Erekcijos sutrikimas ir šiuolaikinis požiūris į jo gydymą

 ĮVADAS

Erekcijos sutrikimas (ES) apibrėžiamas kaip nuolati­nis negalėjimas pasiekti ir išlaikyti lytiniam aktui reika­lingos erekcijos [1]. Tai ne liga, o simptomas, atspindin­tis fizinės sveikatos sutrikimus ir sukeliantis psichologi­nių sveikatos problemų tiek ligoniui, tiek jo partnerei. Ži­noma, kad erektilinė disfunkcija (ED) taip pat yra anks­tyvas kardiovaskulinių ligų požymis, kuris gali paskatinti ankstyvą pastarųjų diagnostiką [2, 3]. Sunku tiksliai nu­statyti, kiek pasaulio vyrų turi ES, tačiau epidemiologiniai tyrimai pateikia ganėtinai didelius sergamumo rodiklius: tyrimo Massachusetts Male Aging Study duomenimis, net 52 proc. visų 40–70 metų vyrų susiduria su šia problema, o studijos Cologne duomenimis, 30–80 metų vyrams ten­ka 19,2 proc. bendrasis sergamumo rodiklis, kuris didėja su amžiumi [4, 5].

ETIOPATOGENEZĖ

ES gali būti kraujagyslinės, neurogeninės, endokrininės, psichogeninės, medikamentų sukeltas ir mišrios kilmės. Tad ir rizikos veiksnių paletė labai įvairi. Kadangi endotelio dis­funkcija – viena iš pagrindinių ES priežasčių, dažniausiai stebimi rizikos veiksniai sutampa su kardiovaskulinių ligų rizikos veiksniais (nutukimas, cukrinis diabetas, dislipide­mija, metabolinis sindromas, mažas fizinis aktyvumas, rū­kymas). Neurologinės prigimties sutrikimai pasireiškia dėl dubens organų operacijų ar taikyto spindulinio gydymo (dažniausiai dėl priešinės liaukos ar tiesiosios žarnos pik­tybinių navikų), dubens traumos bei nugaros smegenų pa­žeidimų, išsėtinės sklerozės ar Parkinsono ligos. Endokri­niniai rizikos veiksniai apima hipogonadizmą, hiperprolak­tinemiją, hiper- ir hipotireozę, kortizolio apykaitos sutriki­mus (pvz., Cushingo sindromas). Naujausios epidemiolo­ginės studijos taip pat parodė glaudų apatinių šlapimo takų simptomų ryšį su ES, nepaisant amžiaus, gretutinių ligų ar kitų rizikos veiksnių. Tyrime Multinational Survey on the Aging Male, kuriame dalyvavo >12 tūkst. 50–80 metų vyrų, ED nustatyta 49 proc. atvejų, net 90 proc. tiriamųjų – apa­tinių šlapimo takų simptomai [6].

DIAGNOSTIKA

Išsamus medicininės ir seksualinio gyvenimo anamne­zės surinkimas – vienas svarbiausių diagnostikos aspektų, ypač atkreipiant dėmesį į varpos standumo problemas, ry­tinės bei lytinių santykių erekcijos trukmę bei problemas, susijusias su seksualiu potraukiu, ejakuliacija ir orgazmu. Visuotinai priimti klausimynai, tokie kaip Tarptautinis erek­cijos funkcijos indeksas (angl. International Index of Erecti­le Function), ne tik palengvina gydytojo darbą, bet ir užti­krina visapusės anamnezės surinkimą [7]. Taip pat būtina atkreipti dėmesį į galimą depresiją, hipogonadizmo apraiš­kas (energijos nebuvimas, sumažėjęs libido, padidėjęs nuo­vargis) ir apatinius šlapimo takų simptomus.

Fizinio ištyrimo metu įvertinama urogenitalinė (pvz., Peirono liga, varpos karcinoma, prostatos hiperplazija), en­dokrininė (pvz., sėklidžių dydžio pakitimai), kardiovasku­linė ir neurologinė sistemos. Laboratorinė diagnostika tu­rėtų būti nukreipta atsižvelgiant į ligonio skundus, rizikos veiksnius ir fizinio ištyrimo duomenis: ankstyvas rytinis bendrasis testosterono kiekis, prostatos specifinis antige­nas, prolaktino ir liuteinizuojančios hormono koncentraci­jos, lipidų, gliukozės ir glikuoto hemoglobino kiekiai. Re­tesniais atvejais taikomi papildomi radiologiniai ištyrimo metodai (Duplex, angiografija, kt.), specifiniai neurologi­niai bei endokrininiai tyrimo metodai, reikalinga psichia­tro konsultacija. Dėl netinkamos diagnostikos ir tikrosios ED priežasties nenustatymo ligoniams paskiriamas netinkamas gydymas arba jie visai negydomi.

GYDYMAS

Prieš pradedant specifinį ES gydymą, rekomenduoja­ma esamų rizikos veiksnių korekcija (fizinio aktyvumo di­dinimas, antsvorio mažinimas, rūkymo metimas, arterinio kraujospūdžio korekcija, kt.), nes tai gali reikšmingai pa­gerinti gydymo rezultatus. Esant nekoreguotiniems rizikos veiksniams, tokiems kaip endokrininiai sutrikimai, būtina griežta jų kontrolė.

Šiuolaikinis specifinis ED gydymas daugeliu atvejų yra simptominis. Gydymas sėkmingu laikomas tuomet, kai pa­siektas varpos standumas leidžia atlikti lytinius santykius. Etiopatogenezinis gydymas ir visiškas ligonio pasveikimas galimas tik retais atvejais, kai ED sukelia psichogeniniai, kraujagysliniai ar endokrininiai sutrikimai (pvz., hipogo­nadizmas, hiperprolaktinemija).

Pirmos eilės gydymui rekomenduojami fosfodiesterazės 5 inhibitoriai (FDE-5i). Pastarieji, blokuodami DFE-5 fer­mentą, skatina atsipalaiduoti lygiuosius raumenis, todėl dau­giau arterinio kraujo priteka į varpos akytkūnius, spaudžia­mas veninis rezginys ir varpa sustandėja. Būtina pabrėžti, kad FDE-5i patys erekcijos nesukelia ir erekcijai pasiekti būtina seksualinė stimuliacija. Daugelio studijų duomeni­mis, pakankama erekcija pasiekiama net >80 proc. atvejų, tačiau, nepaisant gero gydymo efektyvumo, 60–70 proc. li­gonių per 2–3 metus patys nutraukia gydymą dėl nepagei­daujamo vaistų poveikio [13]. Šiuo metu rinkoje registruo­ti 4 selektyvūs vaistiniai preparatai: sildenafilis, tadalafilis, vardenafilis ir avanafilis.

Sildenafilis – pirmasis rinkoje registruotas FDE-5i, ku­ris tiekiamas 25, 50 ir 100 mg dozėmis. Rekomenduotina gydymą pradėti nuo 50 mg vienkartinės dozės prieš lyti­nius santykius, dozę koreguojant atsižvelgiant į gydymo efektyvumą ir nepageidaujamus reiškinius. Vaisto efekty­vumas sumažėja po sotaus riebaus maisto dėl sulėtėjusios jo reabsorbcijos iš žarnyno [9].

Tadalafilis vartojamas 10 mg ir 20 mg vienkartinėmis dozėmis prieš lytinius santykius bei 5 mg kiekvieną dieną dėl apatinių šlapimo takų simptomų. Rekomenduojama gy­dymą pradėti nuo 10 mg dozės, koreguojant ją priklauso­mai nuo gydymo efektyvumo ir nepageidaujamų reiškinių. Maistas ir alkoholis vaisto reabsorbcijai įtakos neturi [9].

Vardenafilis 5, 10 ir 20 mg vienkartinėmis dozėmis var­tojamas prieš lytinius santykius. Rekomenduojama gydymą pradėti nuo 10 mg dozės, koreguojant ją priklausomai nuo gydymo efektyvumo ir nepageidaujamų reiškinių. Vaisto efektyvumas sumažėja po sotaus riebaus maisto [9].

