Efektyviausia gripo profilaktikos priemonė – keturvalentė vakcina

Įžanga Atšalus orams ir artėjant darganai, padidėja rizika susirgti įvairiomis su peršalimu susijusiomis infekcinėmis ligomis, tarp jų ir gripu. Skirtingai nuo kitų kvėpavimo takų infekcijų, gripas sukelia ūmią ligą ir yra pavojingas dėl gresiančių komplikacijų. Tai viena dažniausių epidemijomis pasireiškiančių ligų. Kasmet gripu suserga 5–10 proc., o didesnių epidemijų metu – 10–30 proc. gyventojų. Lietuvo¬je kasmet registruojama 350–480 tūkst. susirgimų ūminėmis viršutinių kvėpavimo takų ligomis, iš jų apie 100 tūkst. – gripu. Šiai infekcijai būdingas ryškus sezoniškumas. Šiauriniame pusrutulyje epidemi¬jos kyla šaltuoju metų laiku – nuo rugsėjo iki kovo. Lietuvoje dažniausiai – sausį-kovą. Gripo virusas žinomas nuo Antikos laikų. Šie virusai priklauso Orthomyxoviridae šeimai ir klasifikuojami į 3 gentis: Influenzavirus A, Influenzavirus B ir Influenzavirus C, kurios atitinkamai turi tik po vieną viruso rūšį (gripo viruso A, B ir C tipai). Išoriniame lipidiniame apvalkale (superkapsidėje) virusai turi 2 rūšių išorinius antigenus – hemagliutininą (H) ir neuraminidazę (N). A tipo gripo virusai pagal hemagliutinino antigenines savybes skirstomi į 18 potipių (H1–H18), o pagal neuraminidazę – į 11 potipių (N1–N11). Žmonių populiacijoje nuo 1977 metų cirkuliuoja 2 gripo A viruso potipiai – H1N1 ir H3N2 – bei gripo B virusai. Šie virusai kasmet aptinkami visame pasaulyje ir kiekvienoje valstybėje. Paprastai vienas jų vyrauja ir sukelia didesnius ar mažesnius ligos pro¬trūkius ar epidemijas. Pagrindinės gripo viruso savybės yra užkrečiamumas ir kintamumas: gripo vi¬rusams būdingos dažnos mutacijos, dėl kurių greitai kinta jų antigeninės savybės. Žmonės yra pagrindinis A tipo viruso rezervuaras (epidemijų metu pasitaiko ir sveikų nešiotojų), tačiau svarbūs naujų viruso potipių šaltiniai yra žinduoliai ir paukščiai. B tipo virusas plinta tik tarp žmonių (pastebėti keli ruonių susirgimo gripu atvejai) ir sukelia nedidelius protrūkius ir epidemijas. Gripo C virusas patogeniškas žmonėms ir kiaulėms, tačiau sukelia tik pavienes lengvas respiracines infekcijas. Persirgus gripu, imunitetas įgyjamas tik tam tikram gripo viruso potipio variantui. Po vakcinacijos imuniteto trukmė – vieni metai. Siekiant kiek galima labiau kontroliuoti gripo infekcijos plitimą, įsteigtas Europos gripo stebėjimo tinklas (angl. The European Influenza Surveillance Network – EISN), į kurį kas savaitę visos Europos Sąjungos šalys narės bei Islandija ir Norvegija siunčia gripo epidemiologinius ir virusologinius duomenis.

Gauti duomenys sisteminami gripo aktyvumui Europoje įvertinti ir prevenciniams veiksmams planuoti. Virusologinius duomenis analizuoja Euro¬pos žmogaus gripo sertifikuotų laboratorijų tinklas (angl. European Reference Laboratory Network for Human Influenza – ERLI-Net). Dėl gripo virusui būdingos dažnos antigeninės kaitos Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) nuolat fiksuoja cirkuliuojančių virusų tipus ir kasmet prognozuoja vyrausiančias viruso padermes bei rekomenduoja būsimo gripo sezono vakcinos antigeninę sudėtį šiaurės ir pietų pusrutuliams.

Koks buvo 2013–2014 metų gripo sezonas Europoje? Remiantis Europos gripo stebėjimo tinklo duo¬menimis1, 2013–2014 metais gripo sezonas buvo švelnus ir neintensyvus, daugumoje šalių stebėtas mažas viruso aktyvumas. Ūmių viršutinių kvėpavimo takų infekcijų ir į gripą panašių susirgimų (ĮGPS) atvejų taip pat buvo mažiau nei 2012 metais, išskyrus Graikiją, Portugaliją ir Ispaniją. Šiose valstybėse šiemet anksčiausiai užfiksuoti ir pirmieji gripo atvejai. Daugiausia (98 proc. atvejų) dominavo A grupės virusai; daugumoje šalių cirkuliavo 2 jo atmainos: A (H1N1)pdm09 ir A (H3N2) (1 lentelė). B gripo virusai sudarė 2 proc. atvejų. Tik 3 šalys – Bulgarija, Suomija ir Graikija (1 pav.) – pranešė apie didelį sergamumą gripu. 2013–2014 metais Europoje buvopirmas sezonas nuo 2010–2011 metų, kai A (H1N1)pdm09 viru- sas sudarė > 50 proc. cirkuliuojančių padermių (anksčiau dominavo A (H3N2) ir B tipo virusai). Tai galėjo būti didesnio hospitalizacijų skaičiaus šį sezoną priežastis. Sergamumas gripu 2013–2014 metų sezonu ES / EEB šalyse pavaizduotas 1 pav.

Gripo sezonas 2013–2014 me- tais truko 20 savaičių (panašiai ir ankstesni). Tarp atsitiktinių ėminių aptikta santykinai daugiau B tipo viruso atvejų (5 proc. vs. 3 proc.). Abiejose stebėjimo sistemose B viruso Jamagata tipas buvo dažniausias.

Genetinė analizė parodė, kad cirkuliuojantys virusai buvo antigeniškai panašūs į cirkuliavusius 2012–2013 metais. B tipo virusai taip pat buvo an- tigeniškai panašūs į prototipinį B/Brisbane/60/2008 virusą, kurį PSO rekomendavo kaip keturvalentės vakcinos komponentą 2013–2014 ir 2014–2015 metų gripo sezonams. Pietryčių Azijoje ir Kinijoje A (H1N1)pdm09 ir A (H3N2) virusų proporcijos kie- kvienoje šalyje buvo skirtingos, tačiau visur stebėta tendencija – padidėjusi B grupės virusų cirkuliacija. Europos šalių duomenys neatskleidė didėjančio viruso atsparumo vaistams, išskirti virusai pagalantigeninę sudėtį atitiko rekomenduojamus vakcinų komponentus.

Iš viso per 2013–2014 metų gripo sezoną 8 šalyse (Suomijoje, Prancūzijoje, Airijoje, Rumunijoje, Slo- vakijoje, Ispanijoje, Švedijoje ir Jungtinėje Karalystėje) hospitalizuoti 4 786 pacientai, kuriems laboratoriš- kai patvirtinta sunkaus gripo diagnozė (2 lentelė). 2 402 (50 proc.) atvejus sudarė A (H1N1)pdm09 virusas, H3 ir B viruso atvejų buvo atitinkamai 1 473 (31 proc.) ir 59 (1 proc.). 18 proc. atvejų klasifikuoti kaip A grupės virusas be tipo. Iš 3 860 susirgimų, kai buvo žinomas pacientų amžius, 1 437 (37 proc.) buvo 40–64 metų ir 1 431 (37 proc.) – 65 metų ir vyresni. 45 proc. 40–64 metųpacientų nustatytas A (H1)pdm09 virusas, A (H3) virusas daugiau vyravo tarp 65-erių ir vyresnių pacientų. Iš 4 786 hospitalizuotų patvirtintų gripo atve- jų 2 563 pacientai buvo paguldyti į Intensyviosios terapijos skyrius, 661 (14 proc.) jų prireikė dirbtinės plaučių ventiliacijos.

