Hipertenzija ir erekcijos sutrikimai: kaip gydyti ir nepakenkti?
Arterinė hipertenzija yra svarbiausias ir labiausiai paplitęs širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) rizikos veiksnys, reikšminga klinikinės medicinos ir visuomenės sveikatos problema. Padidėjusį arterinį kraujospūdį turi daugiau nei 1 mlrd. suaugusių planetos gyventojų, nuo jos pasekmių ir komplikacijų kasmet pasaulyje miršta beveik 7 mln. žmonių. Dabar klinikinėje praktikoje vartojama daugiau nei 100 antihipertenzinių vaistų. Vis dėlto labai svarbu ne tik veiksmingai gydyti ligas, kontroliuoti jų simptomus, bet ir užtikrinti pacientams geriausią įmanomą gyvenimo kokybę.
Seksualumas ir gyvenimo kokybė
Seksualumas yra įgimta žmogaus, kaip biologinės būtybės, savybė, neatsiejama jo egzistencijos dalis, turinti kardinalią reikšmę gyvenimo kokybei. Erekciją absoliuti dauguma vyrų, netgi vyresnio amžiaus, suvokia ir tapatina su savojo vyriškumo identitetu. Erekcijos sutrikimai (ES), arba erektilinė disfunkcija, daro reikšmingą neigiamą įtaką ne tik pacientų, bet ir jų seksualinių partnerių gyvenimo kokybei. Tyrimai rodo, kad arterine hipertenzija sergantiems vyrams, ypač vyresniems, dažnai pasitaiko ES.
Klinicistui svarbu žinoti atsakymus į šiuos klausimus:
Ar hipertenzija per se yra susijusi su ES?
Kaip kraujospūdžio kontrolė veikia varpos erekciją?
Ar antihipertenziniai vaistai gali sukelti ar skatinti ES?
Ar antihipertenziniai vaistai skiriasi poveikiu varpos erekcijai?
Ar vienus antihipertenzinius vaistus (vaistą) pakeitus kitais (kitu) galima koreguoti gydymo poveikį erekcijos funkcijai?
Hipertenzija ir erekcijos sutrikimai: kaip gydyti ir nepakenkti?
Nustatyti ES arterine hipertenzija sergantiems vyrams svarbu ir todėl, kad ES yra ankstyvas besimptomės išeminės širdies ligos (IŠL) požymis (artėjančių ŠKL komplikacijų pranašas). Arterinė hipertenzija dažnai būna besimptomė, todėl kaltę dėl atsiradusių ES pacientai linkę priskirti šalutiniam antihipertenzinių vaistų poveikiui. Tai skatina juos nesistemingai vartoti jiems skirtus antihipertenzinius vaistus arba netgi visai nutraukti gydymą.
Priežastys
Erekcijos sutrikimai dažniausiai būna vaskulogeninės etiologijos, sukelti varpos arterijų aterosklerozės. Varpos arterijos yra mažesnio skersmens nei vainikinės ir vingiuotos, todėl ES neretai atsiranda anksčiau nei širdies anginos simptomų: vidutiniškai prieš 3–5 metus iki simptominės išeminės širdies ligos. Taigi ES gali būti ankstyvos besimptomės IŠL širdies ligos pranašas. ES atsiradimą gali skatinti įvairios urologinės, neurologinės, psichologinės, endokrininės ir jatrogeninės ligos ar būklės. Reikia turėti omenyje, kad ES gali sukelti testosterono nepakankamumas (ypač vyresniame amžiuje), kai kurių vaistų vartojimas, psichogeniniai veiksniai (jie dažnai lieka nepastebėti esant vaskulogeniniam ES, ypač esant lėtiniam skausmui, depresijai, nerimo sutrikimui).
Diagnostika
Nors ES problema labai svarbi ir klinikiniu, ir psichologiniu, gyvenimo kokybės požiūriais, gana dažnai ji lieka neatskleista ir nekoreguojama. Tai lemia daugelis priežasčių. Viena vertus, daugelis ES turinčių vyrų vengia kalbėtis (netgi su gydytoju) šia delikačia tema dėl asmeninių, socialinių, kultūrinių ar religinių priežasčių. Kai kurie gydytojai taip pat nedrįsta pradėti pokalbio „apie tai“, vengdami familiarumo ar dėl patirties stokos.
Europos hipertenzijos draugija inicijavo darbo grupę, kuri parengė rekomendacijas gydytojams dėl ES ankstyvo išaiškinimo ir gydymo. Rekomendacijos skirtos bendrosios praktikos gydytojams, kardiologams, internistams ir kitų specialybių gydytojams.
