EREKCIJOS SUTRIKIMŲ GYDYMO IR ANKSTYVOS EJAKULIACIJOS GAIRIŲ APŽVALGA

Europos urologų asociacija 2016 m. gairėse nurodo 4 svarbiausius ir dažniausiai pasitaikančius vyrų lytinės veiklos sutrikimus:

„. erekcijos disfunkcija (dažniausia sutrikimo forma);

„. priešlaikinė ejakuliacija;

„. varpos sukreivėjimas: gali būti įgimtas ar įgytas (sergant Peirono liga, po traumų ar kt.);

„. priapizmas (ilgiau nei 4 valandas trunkanti erekcija, nesusijusi su seksualine stimuliacija ar vaizdiniais; iki 4 val. trukmės erekcija vadinama prolonguota (prailgėjusia).

Erekcijos disfunkcija (ED) vadinamas nuolatinis (persistuojantis) negalėjimas pasiekti ir išlaikyti varpos erekciją, tinkamą lytiniam aktui atlikti. ED gali paveikti fizinę ir psichosocialinę sveikatą, daryti reikšmingą neigiamą įtaką vyrų ir jų lytinių partnerių gyvenimo kokybei. Naujausi tyrimai įrodo, kad ED gali būti ankstyvas prasidedančios išeminės širdies ligos ir periferinių kraujagyslių ligos žymuo ir pranašas.

Tuo požiūriu ED nėra vien seksualinių santykių ar gyvenimo kokybės problema, ji gali būti vertinama kaip širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimų simptomas. Varpos erekcija – sudėtingas ir subtilus fiziologinis fenomenas, valdomas ir koordinuojamas harmoningai suderintų neurologinių, kraujagyslinių ir audininių veiksnių: arterijų dilatacijos, trabekulių lygiųjų raumenų atsipalaidavimo, akytkūnio veninio–okliuzinio mechanizmo suaktyvėjimo.

Paplitimas

ED dažnumas, paplitimas ir sunkumas tiesiai priklauso nuo vyro amžiaus. Įvairių tyrimų duomenimis, 37–52 proc. 40 metų ar vyresnių vyrų turi ED. MMAS (Massachusetts Male Aging Study) duomenimis, 40–70 metų amžiaus grupėje ED sutrikimų turėjo 25 proc. Bostono regione gyvenančių vyrų, iš jų minimalią (lengvą), vidutinio sunkumo ir visišką ED – atitinkamai 17,2 proc., 25,2 proc. ir 9,6 proc. Danijoje per metus užregistruojama 26 nauji ED atvejai/1000 vyrų. Cologne tyrimo duomenimis, ED turėjo 19,2 proc. 30–80 m. vyrų (pamečiui nuo 2,3 iki 53,4 proc.). Vienas iš 4 vyrų, kurie kreipėsi pagalbos į gydytoją dėl pirmą kartą gyvenime atsiradusios ED, buvo jaunesnis nei 40 metų.

Visuomenei senstant, didėjant vidutinei gyvenimo trukmei, ED dažnumas tarp populiacijos taip pat auga. ES dar dažnesni, jei vyras turi kitų širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) rizikos veiksnių ar serga gretutinėmis ligomis: cukriniu diabetu, išemine širdies liga, širdies nepakankamumu, dislipidemija, nutukimu, metaboliniu sindromu. Tyrimų duomenimis, daugiau kaip 50 proc. sergančiųjų hipertenzija turi ED. Kuo vyras vyresnio amžiaus, sunkesnė ir didesnės trukmės hipertenzija, kuo daugiau ŠKL rizikos veiksnių, tuo didesnė ED tikimybė. Nors ED problema labai svarbi ir klinikiniu, ir psichologiniu, gyvenimo kokybės požiūriais, gana dažnai ji lieka neatskleista ir nekoreguojama.

Tai lemia daugelis priežasčių. Viena vertus, daugelis ED turinčių vyrų vengia kalbėtis (netgi su gydytoju) šia delikačia tema dėl asmeninių, socialinių, kultūrinių ar religinių priežasčių. Kai kurie gydytojai nedrįsta pradėti pokalbio „apie tai“, vengdami familiarumo ar dėl patirties stokos.

Rizikos veiksniai

Nustatyti nemodifikuojami ir modifikuojami ED rizikos veiksniai. Daugelis jų bendri ED ir ŠKL: nutukimas, cukrinis diabetas, dislipidemija, metabolinis sindromas, fizinio aktyvumo stoka, rūkymas. Tyrimai rodo, kad gyvensenos keitimas ir farmakoterapinė ŠKL rizikos veiksnių korekcija gali pagerinti erekcijos funkciją esant ED. Taip pat įrodytas ED ryšys su gerybinės prostatos hiperplazija ir jos sukeliamais apatinių šlapimo takų simptomais nepriklausomai nuo vyro amžiaus, komorbidiškumo, gyvensenos veiksnių.

Patologinė fiziologija

Išskiriamos kelios patofiziologinės ED formos pagal vyraujantį erekcijos sutrikimo mechanizmą:

„. Vaskulogeninė ED (sukelia ar skatina ŠKL, cukrinis diabetas, dislipidemija, periferinė vaskulopatija, rūkymas, didžioji dubens chirurgija ar radioterapija ir kt.).

„. Neurogeninė ED (CNS pažeidimai ir ligos, periferinės nervų sistemos ligos, degeneracinės ligos: išsėtinė sklerozė, Parkinsono liga, dauginė atrofija, insultas, stuburo smegenų ligos ir traumos, lėtinis inkstų nepakankamumas, polineuropatija chirurginiai ir spinduliniai nervų sistemos pažeidimai, navikai ir kt.).

„. Anatominė ar struktūrinė ED (hipospadija, epispadija, mikropenis, Peirono liga, fimozė ir kt.).

„. Hormoninė (hipogonadizmas, hiperprolaktinemija, hiper- ir hipokortizolizmas, hiper- ir hipotiroidizmas,   kai kurie kiti antihipertenziniai vaistai, antidepresantai, antipsichotikai, alkoholis, kokainas, antiandrogenai, anabolikai ir kt., taip pat narkotinės medžiagos).

„. Psichogeninė (generalizuota: dirglumo stoka, vangumas, seksualinio intymumo sutrikimai; situacinė: susijusi su lytiniu partneriu, susijusi su veiksmu, sukelta distreso ir kt.). Pagal etiologiją ED skiriama į 3 grupes: organinę, psichogeninę ir mišrią. Dabar manoma, kad beveik visada ED yra mišrios etiologijos, tačiau vyrauja kuris (kurie) nors iš trijų mechanizmų. Tuo požiūriu logiška būtų išskirti pirminę organinę ir pirminę psichogeninę ED.

Gydymas

ED gydymo tikslas – atkurti gebėjimą pradėti (sukelti) ir išlaikyti varpos standumo funkciją, reikalingą pakankamos trukmės pasitenkinimą suteikiančiam lytiniam aktui atlikti. Išskiriamas pirmos, antros ir trečios eilės ED gydymas.

Pirmos eilės gydymas:

„. geriamieji vaistai (sildenafilis, tadalafilis, vardenafilis, avanafilis);

„. vakuumo rektoriai;

„. mažo intensyvumo ekstrakorporinė šoko bangų terapija.

Antros eilės gydymas:

„. intrakaverninės injekcijos (alprostadilis, papaverinas, fentolaminas);

„. intrauretrinis/vietinis gydymas (alprostadilis).

Trečios eilės gydymas:

„. varpos protezai, implantai.

Farmakologinis gydymas yra pasirinktinis daugumai ED turinčių vyrų, nes jis efektyvus, neinvazinis, patogus. Vis dėlto, kaip rodo tyrimai, daugelis ED turinčių vyrų per anksti nutraukia jiems skirtą farmakologinį gydymą, tai lemia erekcijos disfunkcijos atkrytį ir paciento nusivylimą gydymu. Naujausiose ED gydymo gairėse nurodoma, kad, siekiant optimalaus efektyvumo, reikia atsižvelgti į erekcijos disfunkcijos formą, sunkumą, individualias paciento savybes, amžių, sveikatos būklę, kitus vartojamus vaistus, paciento ir jo seksualinės partnerės lūkesčius ir teikiamus prioritetus.

Kompleksinio gydymo principas

Prieš skiriant ED gydymą reikia išsiaiškinti, ar ED nėra susijusi su kokiais nors modifikuojamais ar nemodifikuojamais rizikos veiksniais (cukriniu diabetu, hipertenzija, rūkymu ir kt.) (pav.). Nustačius rizikos veiksnių, stengiamasi juos šalinti (jei įmanoma), prireikus, kartu skiriamas specifinis gydymas.

Įsidėmėtina, kad ED gali būti labai veiksmingai gydoma, bet ji neišgydoma, išskyrus kai kurias ED formas: psichogeninę, jaunų vyrų potrauminę arteriogeninę, hormoninę (sukeltą hipogonadizmo, hiperprolaktinemijos). ED gydymas parenkamas atsižvelgus į ED priežastį, sunkumą, vyro amžių, pageidavimus, terapinės priemonės invaziškumą ir kitas aplinkybes. Gydymo procesas planuojamas ir realizuojamas gydytojui glaudžiai ir atvirai bendradarbiaujant su pacientu. Labai svarbi pacientų seksualinių partnerių parama ir palaikymas. ED gydyti plačiausiai vartojami ir efektyviausi yra geriamieji fosfodiesterazės 5 (5-ojo tipo, FDE-5) inhibitoriai. Geriamieji FDE-5 inhibitoriai turi svarbių privalumų:

„. patogūs vartoti (nes geriami);

„. veiksmingi esant įvairios kilmės ED;

„. užtikrina pakankamos trukmės erekciją;

„. sukelia palyginti mažai šalutinių poveikių;

„. pakankamai saugūs ir gerai toleruojami.

Dabar FDE-5 inhibitoriai yra pirmos eilės vaistai ED gydyti. FEMALES duomenimis, moterys, kurių lytiniai partneriai, turintys ED, vartojo FDE-5 inhibitorių, reikšmingai dažniau patyrė seksualinį geismą, susijaudinimą ir orgazmą, lyginant su moterimis, kurių partneriai nevartojo FDE-5 inhibitorių. Visi FDE-5 inhibitoriai veikia blokuodami fermentą fosfodiesterazę 5 kurio gausu varpos akytkūniuose (corpora cavernosa). Varpos erekcija įvyksta, kai išsiskyręs azoto oksidas stimuliuoja akytkūnių kraujagyslių sienelių lygiuosiuose raumenyse ciklinį guanozino monofosfatą (cGMP), pastarasis sumažina viduląstelinio kalcio kiekį, todėl atsipalaiduoja akytkūnių lygieji raumenys ir išsiplečia varpos arterijos.

FDE-5 yra svarbiausias fermentas, skaidantis ląstelėse cGMP. FDE-5 inhibitoriai slopina cGMP skaidantį fermentą FDE-5, todėl ląstelėse daugėja cGMP, atsipalaiduoja lygieji raumenys, suaktyvėja varpos kraujotaka ir atsiranda stabili erekcija. FDE-5 yra struktūriniai cGMP analogai, konkurenciniu principu prisijungiantys prie FDE-5 katalitinio fragmento, todėl slopinamas šio fermento hidrolizinis aktyvumas. Šio erekcijos mechanizmo išaiškinimas padėjo sukurti geriamuosius FDE-5 inhibitorius, padariusius perversmą ES gydymo srityje. ED gydyti Europos vaistų agentūros (EVA) užregistruoti keturi FDE-5 inhibitoriai. Šie vaistai neinicijuoja erekcijos: kad įvyktų erekcija, reikalinga seksualinė stimuliacija. Gydymo FDE-5 inhibitoriais efektyvumas įvertinamas varpos standumu (sukietėjimu), pakankamu penetracijai (į makštį) Dabar ED gydyti dažniausiai vartojami šie FDE-5 inhibitoriai:

„. Sildenafilis. EVA užregistruotas ED gydyti 1998 m. Įprastinė dozė: 50 mg. ~ 1 val. iki lytinio aktyvumo. Maksimali rekomenduojama dozė – 100 mg. Šalutiniai poveikiai: karščio pylimai (12 proc.), galvos skausmas (11 proc.), dispepsija (5 proc.), regėjimo sutrikimai (3 proc.). Vartojamas kartu su alfa-1 blokatoriais sildenafilis gali sukelti simptominę hipotenziją.

„. Vardenafilis. EVA užregistruotas 2003 m. Veikimo pradžia ir saugumo profiliu panašus į sildenafilį, veikia iki 4 valandų. Rekomenduojama 10 mg vardenafilio dozė išgeriama 25–60 min. iki lytinio aktyvumo.

„. Tadalafilis. EVA užregistruotas 2003 m. Chemine struktūra skiriasi nuo sildenafilio ir vardenafilio, bet panašaus efektyvumo ir saugumo profilio. Rekomenduojama gerti likus ne mažiau kaip 30 min. iki numatomo lytinio aktyvumo. Po išgertos 10–20 mg dozės poveikis trunka iki 36 val. Mažomis (5 mg) tadalafilio dozėmis gydomi ne tik ES, bet ir gerybinė prostatos hiperplazija, apatinių šlapimo takų simptomai.

Avanafilis (Spedra)

Vėliausiai rinkoje atsiradęs antrosios kartos FDE-5 inhibitorius EVA užregistruotas 2013 metais. Nuo kitų šios klasės vaistų avanafilis skiriasi didesniu selektyvumu FDE-5. Išgertas pradeda veikti per ≤15 min., t. y. greičiausiai iš visų rinkoje esančių FDE-5 inhibitorių. Erektogeniniu efektyvumu panašus į kitus FDE-5 inhibitorius, tačiau visus juos pranoksta saugumo profiliu, kurį lemia didžiausias selektyvumas. 2016 m. EUA Gairėse nurodoma, kad avanafilis selektyviai reikšmingai labiau blokuoja FDE-5 tipo receptorius, lyginant su kitų tipų FDE receptoriais, todėl labai sumažėja šalutinių nepageidaujamų poveikių rizika, pagerėja toleravimas. ED gydyti pagal poreikį (on-demand) užregistruotos 50, 100 ir 200 mg avanafilio dozės. Pradinė rekomenduojama dozė – 100 mg išgeriama 15–30 min. prieš numatomą lytinį aktyvumą. Vėliau avanafilio dozė parenkama (didesnė arba mažesnė) atsižvelgiant į veiksmingumą ir toleravimą. Avanafilio rekomenduojama gerti vieną kartą per parą. Dozė nepriklauso nuo paciento amžiaus. Sėkmingų seksualinių mėginimų per 15 min. po išgertos 20 mg, 100 mg arba 200 mg avanafilio dozės dažnumas buvo atitinkamai 64 proc., 67 proc. ir 71 proc.

Vidutinė avanafilio poveikio trukmė po pavartotos dozės siekė >6 val. Klinikiniai avanafilio tyrimai buvo atlikti neribojant pacientų mitybos ir alkoholio vartojimo. Vis dėlto reikia turėti omenyje, kad riebalų gausus maistas gali sulėtinti avanafilio rezorbciją ir patekimą į plazmą.

Apibendrintais duomenimis:

„. avanafilis pasižymi greičiausia veikimo pradžia ir labai geru toleravimu (dėl didelio selektyvumo FDE-5 receptoriams ir kt.);

„. klinikinių tyrimų metaanalizės parodė, kad avanafilis nuo dozės priklausomai reikšmingai pagerino visus su erekcijos funkcija susijusius parametrus (SEP2, SEP3, IIEF, GAQ);

„. avanafilis efektyviai gydė įvairios etiologijos ED, įskaitant vadinamąsias sunkiai gydomas formas (pvz., dėl cukrinio diabeto) (1A įrodymų lygmuo);

„. avanafilio galima išgerti po valgio arba nevalgius, tačiau reikia prisiminti, kad maistas gali atitolinti vaisto veikimo pradžią.

2016 metų EUD Gairėse nurodoma, kad dvigubai ar trigubai aklų daugiacentrių palyginamųjų tyrimų, kurie atsakytų į klausimą, kuris iš FDE-5 inhibitorių yra veiksmingesnis ar pacientams priimtinesnis, nėra atlikta. Kurį iš FDE-5 inhibitorių rinktis konkrečiu atveju, priklauso nuo paciento norų, lūkesčių, lytinių santykių dažnumo, asmeninės patirties vartojant FDE-5 inhibitorius. Pacientą reikia informuoti, ar paskirtas FDE-5 inhibitorius yra trumpo ar ilgo veikimo, kokie vaisto ypatumai, kaip jį vartoti. Įsidėmėtina, kad sildenafilis, apvalkalėliu dengtas vardenafilis ir tadalafilis geriami ~ 1 val., burnoje tirpus vardenafilis – 30 min., o avanafilis – 15 min. iki lytinio akto.