Dėl sunkaus gripo, Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro duomenimis, mirė 430 pacientų iš 5 valstybių (2 lentelė). A (H1N1)pdm09 virusas aptiktas 249 (58 proc.) mirtinų atvejų, daugiausia tarp 40 metų ir vyresnių pacientų. Nė vienas išskirtų virusų antigeniškai nesiskyrė nuo dabartinės PSO rekomenduojamų vakcinų sudėties ir tik keli buvo atsparūs vaistams.

Mirtinų atvejų skaičius pagal pacientų amžių, viruso tipą ir potipį detaliau pateiktas 3 lentelėje. 333 iš 430 mirtinų atvejų žinoma vakcinacijos istorija: 101 pacientas (30 proc.) buvo vakcinuotas sezonine vakcina, 82 (81 proc.) jų buvo vyresni nei 64 metų. Ispanija pranešė apie 294 mirtinus atvejus, o tai yra 153 proc. daugiau, palyginti su praė- jusiu A (H1N1)pdm09 sezonu 2010–2011 metais (191 mirtinų atvejų). Pagrindinė ir efektyviausia gripo prevencijos priemonė toliau lieka skiepai Remiantis epidemiologiniais duomenimis, matoma, kad sergamumas ir mirtingumas nuo gripo išlieka pakankamai didelis, todėl ieškoma kuo efektyvesnių būdų, kaip apsisaugoti ir suvaldyti šią infek- ciją. Pastaruoju metu vis labiau domimasi antivirusiniais preparatais, vykdomi nauji jų tyrimai, tačiau pagrindine gripo kontrolės ir profilaktikos priemone ir toliau lieka skiepijimas.

Profilaktiškai naudojant antivirusinių preparatų, išvengiama klinikinės, bet ne subklinikinės infekcijos formos. Asmuo, sirgdamas subklinikine forma, išlieka infekcijos šalti- niu, todėl chemoprofilaktika negali pakeisti skiepų. Skiepai yra efektyviausia priemonė, apsaugan- ti nuo gripo ir jo sukeliamų komplikacijų: pneumonijos, bronchito, ausų uždegimo, sinusito, lėtinių ligų paūmėjimo ir kitų.

Skiepytis rekomenduojama kasmet, prieš prasidedant gripo sezonui. Povakci- niniam imunitetui susidaryti reikia mažiausiai 2 sa- vaičių, geriausia – mėnesio. Todėl vakcinuoti rekomenduojama likus mėnesiui iki gripo sezono pradžios (Lietuvoje – spalį– lapkritį). PSO rekomendacijose nurodoma, kad skiepai tikslingi daugumai žmonių, o ypač šiems rizikos grupių asmenims: • nėščiosioms; • vaikams nuo 6 mėnesių iki 5 metų; • 65 metų ir vyresniems asmenims; • asmenims, gyvenantiems socialinės globos ir slaugos įstaigose; • asmenims, sergantiems lėtinėmis širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo takų, inkstų ligomis, imunodeficitais, piktybiniais navikais; • sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojams;

• visiems rizikos grupėms priklausančių asmenų šeimos nariams;

• žmonėms, pageidaujantiems sumažinti riziką susirgti gripu, pavyzdžiui, namuose ar darbe labai užsiėmusiems žmonėms, negalintiems ilgesniam laikui dėl ligos palikti darbų.

Kokios yra gripo vakcinos? Gripo vakcinos yra 2 rūšių: gyvos atenuoto viruso vakcinos (intranazalinė forma daugiausia naudojama JAV) ir negyvo (inaktyvinto) viruso vakcinos (skirstomos į viso nesuardyto viruso, detergentais suskaldyto viruso bei išvalytų viruso paviršiaus antigenų – subvienetines arba komponentines – vakcinas).Kadangi gripo A (H1N1), A (H3N2) ir B virusai cirkuliuoja kartu, iki šiol buvo gaminamos trivalentės vakcinos. Vakcinos gaminamos kiekvienam gripo sezonui, atsižvelgiant į prognostinę gripo viruso antigeninę sudėtį. Kasmet pagaminama tik tam sezonui skirtų gripo vakcinų, geriausiai atitinkančių nuolat besikeičiančių visuomenėje cirkuliuojančių gripo virusų padermes. Kadangi gripo virusas kinta, vakcina nuo gripo būtina skiepytis kasmet. Gripo vakcina, atsižvelgiant į sezoną, kada vaikas gimęs, galima skiepyti jau nuo 6 mėnesių. Lietuvoje jau nuo 2007-ųjų valstybės lėšomis skiepijami vyresni nei 65 metų asmenys ar bet kokio amžiaus ligoniai, sergantys lėtinėmis ligomis. Visiems kitiems gripo vakcina rekomenduojama, tačiau nekompensuojama. Inaktyvinta (negyva) gripo vakcina nėščiosioms yra saugi ir veiksminga. Skiepai nuo gripo sumažina tiek tiesioginės, tiek netiesioginės sveikatos priežiūros išlaida. Nustatyta, kad 34–44 proc. sumažėja vizitų pas gydytojus skaičius, 32–45 proc. – prarastų darbo dienų, 25 proc. mažiau vartojama antibiotikų, skirtų bakterinėms komplikacijoms gydyti. Keturvalentės gripo vakcinos pranašumai Nuolatinė ir greita evoliucija, pasireiškianti antigenine įvairove, yra A ir B gripo virusų pagrindinis bruožas. Kad atlaikytų šį iššūkį ir užtikrintų mak¬simalią apsaugą nuo ligos, gripo vakcinos taip pat turi evoliucionuoti. Iki 1978 metų sezoninė gripo vakcina buvo su¬daryta tik iš 2 komponentų (vieno A ir vieno B gripo viruso potipių). Pakartotinis H1N1 viruso atsira¬dimas 1977 metais privertė vakcinų gamintojus vi¬sas gripo vakcinų formules pakeisti į trivalentes, kad būtų užtikrinta apsauga tiek nuo A gripo viruso H3 ir H1 padermių, tiek nuo B viruso (tuo metu cirkuliavo vienas jo potipis).Nuo praėjusio amžiaus 8 dešimtmečio vidurio B grupės virusai išsiskyrė į 2 antigeniškai skirtingas linijas (Viktorija ir Jamagata), kurios nuo 2000-ųjų žmonių populiacijoje cirkuliuoja kartu. Štai kodėl reikalinga keturvalentė gripo vakcina, kuri sudėtyje turėtų kiekvienos B grupės viruso linijos antigenų ir galėtų efektyviai apsaugoti nuo B gripo virusų sukeliamos infekcijos, jos komplikacijų, kurias dažnai lydi hospitalizacijos, ir padėtų išvengti jos sukeliamų mirčių. B tipo viruso turi tik 1 H ir 1 N, bet antigeniškai skirtingas linijas (Viktorija ir Jamagata). Genetinės mutacijos vyksta, tačiau lėčiau nei A tipo virusų. B grupės virusas sudaro ketvirtį visų cirkuliuojančių gripo virusų. Be vaikų ir paauglių, pastebimas ir ryškus imlumas tarp vyresnių suaugusių asmenų, ypač slaugos namuose, kur virusas sukelia didžiausius protrūkius. Pastebėta, kad net to paties gripo sezono metu viename regione valstybėse kaimynėse abi B tipo viruso linijos gali dominuoti pakaitomis. B grupės virusas sukelia epidemijas maždaug kas 2–4 metus. Ligos simptomai, individuali hospitalizacijos ir mirties rizika tarp A ir B virusų taip pat panašūs. Tarp pediatrinių pacientų B tipo virusas pavojingesnis ir kiekvieno sezono metu sudaro iki 34 proc. vaikų mirčių nuo gripo. Atlikta daug mokslinių tyrimų, kurių išvada ta pati: jei vakcinos ir cirkuliuojančių aplinkoje B tipo virusų kilmės linijos nesutampa, nepasiekiama optimali serokonversija, todėl negalima tikėtis pakankamos apsaugos. Kadangi aplinkoje stebima paralelinė B tipo gri¬po viruso linijų cirkuliacija, vakcinų kryžminis imunogeniškumas mažas, esamos trivalentės vakcinos nebeužtikrina patikimos apsaugos nuo B tipo virusų. Šiuo metu Lietuvoje dar nėra registruotų keturva¬lenčių gripo vakcinų. Tikimasi, kad netolimoje ateityje, tapusios prieinamos kiekvienam pacientui, keturvalentės gripo vakcinos padės reikšmingai sumažinti ligos, hospitalizacijų ir mirčių skaičių kasmet.Apibendrinimas Gripo viruso evoliucija, lemianti nuolatinę antigeninę kaitą, skatina ir naujų gripo vakcinų kūrimą. Dviejų antigeniškai skirtingų B tipo gripo viruso padermių atsiradimas ir pastovi cirkuliacija aplinkoje lėmė vis mažėjantį esamos trivalentės vakcinos efektyvumą. Dėl šios priežasties PSO ir kitos pasaulyje esančios sveikatos organizacijos skatina keturvalenčių gripo vakcinų kūrimą.

LITERATŪRA 1. Prieiga per internetą: <https://www.ulac.lt/ligos/G/gripas>. 2. Infekcinių ligų vadovas. Vaistų žinios, 2010. 3. ECDC. Seasonal influenza 2013–2014 in the EU/EEA countries 2014. Prieiga per internetą: <https://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/ Influenza proc.20Risk proc.20Assessment proc.202014 proc.20final. pdf>. 4. Adlhoch C., Broberg E., Beaute J. et al. Influenza season 2013/14 has started in Europe with influenza A(H1)pdm09 virus being the most prevalent subtype. Euro Surveill., 2014, 19 (4). 5. ECDC. Influenza virus characterisation, Summary Europe, April 2014 2014. Prieiga per internetą: <https://www.ecdc.europa.eu/en/ publications/Publications/ERLI-Net-report-April-2014.pdf>. 6. World Health Organization. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2013-14 northern hemisphere influenza season. Geneva: WHO; 2014. Prieiga per internetą: <https://www. who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/2013_14_north/ en/index.html>. 7. Epperson S., Blanton L., Kniss K. et al. Influenza activity – United States, 2013-14 season and composition of the 2014-15 influenza vaccines. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014 Jun 6, 63 (22), 483–490. 8. European monitoring of excess mortality for public health action – EuroMOMO. Prieiga per internetą: <https://www.euromomo.eu/index. html>. 9. World Health Organization. Review of the 2013–2014 winter influ¬enza season, northern hemisphere Geneva: WHO, 2014. Prieiga per internetą: <https://www.who.int/wer/2014/wer8923.pdf>. 10. Skowronski D., Chambers C., Sabaiduc S. et al. Interim estimates of 2013/14 vaccine effectiveness against influenza A(H1N1)pdm09 from Canada s sentinel surveillance network, January 2014. Euro Surveill., 2014, 19 (5). 11. McNeil S., Shinde V., Andrew M. et al. Interim estimates of 2013/14 influenza clinical severity and vaccine effectiveness in the prevention of laboratory-confirmed influenzarelated hospitalisation, Canada, February 2014. Euro Surveill., 2014, 19 (9). 12. Flannery B., Thaker S.N., Clippard J. et al. Interim estimates of 2013-14 seasonal influenza vaccine effectiveness – United States, February 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014 Feb 21, 63 (7), 137–142. 13. Jimenez-Jorge S., Pozo F., de Mateo S. et al. Influenza valcine effecti¬veness in Spain 2013/14: subtype-specific early estimates using the cycEVA study. Euro Surveill., 2014, 19 (9). 14. Castilla J., Martinez-Baz I., Navascues A. et al. Vaccine effectiveness in preventing laboratory-confirmed influenza in Navarre, Spain: 2013/14 mid-season analysis. Euro Surveill., 2014, 19 (6). 15. Andrews N., McMenamin J., Durnall H. et al. Effectiveness of triva¬lent seasonal influenza vaccine in preventing laboratory-confirmed influenza in primary care in the United Kingdom: 2012/13 end of season results. Euro Surveill., 2014, 19 (27).

Internistas 2014 7(144)