Hipertenzija ir erekcijos sutrikimai
Sergant hipertenzija ES pasitaiko dažnai. Veikiant padidėjusiam kraujospūdžiui atsiranda struktūrinių ir funkcinių varpos arterijų pokyčių, o tai sutrikdo erekciją. Nors esama nuogąstavimų, kad sumažėjus kraujospūdžiui gali pablogėti varpos kraujotaka, tyrimai rodo, kad efektyvus hipertenzijos gydymas pagerina erekcijos funkciją. Vis dėlto, tyrimų duomenimis, ES dažniau pasitaiko nuo hipertenzijos gydomiems
vyrams, lyginant su negydomais, taigi daroma išvada, jog kai kurių antihipertenzinių vaistų vartojimas gali būti susijęs su erekcijos disfunkcija. Įrodyta, kad ne visų klasių antihipertenziniai vaistai vienodai veikia erekcijos funkciją. Nustatyta, kad ankstesnių kartų antihipertenziniai vaistai (diuretikai, beta adrenoblokatoriai, centrinio poveikio vaistai) neigiamai veikia varpos erekciją, naujesnių vaistų poveikis tuo požiūriu neutralus, o ARB ir nebivololio – netgi teigiamas/ar palankus? Erekciją trikdantį antihipertenzinį vaistą pakeitus kitu, palankiai veikiančiu, varpos erekcija vėl pagerėja. Iš antihipertenzinių vaistų dažniausiai ES sukelia nevazodilataciniai beta adrenoblokatoriai – vieni populiariausių antihipertenzinių vaistų. Jų skiriama pacientams, sergantiems hipertenzija ir IŠL, prieširdžių virpėjimu, širdies nepakankamumu.
Beta adrenoblokatoriai nėra vienodi: jie skiriasi vaskuliniais ir metaboliniais efektais, taip pat poveikiu erekcijos funkcijai. Nuo hipertenzijos gydytų ir negydytų vyrų ES korekcijos principai skiriasi.
Negydyti pacientai
Vaskulogeninio ES diagnozė patvirtinama paneigus kitas galimas ES priežastis. Pirmiausia ES turinčiam vyrui patariama keisti gyvenimo būdą į sveikesnį (individualūs patarimai dėl mitybos, darbo ir poilsio režimo, žalingų įpročių ir kt.): patariama mažinti per didelį kūno svorį, mažiau Nustatyta, kad ankstesnių kartų antihipertenziniai vaistai (KKB, AKFI) poveikis tuo požiūriu neutralus, o ARB ir nebivololio – netgi teigiamas. Erekciją trikdantį antihipertenzinį vaistą pakeitus kitu, palankiai veikiančiu, varpos erekcija vėl pagerėja. Vaskulogeninio ES diagnozė patvirtinama paneigus kitas galimas ES priežastis. Pirmiausia ES turinčiam vyrui patariama keisti gyvenimo būdą į sveikesnį (individualūs patarimai dėl mitybos, darbo ir poilsio režimo, žalingų įpročių ir kt.): patariama mažinti per didelį kūno svorį, mažiau vartoti druskos, mesti rūkyti, saikingai vartoti alkoholio, būti fiziškai aktyviam. Šios gyvensenos rekomendacijos ypač reikalingos sergantiesiems arterine hipertenzija. Tyrimai rodo, kad gyvenimo būdo ir elgsenos korekcijos gali reikšmingai pagerinti sutrikusią erekcijos funkciją, tačiau ne visiems pacientams jos veiksmingos. Jei pacientas lytiškai aktyvus ir lytinis gyvenimas jam labai svarbus, parenkami tokie antihipertenziniai vaistai, kurie netrikdytų erekcijos funkcijos. Diuretikai ir senieji beta adrenoblokatoriai, neigiamai veikiantys varpos erekciją, nėra tinkamas pasirinkimas šiems pacientams, todėl skirtini tik esant svarbių indikacijų. Jei pacientui reikalingas gydymas beta adrenoblokatoriumi, pasirinktinis turėtų būti nebivololis, jei reikia antro vaisto, tinkamiausias kandidatas galėtų būti sartanas (ARB).
Gydyti pacientai
Erekcijos sutrikimų gydymo taktika priklauso nuo to, ar ES buvo ir anksčiau, ar jų atsirado pradėjus vartoti antihipertenzinių vaistų. ES gali išsivystyti bet kuriuo antihipertenzinės terapijos periodu, bet dažniausiai antihipertenzinio gydymo pradžioje, pirmaisiais mėnesiais. Jei ES atsiranda praėjus keleriems metų nuo antihipertenzinių vaistų vartojimo pradžios, tikėtina, kad erekcijos disfunkcija susijusi su progresuojančia ateroskleroze, o ne su vaistais. Paciento reikia paklausti, kokiomis gretutinėmis ligomis jis serga, kokių vartoja vaistų (ne tik nuo kraujospūdžio), nes šie veiksniai taip pat gali turėti įtakos erekcijai. Gydytojui taip pat svarbu žinoti, ar pacientas sistemingai, reguliariai vartoja jam skirtus antihipertenzinius vaistus. Blogas vaistų vartojimas neretai būna svarbiausia prastai kontroliuojamos hipertenzijos priežastis, o bloga kraujospūdžio kontrolė skatina ES. Jei kyla įtarimų, kad ES susijusi su antihipertenziniu gydymu, gydytojas turi du pasirinkimus:
-vartojamą antihipertenzinį vaistą reikia pakeisti kitu, palankiai veikiančiu erekcijos funkciją;
-prie vartojamo antihipertenzinio vaisto (vaistų) pridėti
FDE (fosfodiesterazės) 5 inhibitorių.
