Geležies stokos anemija
Įvadas
Geležies stokos anemija išsivysto, kai organizme sumažėja geležies atsargų ir dėl to sutrinka eritrocitų gamyba. Dažniausios priežastys, dėl kurių išsivysto ši būklė, yra per mažas geležies kiekis maiste, sutrikusi geležies absorbcija, padidėjęs geležies netekimas dėl kraujavimo [1]. Pacientai dažniausiai skundžiasi nuovargiu ir sumažėjusiu fiziniu pajėgumu, raumenų silpnumu, šalčio netoleravimu, sumažėjusiu atsparumu infekcijoms, vaikams sulėtėja augimas [2]. Pastebimas odos ir gleivinių blyškumas, koilonichija (įdubę nagai), anguliarinis stomatitas, splenomegalija (sunkiais, negydytais atvejais) [2]. Diagnozuojant geležies stokos anemiją, dažniausiai atliekamas bendrasis kraujo tyrimas, periferinio kraujo tepinėlis, tiriama serumo geležies koncentracija, TIBC, transferino įsotinimas geležimi, feritino kiekis serume. Gydant šią anemija, svarbu nustatyti ir gydyti ją sukėlusią priežastį ir atkurti geležies atsargas organizme.
Etiologija
Geležies stokos anemija gali išsivystyti dėl įvairių priežasčių (1 lentelė). Dažniausiai pasitaikančios priežastys yra padidėjęs geležies netekimas dėl kraujavimo ir nepakankamas geležies kiekis maiste.
Dažniausiai geležies netenkama dėl kraujavimo (dėl gastrointestinalinio kraujavimo vyrams ir moterims po menopauzės; dėl menstruacinio kraujavimo vaisingo amžiaus moterims). Staigus didelio kiekio kraujo netekimas sukelia pohemoraginę anemiją, kuri yra normocitinė. Tačiau dėl netekto kraujo kiekio yra stimuliuojami kaulų čiulpai ir skatinama hemoglobino sintezė, dėl ko organizme sumažėja geležies atsargos. Išsekus geležies atsargoms, sutrinka hemoglobino sintezė ir yra sintezuojami mikrocitiniai hipochrominiai eritrocitai [2]. Šių eritrocitų sintezė prasideda 120 dienų po kraujavimo, o normali sintezė atsikuria vidutiniškai po 250 dienų [2].
Nepakankamas geležies kiekis maiste dažniausiai anemiją sukelia žmonėms, turintiems rizikos veiksnių, pavyzdžiui, esant senyvam amžiui, alkoholizmui, vegetarinei dietai. Net gaunant mažiau geležies su maistu, organizmo atsargos užtikrina pakankamą geležies kiekį. Išsekus šioms atsargoms ar esant rizikos viksnių, vystosi geležies stokos anemija [3].
1 lentelė. Geležies stokos anemijos išsivystymo priežastys [3]
Gastrointestininiai sutrikimai su padidėjusiu geležies netekimu | Vėžys / polipai: storosios žarnos, skrandžio, stemplės, plonosios žarnos Skrandžio opaligė, ezofagitas NVNU vartojimas Uždegiminės žarnų ligos: opinis kolitas, Crohno liga Parazitinės ligos Kraujagyslinės patologijos: angiodisplazija, arbūzo formos skrandis Mekelio divertikulitas |
Gastrointestininiai sutrikimai su sumažėjusia geležies absorbcija | Celiakija Bakterijų pertekliaus sindromas Viplio liga Limfangioektazija Gastrektomija (dalinė / visiška) ir skrandžio atrofija Chirurginis žarnos pašalinimas |
Urologiniai ir ginekologiniai sutrikimai | Menoragija Hematurija Lėtinė inkstų liga |
Intravaskulinė hemolizė | Dirbtiniai vožtuvai ir širdies miksomos Paroksizminė naktinė hemoglobinurija Maratonų bėgikai Daugybiniai kraujo donorai |
Kraujavimas | Kraujavimas iš virškinimo trakto Kitas gausus ar lėtinis kraujavimas |
Nepakankamas kiekis maiste | Žema socioekonominė klasė, senyvo amžiaus pacientai, alkoholizmas Vegetarinė mityba, mitybos nepakankamumas Didelės rizikos etninės grupės |
Medikamentai, medžiagos, mažinantys skrandžio rūgšties sekreciją | Mitybos veiksniai, kava, arbata Taninai, fitatai, kalcis piene |
Padidėjęs poreikis | Vaikai iki 3 metų ir paaugliai Nėščiosios, maitinančios krūtimi, moterys po gimdymo |
Epidemiologija
Išsivysčiusiose šalyse geležies stokos anemija labiau paplitusi tarp vaisingo amžiaus moterų dėl menoragijos [2]. Paplitimas tarp vyrų ir moterų po menopauzės yra 2–5 proc. ir dažniausiai pasireiškia dėl kraujavimo iš virškinimo trakto [4]. Nepakankamas geležies kiekis maiste išsivysčiusiose šalyse anemiją sukelia retai, neišsivysčiusiose šalyse gali sirgti net du trečdaliai populiacijos [5].
Geležies poreikis priklauso ir nuo amžiaus. Vaikai iki 3 metų ir paaugliai priklauso rizikos grupei, kuriai gali išsivystyti geležies stokos anemija. Vaisingo amžiaus moterys taip pat priklauso rizikos grupei, nes netenka geležies per gimdymą ir dėl menoragijos. Sulaukus vyresnio amžiaus, didesnė rizika sirgti virškinimo trakto vėžiu, dėl kurio išsivysto kraujavimas, iš pradžių galintis būti slaptas, todėl svarbu vyresnio amžiaus pacientui, nustačius geležies deficitinę anemiją, atmesti neoplazijos diagnozę [2].