Spontaniško sekso mėgėjai turėtų rinktis avanafilį. Avanafilis yra vienas perspektyviausių FDE-5 inhibitorių, pasižymintis savita farmakokinetika ir klinikinėmis savybėmis: greita veikimo pradžia, pakankamai ilga veikimo trukme, dideliu selektyvumu FDE-5 ir su tuo susijusiu labai palankiu saugumo ir toleravimo profiliu. Dėl didelio efektyvumo ir saugumo pacientai, turintys ED, dažniausiai yra patenkinti gydymu avanafiliu ir išimtinai retai nutraukia jo vartojimą. Avanafilis yra tinkamas pasirinkimas ir tiems ES turintiems vyrams, kurių netenkina anksčiau taikytas gydymas kitais FDE-5 inhibitoriais dėl lūkesčių neatliepiančios farmakokinetikos (per lėtos veikimo pradžios ar kt.) ar šalutinių poveikių.

Ilgalaikio gydymo nauda

Ikiklinikiniai gyvūnų tyrimai parodė, kad ilgalaikis FDE-5 inhibitorių vartojimas reikšmingai pagerina varpos akytkūnių būklę arba saugo nuo struktūrinių akytkūnių pakitimų, susijusių su cukriniu diabetu, vyresniu amžiumi, chirurginiais pažeidimais. Analogiškų klinikinių tyrimų nėra atlikta. Įvairių autorių duomenimis, netgi ilgalaikį gydymą FDE-5 inhibitoriais pacientai gerai toleruoja, o gydymo veiksmingumas ilgainiui nemažėja. Ilgalaikis FDE-5 inhibitorių vartojimas rekomenduojamas poroms, kurios teikia pirmenybę spontaniškam seksui ar dažniau lytiškai santykiauja, taip pat vyrams, turintiems apatinių šlapimo takų simptomų.

ED po radikalios prostatektomijos

Po radikalaus prostatos pašalinimo pacientui skiriama proerektilinių vaistų: klinikiniai tyrimai rodo, kad ankstyvesnis tokių vaistų vartojimas pagerina ir pagreitina erekcijos veiklos normalizavimąsi. Tenka pripažinti, kad pacientai po radikalios prostatektomijos pasižymi silpnesniu atsaku į gydymą FDE-5 inhibitoriais, vis dėlto FDE-5 inhibitoriai yra pirmos eilės gydymas po radikalaus prostatos pašalinimo. Tyrimai rodo, kad anksti po radikalios prostatektomijos vartojant FDE-5 inhibitorių pavyksta išsaugoti gyvybingas varpos akytkūnių lygiųjų raumenų skaidulas, todėl varpos erekcinė funkcija greičiau atkuriama ar netgi visai normalizuojama. Dvigubai aklas placebu kontroliuojamas paralelinių grupių tyrimas (298 pacientai, turintys ED, atsiradusią po bilateralinės nervus tausojančios radikalios prostatektomijos) parodė, kad 100 arba 200 mg avanafilio (vienas antros kartos FDE-5 inhibitorių), geriamo 30 min. iki lytinio aktyvumo, palyginti su placebu, reikšmingai labiau pagerino standartizuotą seksualinio įvykio profilį (SEP2 ir SEP3):

Sėkmingų seksualinės sueities mėginimų per 15 min. ar greičiau po išgertos dozės dažnumas avanafilio ir plcebo grupėse buvo atitinkamai 36,4 ir 4,5 proc. ED po prostatektomijos gydyti gali būti taikomi ir kiti terapiniai metodai: intrakaverninės injekcijos, šlaplės mikrožvakutės, vakuumo prietaisai, varpos implantai.

Saugumas

Nepageidaujami FDE-5 inhibitorių poveikiai susiję daugiausia su per mažu preparatų selektyvumu, t. y. poveikiu įvairiems FDE izofermentams (ne tik FDE-5). Klinikiniai tyrimai parodė, kad palyginti nemaža dalis pacientų nutraukia FDE-5 inhibitorių vartojimą dėl prasto toleravimo ar (ir) nepakankamo veiksmingumo [8]. Iki 70 proc. ED turinčių vyrų, vartojančių FDE-5 inhibitorių, per 2–3 metus nutraukia gydymą šiais vaistais [22, 23].

Antros kartos vaistai daug selektyviau ir taikliau veikia FDE-5 izofermentą, todėl jų sukeliamų šalutinių nepageidaujamų poveikių dažnumas minimalus. Iš inhibitorių JAV ir ES plačiausiai vartojamas avanafilis – antrosios kartos didelio selektyvumo geriamasis FDE-5 inhibitorius. Palyginti su kitais konkurentais, išsiskiria greita poveikio pradžia, trumpesne poveikio trukme, mažesniu šalutinių poveikių dažnumu.

Klinikinėje praktikoje vartojami FDE-5 inhibitoriai skiriasi ne tiek poveikio aktyvumu, stiprumu, kiek selektyvumu: pranašiausi ir geriausi toleruojami – didesnio selektyvumo preparatai. Nustatyta, kad dėl nepakankamo selektyvumo vaistui užblokavus FDE 1, 6 ir 11 potipių FDE receptorius pasireiškia dauguma nepageidaujamų ir blogai toleruojamų FDE-5 inhibitorių terapijos efektų.

Kraujagyslėse esantis FDE-1 subtipas kontroliuoja lygiųjų raumenų konstrikciją, jo blokada sukelia vazodilataciją, karščio pylimus, tachikardiją ir kitų kardiovaskulinių efektų. Skiriant FDE-5 inhibitorių kartu su nitratais galimi sunkios hipotenzijos epizodai, todėl šių vaistų deriniai kontraindikuotini. FDE-5 inhibitoriai sustiprina ir alfa adrenoblokatorių hipotenzinį efektą, todėl FDE-5 inhibitorių deriniai su alfa adrenoblokatoriais taip pat nerekomenduojami (santykinai kontraindikuotini). FDE-5 inhibitoriai, veikdami FDE-6, sutrikdo šviesos impulso perdavimą akies tinklainėje.

Šis poveikis būdingesnis sildenafiliui ir vardenafiliui, kurie dėl nepakankamo selektyvumo kryžmiškai blokuoja ne tik FDE-5, bet ir FDE-6: tai pasireiškia cyanopsia (melsvais žybčiojimais akyse), neaiškiu matymu, šviesos baime, negebėjimu atskirti žalios nuo mėlynos spalvų. FDE-11 blokada sukelia raumenų, apatinės nugaros dalies skausmą (lentelė).

Širdies ir kraujgyslių sistema

Klinikinių tyrimų duomenimis, nė vienas iš rinkoje esančių keturių FDE-5 inhibitorių neturėjo įtakos sergančiųjų stabilia krūtinės angina fizinio krūvio toleravimui, laikui iki išemijos atsiradimo fizinio krūvio metu, miokardo infarkto dažnumui. Ilgalaikis ar pagal poreikį FDE-5 inhibitorių vartojimas vienodai gerai toleruojamas ir turi panašų saugumo profilį. Pagal 2016 m. EUD gaires, visi FDE-5 inhibitoriai kontraindikuotini pacientams, kurie:

„. per pastaruosius 5 mėnesius patyrė miokardo infarktą, insultą ar gyvybei grėsmingą aritmiją;

„. turi ryškią ramybės hipotenzija (<90/50 mm Hg) arba

„. hipertenziją (>170/100 mm Hg);

„. serga nestabilia krūtinės angina;

„. serga krūtinės angina, pasireiškiančia lytinių santykių metu;

„. serga sunkiu širdies nepakankamumu (IV f. klasės pagal NŠA);

„. vartoja organinių nitratų arba NO donorų (absoliuti kontraindikacija): dėl ciklinio guanozino monofosfato susikaupimo gali netikėtai sumažėti kraujospūdis, ištikti hipotenzijos epizodas; ilgo veikimo nitratų vartojimą dėl atsiradusių krūtinės anginos simptomų galima atnaujinti praėjus ne mažiau kaip 12 val. po išgertos avanafilio dozės (kitų FDE-5 inhibitorių, praėjus 24–48 val.).

FDE-5 inhibitoriai gali sustiprinti hipotenzinį antihipertenzinių vaistų poveikį, tačiau toleravimo ir saugumo profilio dažniausiai nepablogina. Kartu su beta adrenoblokatoriais vartojami FDE-5 inhibitoriai gali provokuoti ortostazinę hipotenziją.