Avanafilis – antros kartos FDE-5i, pasirodęs rinkoje tik 2013 metais. Vaistas pasižymi greita veikimo pradžia ir ypač dideliu selektyvumu DFE-5 receptoriams. Mažas far­makodinaminis poveikis kitoms fosfodiesterazės recepto­rių grupėms labai sumažina vaisto nepageidaujamus reiš­kinius [13]. 50, 100 ir 200 mg dozės patvirtintos vienkarti­niam naudojimui prieš lytinius santykius. Rekomenduoja­ma pradinė dozė yra 100 mg, kuri koreguojama priklauso­mai nuo gydymo efektyvumo ir nepageidaujamų reiškinių. Atsižvelgiant į vaisto gerą toleravimą, sunkiais ED atve­jais rekomenduojama pradinė dozė yra 200 mg, tai suma­žina neefektyvaus pradinio gydymo ir nusivylimo tikimy­bę. Maksimaliai rekomenduojama vaistą vartoti 1 k./p., o dozės nereikia koreguoti, jei yra lengvas inkstų ar kepenų veiklos sutrikimas, pacientas yra vyresnio amžiaus. Vaisto vartojimas su riebiu maistu gali atitolinti jo veikimo pra­džią dėl sulėtėjusios reabsorbcijos žarnyne [9]. Visų vaistų svarbiausios farmakokinetinės savybės ir nepageidaujami reiškiniai pateikti 1 ir 2 lentelėse.

Visų 4 vaistų klinikinės studijos bei sildenafilio, tadala­filio ir vardenafilio ilgalaikis klinikinis vartojimas patvirti­no, kad FDE-5i nedidina miokardo infarkto rizikos. Tačiau FDE-5i vartojimas kontraindikuotinas ligoniams, kurie per pastaruosius 6 mėnesius patyrė miokardo infarktą, insultą, serga širdies ritmo sutrikimais, hipotenzija (arterinis krau­jospūdis <90/50 mm Hg), hipertenzija (arterinis kraujospū­dis >170/100 mm Hg), nestabiliąja krūtinės angina, širdies nepakankamumu (Niujorko širdies asociacijos IV funkcinė klasė). Vaistai kontraindikuotini ligoniams, vartojantiems nitratus – gali paskatinti gyvybei pavojingos hipotenzijos išsivystymą. Jeigu ligoniui po FDE-5i vartojimo atsirado ūminis skausmas krūtinės ląstos plote, nitroglicerino sky­rimas turėtų būti atidėtas 24 val. sildenafilio ir vardenafi­lio, 48 val. tadalafilio ir 12 val. avanafilio vartojimo atve­ju. Vienalaikis antihipertenzinių vaistų vartojimas (angio­tenzino konvertuojančio fermento inhibitorių, angiotenzino receptorių blokatorių, kalcio kanalų blokatorių, beta adre­noblokatorių ar diuretikų) gali lemti nedidelį kraujospūdžio sumažėjimą, bet dažniausiai didesnių klinikinių problemų nesukelia. Kartu vartojami alfa adrenoblokatoriai (ypač doksazosinas, tačiau rečiau tamsulozinas) gali sukelti or­tostatinės hipotenzijos išsivystymą, tad turėtų būti vartoja­mi atsargiai gydymą pradedant minimaliomis dozėmis [9].

Dažniausia FDE-5i neveikimo priežastis – netinkamas vaisto vartojimas. Rinkoje gausu vaistinių preparatų klas­točių, tad pirmiausia derėtų įsitikinti, ar pacientas tikrai vartoja tinkamą vaistinį preparatą. Kitos priežastys: sek­sualinės stimuliacijos nebuvimas, netinkama vaisto dozė, neišlaukiamas laiko tarpas, kol vaistas plazmoje pasiekia pakankamą koncentraciją, pavėluoti lytiniai santykiai, kai vaisto koncentracija plazmoje būna per maža.

Nors ligonių atsakas į gydymą FDE-5i po radikalios ner­vus tausojančios prostatektomijos yra nedidelis, tačiau tai pirmos eilės specifinis gydymas, kurį rekomenduojama pra­dėti kuo ankščiau. Įvairių autorių duomenimis, atsakas sie­kia 35–75 proc., kuriems atlikta nervus tausojanti operacija, ir 0–15 proc., kuriems neurovaskuliniai pluoštai neišsau­goti. Ligonio amžius, buvusios erekcijos kokybė ir nervus tausojančios prostatektomijos kokybė – pagrindiniai veiks­niai, lemiantys atsaką į proerekcinį gydymą [8].

Esant neefektyviam gydymui FDE-5i, alternatyvus pir­mo pasirinkimo gydymo būdas – vakuuminiai ekstraktoriai (pompos). Pastarasis metodas tinkamiausias senyvo amžiaus ligoniams, turintiems nereguliarius lytinius santykius ir gre­tutinių patologijų. Būtina pastebėti, kad varžtis turėtų būti laikomas ne ilgiau kaip 30 min., kad neįvyktų odos nekro­zė. Vakuuminiai ekstraktoriai dėl mechaninio poveikio kon­traindikuotini ligoniams, sergantiems koaguliaciniais sutri­kimais, ar vartojantiems antikoaguliantus.

Antros eilės gydymui priskiriamos intrakaverninės in­jekcijos, intrauretralinės ar transderminės vaistų formos. Intrakaverninių alprostadilio injekcijų metu erekcija pasie­kiama 85 proc. atvejų [10]. Alprostadilio rekomenduojama vienkartinė dozė yra 5–40 μg. Erekcijai pasiekti seksuali­nė stimuliacija nereikalinga, o erekcija stebima 5–15 min. nuo vaisto suleidimo momento, kuri išlieka priklausomai nuo vaisto dozės. Dažniausios komplikacijos: skausmas varpoje (50 proc.), užsitęsusi erekcija (5 proc.), priapiz­mas (1 proc.), varpos fibrozė (2 proc.). Ligoniams, kuriems yra padidėjusi priapizmo rizika ir kurie serga koaguliaci­niais sutrikimais, šis gydymo būdas kontraindikuotinas. Intrauretralinė alprostadilio forma vartojama rečiau, o re­komenduojama vienkartinė vaisto dozė yra 125–1 000 μg. Vaisto efektyvumas mažesnis, palyginti su injekuojamą­ja forma, o pakankama erekcija pasiekiama 30–65 proc. atvejų. Dažniausios komplikacijos: skausmas varpoje (29–41 proc.), galvos svaigimas (1,9–14 proc.), priapiz­mas (

Trečios eilės gydymui priskiriamas chirurginis gydymo būdas – varpos protezo implantavimas. Gydymas tinkamiau­sias gerai informuotiems ligoniams, kuriems medikamenti­nis gydymas neefektyvus arba pastarojo atsisako ir pagei­dauja nuolatinio problemos sprendimo. Šiuo metu rinkoje galimi 2 tipų protezai: 3 dalių užpildomas ir lankstūs prote­zai. Nepaisant indikacijų, varpos protezai pasižymi didžiau­siais gydymo pasitenkinimo rezultatais: 92–100 proc. ligo­nių ir 91–95 proc. seksualinių partnerių. Pagrindinės kom­plikacijos – mechaninis protezo gedimas (

APIBENDRINIMAS

ED – įvairių ligų sukeltas klinikinis simptomas. Me­dicininės ir seksualinio gyvenimo anamnezės išsamus su­rinkimas, fizinis ligonio ištyrimas ir kryptinga diagnostika leidžia nustatyti priežastį ir parinkti tinkamiausią gydymo būdą. Prieš pradedant specifinį gydymą, rizikos veiksnių korekcija bei ligonio mokymas leidžia pasiekti geresnių gydymo rezultatų. Pirmos eilės gydymui turėtų būti nau­dojami FDE-5i, iš kurių avanafilis pasižymi greita veiki­mo pradžia ir geru toleravimu. Intrakaverninės injekcijos ar varpos protezai turėtų būti naudojami kaip antros ir tre ­čios eilės gydymo būdai gerai informuotiems pacientams.

Gyd. Arnas Bakavičius Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Gastroenterologijos, nefrourologijos ir chirurgijos klinika Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Urologijos centras ŽURNALO „INTERNISTAS“ PRIEDAS UROLOGIJA Nr. 1 (9), 2016