Europos širdies ritmo asociacijos ne vitamino K antagonistų geriamųjų antikoaguliantų skyrimo, esant ne vožtuvinės kilmės prieširdžių virpėjimui, atnaujintos rekomendacijos

Ne vitamino K antagonistai (VKA) geriamieji antikoaguliantai (GAK) – sutrumpintai vadinami NGAK – pacientams, kuriems nustatytas ne vožtuvinės kilmės prieširdžių virpėjimas (PV), tromboembolinių komplikacijų prevencijai laikomi alternatyva VKA. Ne vožtuvinės kilmės PV nustatomas nesant mechaninių širdies vožtuvų protezų bei vidutinės ar sunkios mitralinės stenozės. NGAK antikoaguliacinis poveikis greitai sumažėja praėjus 12–24 valandoms po paskutinės išgertos vaisto dozės, todėl būtina tinkamai juos vartoti. Sukurta daug techninių priemonių tinkamam vartojimui palengvinti. NGAK vartojantiems pacientams inkstų funkcija turėtų būti vertinama mažiausiai kartą per metus. Jeigu inkstų funkcija yra sutrikusi (KrKl ≤60 ml/min.), pacientų stebėsenos periodiškumas turėtų būti nustatomas pagalformulę (KrKl:10) mėn.

Vyresniems (≥75–80 m.) ar „trapiems“ (angl. frailty) pacientams inkstų funkciją reikia vertinti kas 6 mėnesius. Ūminė liga (infekcija, ūminis širdies nepakankamumas) gali laikinai pabloginti inkstų funkciją, tad ją būtina patikslinti iš karto atsiradus ūminei būklei. NGAK dozę reikia koreguoti pagal inkstų funkcijos sutrikimo laipsnį. Reikėtų vengti skirti NGAK pacientams, kuriems taikomos hemodializės ar nustatyta galutinė

LIL stadija (KrKl ≤ 15 ml/min., V LIL stadija). Kasdienė krešėjimo rodiklių kontrolė nereikalinga vartojant NGAK: nei dozės, nei skyrimo intervalų korekcija pagal laboratorinius krešėjimo parametrus netikslinga, remiantis dabartinėmis rekomendacijomis. Įtariant perdozavimą, krešėjimo sistemos tyrimai gali padėti nustatyti jo lygį ir kraujavimo riziką. Atsižvelgiant į trumpą NGAK pusperiodį, nesant aktyvaus kraujavimo požymių, dauguma atvejų pasirinktina laukimo ir stebėsenos taktika.

Įrodytas greitas ir visiškai antikoaguliacinį dabigatrano efektą slopinantis idarucizumabo poveikis, kurio prireikia atsiradus kraujavimo požymių. Planuojant mažos kraujavimo rizikos intervencijas, pacientui, kurio inkstų funkcija normali, rekomenduojama paskutinę NGAK dozę išgerti 24 val. prieš planinę procedūrą. Atliekant didelės kraujavimo rizikos intervencijas (t. y. kurių kraujavimo dažnis didelis ar kraujavimas gali būti kliniškai reikšmingas), paskutinę dozę tikslinga išgerti prieš 48 val. Esant KrKl 15–30 ml/min., rekomenduojame apsvarstyti Xa faktoriaus inhibitorių nutraukimą anksčiau nei prieš 24 valandas, t. y. atitinkamai prieš ≥36 ir ≥48 val. atliekant mažos ir didelės kraujavimo rizikos intervencijas.

Trigubas antitrombozinis gydymas – dviejų antiagregantų ir antikoagulianto deriniu – gali padvigubinti didžiųjų kraujavimų po ŪIS riziką. ŪIS sergantiems pacientams kraujavimo rizikai sumažinti reikėtų taikyti šias priemones: mažas aspirino dozes (75–100 mg), ypač skiriant kartu su P2Y12 inhibitoriais; naujos kartos vaistais dengtuosius stentus (VDS) ar metalo stentus (MS), siekiant trumpesnės trigubo antitrombozinio gydymo trukmės; intervencines procedūras atlikti per a. radialis.

RE-LY (dabigatranas), ROCKET-AF (rivaroksabanas), ARISTOTLE (apiksabanas) tyrimuose įrodyta, jog, atliekant kardioversiją NGAK vartojantiems pacientams, tromboembolijų rizika yra panaši (labai maža) kaip ir vartojantiesiems varfariną. Pacientui, kuriam yra nustatytas navikas ir yra PV, didėja insulto rizika. Jeigu pacientas dėl PV anksčiau vartojo NGAK, galima juos tęsti, net jeigu skiriamas mielosupresinis gydymas. Jeigu reikia pradėti skirti antikoaguliantus vėžiu ir PV sergančiam pacientui, rekomenduojama rinktis VKA ar heparinus, nes jų skyrimo klinikinė patirtis didesnė, yra galimybė stebėti antikoaguliacinį poveikį bei skirti specifinį gydymą perdozavus. Labai svarbu, kad visų specialybių gydytojai atidžiai perskaitytų atnaujintas NGAK vartojimo gaires, nes prieširdžių virpėjimas – dažnai nustatoma aritmija, ypač – vyresniojo amžiaus pacientams!

Prof. dr. Aušra Kavoliūnienė

LSMU MA Kardiologijos klinika

"Lietuvos gydytojo žurnalas" Ekspertų rekomendacijos 2016/2017m.