleivinės, pogleivio ir serozinio dangalo (1 pav.) (12, 15).
Divertikulų susidaro ir dėl amžinių žarnos sienos pakitimų – pakitusios raumeninio sluoksnio struktūros, pablogėjusios kolageno kokybės. Reikšmės gali turėti ir genetiniai raumenų struktūros ir funkcijos pokyčiai. Yra duomenų apie žarnyno mikrobiotos pokyčius – padaugėja Proteobacteria, sumažėja Clostridium IX, Fusobacterium, Lactobacillaceae, nustatomas plonosios žarnos bakterijų pertekliaus sindromas (15). Kai kurių autorių duomenimis, sergant ūminiu divertikulitu ir SNDL, vystosi uždegiminiai pokyčiai žarnos sienelėje: nustatyta padidėjusi TNF-α raiškia, padidėjęs kalprotektinas (16).
Tolesnė divertikulinės ligos eiga priklauso nuo to, ar divertikulo maiše vystosi uždegiminiai pokyčiai ir ar jie progresuoja. Ilgai vyravo nuomonė, kad divertikulitas prasideda užsikimšus divertikulo kakleliui. Dabar yra duomenų, kad padidėjęs spaudimas divertikule, kietos žarnos turinio dalelės traumuoja gleivinę, sukelia jos išemiją, susilpnina apsauginį barjerą. Divertikulo sienelėje susiformuoja erozijų, susidaro sąlygos divertikulų ertmėje esančių bakterijų invazijai. Nauja patogenezės teorija – divertikulitas vystosi lengvos formos lėtinio kolito fone: pirmiausia šalia divertikulo vystosi mikroskopinis kolitas, vėliau – divertikulitas. Šį procesą skatina ir bakterinės floros pokyčiai valgant mažai skaidulų turinčio maisto (15).

Asimptominė divertikuliozė
Asimptominė divertikuliozė yra vienas dažniausių atsitiktinių kolonoskopijos radinių vyresniems nei 50 metų pacientams, kuriems tyrimas atliekamas dėl kitų priežasčių, dažniausiai dėl kolorektalinio vėžio patikros (14). Vienas dažniausiai pacientų užduodamų klausimų – ar šią būklę reikia gydyti ir stebėti. Medikamentinis divertikuliozės gydymas ar papildomas stebėjimas nėra rekomenduojami (7, 8), tačiau žinant, kad pacientas turi divertikulų, reikia vengti divertikulito rizikos veiksnių.

SNDL
SNDL pasireiškia pasikartojančiu pilvo skausmu, pilvo pūtimu ir sutrikusiu tuštinimusi, nesant kitų makroskopinių žarnyno pakitimų. Simptomai labai primena dirgliosios žarnos sindromui (DŽS) būdingus požymius (17–19). Diferencijuoti šias būkles padeda skausmo lokalizacija ir pobūdis (1 lentelė). DŽS būdingesnis difuzinis / generalizuotas skausmas, o SNDL metu skausmas lokalizuotas kairėje klubinėje srityje. Be to, sergant DŽS, pasireiškia viduriavimas arba vidurių užkietėjimas, pilvo skausmas palengvėja pasituštinus. Sergant SNDL, ryškesnis viduriavimas. Skausmas gali užtrukti daugiau nei 24 val. (17–19). Išmatų kalprotektino tyrimas gali būti naudingas diferencijuojant DŽS ir SNDL, tačiau ribinės vertės kol kas nenustatytos (11).
1 lentelė. DŽS ir SNDL skirtumai (17–19)

SNDL gydymas
Pagrindinis SNDL gydymas – simptomų mažinimas. Standartinio gydymo algoritmo nėra, tačiau siūloma keletas dietos ir medikamentinio gydymo strategijų (2 lentelė) (4, 6–9). Divertikulinė liga yra kompleksinė, daugiaveiksnė, jos patogenezei įtaką gali turėti žarnyno mikrobiota. Todėl SNDL taikomas žarnyno mikrobiotą veikiantis gydymas – skaidulomis papildyta dieta, probiotikai, rifaksiminas (2).

Skaidulos
Skaidulomis papildytos dietos ir skaidulų papildų terapinis poveikis sergantiesiems SNDL nėra iki galo suprastas. Manoma, kad skaidulos: a) didina išmatų tūrį ir skatina reguliarų tuštinimąsi; b) veikia kaip prebiotikai žarnyne, maitindamos gerąsias žarnyno bakterijas, ypač bifidobakterijas ir laktobakterijas (20). Žarnyno mikrobiota iš tiesų greitai keičiasi ir reaguoja į mitybos pokyčius, ypač ląstelieną (21). Nepaisant to, duomenys apie didesnį skaidulų kiekį ir skaidulų papildus gydant divertikuliozę bei divertikulito profilaktikai yra dviprasmiški (4, 7, 8). Nustatyta, kad skaidulos gali būti naudingos gydant SNDL, bet trūksta geros kokybės tyrimų (22). Šiuo metu skaidulomis papildytą dietą ir papildus rekomenduoja Danijos (4) ir Lenkijos gairės (9), o Italijos gairėse abejojama, kad vien tik skaidulų papildai gali sumažinti SNDL simptomus (7, 8). Skaidulų preparatus rekomenduojama skirti kartu su rifaksiminu – tokiu atveju skaidulos veikia 29 proc. veiksmingiau nei placebas, apsaugo nuo simptomų atsinaujinimo, ūminio divertikulito (7, 23).

Probiotikai
Probiotikai gali keisti žarnyno bakterijų pusiausvyrą, pasižymi antiuždegiminėmis savybėmis ir skatina žarnyno apsaugą nuo infekcijų, palaikydami tinkamą bakterijų kolonizaciją virškinimo trakte ir slopindami storosios žarnos bakterijų perteklių ir patogenų metabolizmą (2, 24). Remiantis naujausios sisteminės apžvalgos (25) ir simpoziumo (11) rezultatais, duomenų apie probiotikų efektyvumą mažinant divertikulinės ligos simptomus ir apsaugant nuo ūminio divertikulito yra, tačiau nepakanka rekomendacijai pateikti.

Rifaksiminas
Rifaksiminas – tai blogai absorbuojamas geriamasis antibiotikas, kuris veiksmingai kontroliuoja SNDL simptomus ir gali užkirsti kelią divertikulitui išsivystyti (2). Juo taip pat gydomos ir kitos virškinimo trakto ligos – ūminis bakterijų sukeltas viduriavimas, hepatinė encefalopatija. Rifaksiminas veikia virškinimo traktą dėl savito farmakologinio aktyvumo: nesisteminės absorbocijos (todėl didelė dalis patenka į išmatas) ir plataus antibakterinio veikimo spektro. Rifaksiminas veikia skirtingais būdais: a) slopina bakterijų augimą; b) didina atsparumą bakterinėms infekcijoms; c) moduliuoja kai kurių bakterijų rūšių (Lactobacillus spp. ir Bifidobacterium spp.) poveikį (eubiotinis poveikis); d) moduliuoja bakterijų metabolizmą; e) apsaugo nuo uždegimų (2, 26). Dėl to rifaksiminas Europoje dažnai skiriamas SNDL gydyti ir ūminio divertikulito profilaktikai. Rifaksimino poveikis įrodytas keliuose sisteminiuose tyrimuose (23 27). 64 proc. pacientų vienus metus kiekvieną mėnesį po 7 dienas skiriant rifaksimino (400 mg 2 k./d.) bei taikant daug skaidulų turinčią dietą, simptomai regresavo (23). Rifaksiminas ir dieta veikė 29 proc. efektyviau nei vien dieta. Įrodytas ir cikliško rifaksimino vartojimo saugumas (27) bei veiksmingumas realiame gyvenime gydant SNDL: po 3 mėnesių vartojimo užfiksuotas statistiškai reikšmingas simptomų sumažėjimas (simptomų aktyvumo indeksas sumažėjo nuo 0,7±0,7 iki 0,3±0,1 (p<0,001)) (28). Danijos (4), Lenkijos (9) ir Italijos (7, 8) gairės rekomenduoja SNDL gydymui cikliškai skirti rifaksiminą ir skaidulomis papildytą dietą bei skaidulų papildus. Tiesa, išlieka tolesnių didesnės apimties, atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojamų tyrimų poreikis, siekiant nustatyti gydymo veiksmingumą ir geriausią skyrimo būdą (tęstinį ar ciklinį) bei veiksmingumą skiriant kartu su probiotikais (2).

Mesalazinas
5-aminosalicilinė rūgštis (mesalazinas) yra vaistas nuo uždegimo, dažniausiai skiriamas kaip pirmojo pasirinkimo preparatas uždegiminėms žarnyno ligoms gydyti. Jo antiuždegiminis poveikis nėra iki galo aiškus, tačiau manoma, kad mesalazinas: a) slopina prostaglandinų ir prouždegiminių citokinų sintezę; b) slopina neutrofilų chemotaksį ir prouždegiminių citokinų produkcijos aktyvinimą; c) keičia gleivinės pH (skatina gerųjų žarnyno bakterijų dauginimąsi); d) aktyvina branduolio receptorius ir taip mažina uždegimą (2, 29). Mesalazinas sergant SNDL skiriamas dėl antiuždegiminio poveikio. Jo veiksmingumas gydant SNDL tirtas atliekant keletą dvigubai aklų ir placebu kontroliuojamų tyrimų. Nustatyta, kad 3 g/d. mesalazino granulių gali palengvinti pilvo skausmą SNDL priepuolių metu (30). Italijoje atliktas daugiacentris, dvigubai aklas tyrimas lygino cikliškai skiriamo mesalazino (800 mg 2 k./d.) 10 dienų per mėnesį su Lactobacillus casei DG ar be šio probiotiko veiksmingumą, siekiant palaikyti klinikinę SNDL remisiją po pirmojo epizodo. Mesalazino ir probiotikų grupėje SNDL atsinaujino 0 proc. pacientų, gydytų tik mesalazinu – 3,7 proc., gydytų tik probiotikais – 14,5 proc., placebo grupėje – 46 proc. (p<0,001) (31). Taigi statistiškai reikšmingi geriausi rezultatai gauti vartojant mesalaziną kartu su probiotikais.
Mesalazino veiksmingumas gydant SNDL vertinamas nevienodai – skirtinga dozė, vaisto skyrimo pobūdis (tęstinis ar ciklinis), todėl galutinės rekomendacijos dėl vaisto skyrimo nėra pateikiamos. Italijos gairėse (7, 8) teigiama, kad duomenų dėl mesalazino efektyvumo gydant SNDL trūksta. Vokietijos gairėse nurodoma, kad SNDL gali būti gydoma mesalazinu (6). Naujausio sutarimo duomenimis, mesalazinas yra efektyvus gydant SNDL (11). Reikalingi didesnės apimties placebu kontroliuojami tyrimai.
2 lentelė. Divertikulinės ligos gydymo ir profilaktikos variantai (1, 2)

NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo.

Tęsinys kitame numeryje

Leidinys "Internistas" Nr. 2  2020 m.