Patofiziologija
Geležies apykaita organizme yra griežtai reguliuojama, nes didelis kiekis geležies veikia toksiškai [6]. Žmogaus organizme yra apie 3–4 g geležies, per dieną yra absorbuojama 1–2 mg [7]. Žmogaus organizme geležis yra 2 formų – hemo geležis ir ne hemo geležis. Hemo geležies yra randama hemoglobine, mioglobine. Daugiausiai jos gaunama iš mėsos ir žuvies. Ne hemo geležies daugiausiai gaunama iš augalinio maisto. Hemo geležis rezorbuojasi geriau nei ne hemo geležis [8]. Kasos fermentai suskaido hemą ir atskiria nuo globino molekulės [7]. Ne hemo geležis egzistuoja 2 formomis – Fe2+ ir Fe3+. Geležis tuomet yra absorbuojama enterocitų [7]. Rūgštinė skrandžio terpė padidina geležies bioprieinamumą [9], o įvairios medžiagos, pavyzdžiui, fitatai, esantys grūduose, ar taninai, esantys arbatoje, sumažina ne hemo geležies absorbciją [10]. Geležis yra reabsorbuojama dvylikapirštėje ir viršutinėje tuščiosios žarnos dalyje. Fe2+ forma, kuri padedant dvylikapirštės žarnos citochromui b, paverčiama į Fe3+ formą [7]. Toliau ši geležis iš proksimalinio plonosios žarnos spindžio yra pernešama į apikalinę enterocito membraną [9]. Geležiai patekus į ląstelę, ji čia arba saugoma feritino pavidalu, arba pernešama į bazolateralinę enterocito dalį, kur yra feroportino, kuris kartu su ceruloplazminu yra atsakingas už geležies reoksidaciją iš Fe3+ į Fe2+ [7]. Transferinas iš karto jungiasi su Fe2+ geležimi dėl didelio afiniteto per apotransferino receptorių kelią, todėl plazmoje beveik nėra cirkuliuojančios laisvosios geležies [11].
Plazmoje geležis, susijungusi su transferinu, yra nunešama į kaulų čiulpus, kur yra panaudojama hemoglobino sintezei [7]. Hemoglobinas toliau naudojamas eritrocitų sintezei, kurie cirkuliuoja vidutiniškai 120 dienų, o vėliau yra suardomi retikuloendotelinės sistemos [7]. Hemo geležies perdirbimas iš senų eritrocitų yra svarbiausias geležies šaltinis eritropoezei [7]. Dalis geležies saugoma makrofaguose feritino ar hemosiderino pavidalu, o didžioji dalis, padedant feroportini, grąžinama į plazmą, kurioje jungiasi su transferinu [7]. Taigi žmogaus organizme apie 70 proc. geležies yra hemo sudėties (hemoglobinas, mioglobinas), 21 proc. laikoma feritino ir hemosiderino pavidalu,
Intravaskulinės hemolizės metu eritrocitai sunaikinami, hemoglobinas patenka į plazmą, kur yra sujungiamas su haptoglobinu [7].
Žmogaus organizmas per dieną pašalina apie 1–2 mg geležies su skrandžio gleivinės, odos ir inkstų kanalėlių ląstelėmis. Vaisingo amžiaus moterys geležies taip pat netenka mestruacijų metu. Normaliomis sąlygomis žmogaus organizme yra palaikoma pusiausvyra tarp geležies absorbcijos ir netekimo. Kai netenkama daugiau geležies, nei gaunama, naudojamos geležies atsargos organizme, todėl žmogui išsivysto geležies deficitas [7]. Užsitęsus šiai būklei, išsivysto geležies stokos anemija. Jos metu eritrocitai pasižymi sumažėjusiu vidutiniu hemoglobino kiekiu eritrocite (MCH) – hipochromija – ir sumažėjusiu vidutiniu eritrocitų tūriu (MCV) – mikrocitozė [4]. Todėl geležies deficitinė anemija yra hipochrominė mikrocitinė anemija.
Klinikinis pasireiškimas
Geležies stokos anemija gali pasireikšti įvairiais požymiais (2 lentelė). Dažniausi iš jų yra nuovargis ir silpnumas, galūnių šalimas, susilpnėję raumenys. Galima pastebėti blyškesnę odą ar gleivines. Sumažėja fizinis pajėgumas dėl raumenyse vykstančio anaerobinio metabolizmo [2]. Gali išsivystyti disfagija, atrofinis gastritas [2]. Negydant šios būklės, gali išsivystyti komplikacijos, tokios kaip depresija, širdies funkcijos sutrikimai dėl nuolatinės hipoksemijos, pavyzdžiui, aritmijos, širdies ūžesys, labai sunkiais atvejais – net širdies nepakankamumas, padidėjusi infekcijos rizika, nėštumo komplikacijos, pavyzdžiui, priešlaikinis gimdymas ar mažas naujagimio svoris [12]. Dėl hipoksemijos, koronarų nepakankamumo ir miokardo išemijos gali pablogėti pacientų, sergančių lėtinėmis plaučių ligomis, būklė [2]. Labai retais atvejais geležies stokos anemija gali sukelti tokias komplikacijas kaip papiledemą, padidėjusį intrakranijinį spaudimą ir smegenų pseudotumorą...
Plačiau skaitykite leidinyje "internistas" Nr.10, 2018 m.
Aušra Pumputytė
Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas
