EKSPERTO PATARIMAI

Statinų skyrimo tvarka ir ypatumai gydant ūminės išemijos sindromus

Šiandien visuomenė, sveikatos politikai ir gydytojai labai daug dėmesio skiria ūminiams galvos ir širdies kraujotakos sutrikimams, jų ankstyvai diagnostikai bei gydymui. Nors ūminės išemijos sindromų – miokardo infarkto bei nestabilios krūtinės anginos – gydymo aprašas reglamentuotas dar 2010 ir 2011 m. išleistais SAM įsakymais, kasdienėje klinikinėje praktikoje gydytojams vis iškyla įvairiausių klausimų, ypač dėl ilgalaikio gydymo antilipidiniais vaistais. Apie ūminės išemijos sindromų diagnozės interpretavimo ypatumus, statinų skyrimo tvarką kalbamės su VUL SK Kardiologijos ir angiologijos centro kardiologe dr. Jolita Badarienė.

Kas yra nestabili krūtinės angina ir kuo ji skiriasi nuo stabilios krūtinės anginos?

Stabili krūtinės angina (SKA) – tai tipiški krūtinės anginos požymiai, pasireiškiantys veikiant tam tikro intensyvumo fiziniam krūviui, kurį pacientas įpranta atpažinti ir prisitaiko, kad išvengtų simptomų. Tokio pobūdžio krūtinės angina paprastai yra susijusi su stabiliomis vainikinių arterijų plokštelėmis. Tai stabilios būklės pacientai, kuriems diagnostines ir intervencines procedūras galima atlikti planine tvarka.

Nestabili krūtinės angina (NKA) – viena ūminės išemijos sindromų rūšių, kai plokštelės vainikinėse arterijose yra nestabilios, jos gali įpyšti ar išopėti, ir toje vietoje gali susiformuoti krešulys. Šiuo terminu paprastai apibūdinama arba greitai progresuojanti anksčiau diagnozuota krūtinės angina (dažnesni ar sunkesni priepuoliai, kurie kyla po mažesnio fizinio krūvio), arba neseniai pasireiškusi krūtinės angina, nesvarbu, kokio sunkumo. Tokia krūtinės angina gydoma intensyviau, dažniausiai ligoninėje, nes simptomai gali pranašauti miokardo infarktą.

Priminkite, kokie yra statinų skyrimo pacientams, sergantiems ūminės išemijos sindromais (nestabilia krūtinės angina, ūminiu miokardo infarktu), ypatumai?

Lietuvos sveikatos apsaugos ministro nustatyta tvarka statinai yra kompensuojami pacientams, sirgusiems nestabilios krūtinės anginos (NKA) epizodu ar po ūminio miokardo infarkto (MI) nuolatiniam gydymui, jei pagal lipidogramą bendrojo cholesterolio koncentracija >5 mmol/l, MTL cholesterolio >3 mmol/l, trigliceridų >2 mmol/l. Statinus skiria ir išrašo gydytojas kardiologas, po to kompensuojamuosius statinus gali išrašyti vidaus ligų ar šeimos gydytojas. Noriu pabrėžti, kad gydymas statinais skiriamas nepertraukiamai, nepriklausomai nuo datos, kada įvyko miokardo infarktas ar kada buvo nestabilios krūtinės anginos priepuolis.

Ar kompensuojamieji antilipidiniai vaistai skiriami pagal ligą ar tik pagal lipidogramos pokyčius?

Kompensuojamieji vaistai skiriami pacientams pagal ligą: po ūminio MI (TLK-10 kodai: I21, I22, vėliau – I25.2) ar nestabilios krūtinės anginos (TLK-10 I 20.0), kai nustatoma nenormali kraujo lipidų koncentracija, t. y. kai bendrojo cholesterolio koncentracija >5 mmol/l, MTL cholesterolio >3 mmol/l, trigliceridų >2 mmol/l.

Sakyčiau, kad lipidų koncentracijos dydžiai kompensuojamiesiems vaistams skirti jau yra pasenę, nes Europos kardiologų draugija ištikus ūminės išemijos sindromui (NKA, MI) ankstyvuoju periodu (1–4 paros po atvykimo) statinų rekomenduoja skirti, neatsižvelgiant į cholesterolio koncentracijos dydį. Pagal 2011 m. paskelbtą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro „Ūminės išemijos sindromų nesant ST segmento pakilimo (nestabilios krūtinės anginos (TLK-10 I20.0) ir miokardo infarkto (TLK-10 I21, I22) diagnostikos ir gydymo tvarkos aprašą“ statinų taip pat skiriama, neatsižvelgiant į pradinę cholesterolio koncentraciją, jei tik nėra kontraindikacijų. 2012 m.Europos kardiologų draugijos paskelbtose ūminio miokardo infarkto su ST segmento pakilimo diagnostikos ir gydymo gairėse rekomenduojama dideles statinų dozes skirti pacientams, gydomiems nuo ūminės išemijos sindromo ligoninėje, nesvarbu kokia yra pradinė cholesterolio koncentracija.

Ūminiu miokardo infarktu sergančiam pacientui skiriamas intensyvus gydymas didelėmis statinų dozėmis, o antrą gydymo mėnesį tiriant lipidus nustatoma, kad jų koncentracija normalizavosi. Ar galima toliau jam skirti kompensuojamuosius statinus? Kaip jie turi būti dozuojami?

Toliau gydyti statinais nemažinant dozės tiesiog privaloma. Kai po ūminės išemijos sindromo MTL cholesterolio koncentracija sumažinama iki tikslinės (<1,8 mmol/l), statino dozė nekeičiama – toliau tęsiamas gydymas ta pačia vaisto doze. Čia taip pat kaip gydant arterinę hipertenziją: gydytojai puikiai žino, kad sureguliavus kraujospūdį (<140/90 mm Hg, sergantiems CD <130/85 mm Hg), toliau turi būti tęsiamas gydymas antihipertenziniais vaistais nemažinant jų dozės.

Pacientas iš rajono ligoninės, kur buvo hospitalizuotas dėl nestabilios krūtinės anginos (mažos rizikos), skyrus optimalų medikamentinį gydymą, išleidžiamas į namus. Kiek laiko šeimos gydytojas gali vadovautis ligoninės išrašu ir tęsti kompensuojamuosius vaistus pagal nestabilios krūtinės anginos diagnozę? Ar tai diagnozė visam laikui?

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro išleistame 2011 m. birželio 17 d. įsakyme Nr. V-615 „Ūminės išemijos sindromų, nesant ST segmento pakilimo (nestabilios krūtinės anginos (TLK-10-AM I 20.0) ir miokardo infarkto (TLK-10-AM I 21, I 22), diagnostikos ir gydymo tvarkos aprašas“ pasakyta, kad statinais gydoma neribotą laikotarpį ir siekiama, kad MTL cholesterolio koncentracija neviršytų 1,8 mmol/l. Juk nestabili krūtinės angina yra ūminės išemijos sindromas, kuris gali kartotis ir lemti grėsmingą miokardo infarktą. Gydant statinais pacientus, kuriems yra nestabili krūtinės angina, mažinama kartotinio ūminės išemijos sindromo rizika. Statinus neribotą laiką po ūminės išemijos sindromo rekomenduoja skirti ir Europos kardiologų draugija.

Kaip statinais gydomi galvos smegenų išemija ir kojų periferine liga sergantys pacientai

Galvos smegenų išemija – tai ta pati širdies ir kraujagyslių sistemos liga, kurios etioptogenezė labai panaši, todėl ir jai gydyti rekomenduojama skirti statinus. Trečiosios, naujausios, redakcijos galvos smegenų insulto diagnostikos, gydymo, profilaktikos ir reabilitacijos metodikoje, paskelbtoje 2012 m. gegužės mėn., kuriai pritarė ir Lietuvos insulto asociacija, pateikiamos gydymo statinais rekomendacijos.

Gydymas statinais insulto profilaktikai rekomenduojamas šiems pacientams: turintiems didelę bendrąją širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) riziką, kuriems diagnozuotos kitos ŠKL (ne insultas), persirgusiems nekardioemboliniu išeminiu insultu ir praeinančiu smegenų išemijos priepuoliu (PSIP). Išeminį insultą persirgę pacientai priskiriami labai didelės ŠKL rizikos grupei, todėl jiems rekomenduojama sumažinti MTL cholesterolio koncentraciją žemiau 1,8 mmol/l ribos ir/arba daugiau nei 50 proc. nuo pradinės, kai tikslinio dydžio pasiekti neįmanoma. Labai didelės ŠKL rizikos grupei priskiriami ir periferinių arterijų liga sergantys pacientai, jie taip pat gydomi statinais, kad sumažėtų MTL cholesterolio koncentracija (<1,8 mmol/l).

Visuomenėje nepelnytai sklando įvairūs mitai apie antilipidinių vaistų nepageidaujamą poveikį, toksinį poveikį kepenims. Kaip tai vertinama mokslo literatūroje ir ekspertų susitarimuose?

Pagal Europos kardiologų draugijos rekomendacijas gydymas statinais yra saugus ir vaistai gali būti saugiai vartojami maksimalia rekomenduojama arba maksimalia toleruojama doze.

Lietuvoje gaji baimė, kad statinai gali pažeisti kepenis. Dažnas pacientas sako, kad nenori vartoti statinų, nes bijo „sugadinti“ kepenis. Taip dažnai esą sako ir jo šeimos gydytojas. Ši baimė visiškai nepagrįsta. Juk kepenų pažeidimą rodo padidėjęs kepenų transaminazių (AST ir ALT fermentų) kiekis, ir jį labai lengva nustatyti – tiesiog atlikti kepenų fermentų tyrimą. Be to, statinų poveikis kepenims yra ištirtas. Visuose klinikiniuose tyrimuose buvo atliekami kepenų fermentų tyrimai ir nustatyta, kad kepenų fermentų koncentracija padidėja 0,5–2 proc. statinais gydomų pacientų, o poveikis kepenims tiesiogiai priklausomas nuo statino dozės. Labai įdomu tai, kad 2012 metais Amerikos maisto ir vaistų kontrolės tarnyba (FDA) panaikino rekomendaciją gydant statinais reguliariai tirti kepenų fermentus, nes tai neinformatyvu, nenaudinga ir net žalinga. FDA pranešime sakoma, kad sunkūs kepenų pažeidimai vartojant statinus būna reti ir nenuspėjami, ir periodiniai kepenų fermentų tyrimai nepadeda veiksmingi aptikti ir apsaugoti nuo sunkios kepenų pažaidos.

O pagal Europos kardiologų draugijos rekomendacijas, prieš skiriant statiną, būtina ištirti kepenų fermentų (dažniausiai ALT) koncentraciją. Jei ji viršiją normą daugiau nei tris kartus, statinų skirti negalima, reikia tirti dėl galimos kepenų ligos. O jei transaminazių koncentracija kraujyje nepadidėjusi, siūloma jų tyrimą kartoti praėjus 8 sav. nuo gydymo pradžios ar gydymo keitimo (t. y. po 2 mėn.), po to vieną kartą per metus. Jei gydymo laikotarpiu nustatoma, kad kepenų fermentų koncentracija virš normos padidėjusi mažiau nei 3 kartus, gydymą statinais reikia tęsti ir kartoti transaminazių tyrimą po 4–6 sav. O jei vartojant statinus kepenų fermentų koncentracija kraujyje viršija normą daugiau kaip 3 kartus, reikia sumažinti statino dozę arba jo vartojimą nutraukti, o fermentus tirti po 4–6 sav. Kepenų fermentams normalizavusis, gydymas statinais turėtų būti laipsniškai atnaujintas.

Ar didelių omega riebalų rūgščių dozių, įvairių maisto papildų kardioprotekcinis poveikis gali prilygti statinų poveikiui?

Ne, įrodytas tik statinų kardioprotekcinis poveikis.

Kalbėjosi Ramutė Pečeliūnienė

"Lietuvos gydytojo žurnalas"