Ekspertų sutarimuose rekomenduojama senesnių kartų antihipertenzinius vaistus (diuretikus, beta adrenoblokatorius) keisti naujos generacijos vaistais (nebivololiu, ARB). Keičiant vaistą, atsižvelgiama į konkrečias individualias aplinkybes, kaip antai gretutines paciento ligas (jei serga išemine širdies liga, reikalingi beta adrenoblokatoriai, jei širdies nepakankamumu – beta adrenoblokatoriai, diuretikai, bet juos galima pakeisti erekcijos požiūriu saugesniais ar naudingesniais vaistais: diltiazemu – po miokardo infarkto, nebivololiu – esant širdies nepakankamumui.). Įsidėmėtina, kad pakeitus vienos klasės antihipertenzinį vaistą kitos klasės vaistu ne visada ES pagerėja ar normalizuojama. Apie tai visada reikėtų pacientą įspėti.
DELTHA tyrimas
DELTHA (angl. Erectile Dysfunction in Hypertensive patients) tyrime buvo analizuojamas ES paplitimas hipertenzija sergančių vyrų, gydomų beta adrenoblokatoriais, populiacijoje. Tyrime dalyvavo 1007 vyriškos lyties asmenys, vyresni nei 18 metų (amžiaus vidurkis 57,9 m.), aktyviai gydyti beta adrenoblokatoriais (atenololiu, bisoprololiu, nebivololiu, metoprololiu) ne mažiau kaip 6 pastaruosius mėnesius. Visi tyrimo dalyviai buvo lytiškai aktyvūs. Tyrimas truko 4 mėnesius. Tyrimo duomenimis, 71,0 proc. hipertenzija sergančių vyrų turėjo ES, iš jų: 38,1 proc. – lengvą, 16,8 proc. – vidutinio sunkumo, 16,1 proc. – sunkų.
Nustatyta, kad ES turintys vyrai: turėjo ilgesnį hipertenzijos stažą (ilgesnę ligos trukmę), blogiau kontroliuojamą hipertenziją, jiems dažniau buvo nustatoma kardiovaskulinės rizikos veiksnių, organų taikinių pažeidimų, nekardialinių gretutinių ligų, nutukimas, sistolinė hipertenzija, nenormali glikemnija. Didėjant tiriamųjų amžiui (dekadomis) ES paplitimas linijiškai augo.
Nustatyta, kad ES dažniau turėjo aktyviai vaistais gydyti pacientai. Dažniausiai ES turintys vyrai vartojo: antitrombocitinių vaistų, kilpinių diuretikų, statinų, antidiabetinių ir antihipertenzinių vaistų. Analizuojant beta adrenoblokatoriais gydytų pacientų grupę, paaiškėjo, kad dažniausiai ES turėjo vyrai, gydyti metoprololiu ir karvediloliu, rečiausiai – nebivololiu. Sunkus ES daugiausiai buvo tarp metoprololį ir karvedilolį vartojusių pacientų (1 pav.).
Seksualinės stimuliacijos metu varpos lygiuosiuose raumenyse gausiai išsiskiria azoto oksido, todėl lygieji raumenys atsipalaiduoja, kraujagyslėmis į akytkūnius priplūsta kraujo, įvyksta erekcija. Šį fi ziologinį procesą imituoja FDE5 inhibitoriai, stimuliuojantys NO atsipalaidavimą varpos lygiuosiuose raumenyse. Panašiu poveikiu pasižymi ir nebivololis: jis aktyviai stimuliuoja NO atsipalaidavimą ir stiprina vazodilataciją. Palyginamieji tyrimai parodė, kad iš visų beta adrenoblokatorių nebivololis rečiausiai sukėlė ES, ir tai galima paaiškinti teigiamais šio vaisto efektais erekcijos funkcijai per NO grandį ir vazodilatacijos skatinimą.
Išvados:
-Hipertenzija per se skatina ES atsiradimą ir progresavimą.
-Gera padidėjusio kraujospūdžio kontrolė teigiamai veikia erekcijos funkciją.
-Klinikiniai tyrimai rodo, kad antihipertenzinė terapija gali neigiamai paveikti erekcijos funkciją, tačiau įvairių antihipertenzinių vaistų poveikis erektilinei funkcijai skiriasi.
-Diuretikai, beta adrenoblokatoriai, centrinio poveikio vaistai gali skatinti ES atsiradimą.
-Kalcio antagonistai, AKF inhibitoriai nedaro įtakos erekcijos funkcijai.
-ARB (sartanai) ir vazodilatacinis beta adrenoblokatorius nebivololis palankiai veikia erekcijos funkciją.
-Nustačius ES hipertenzija sergančiam pacientui, erekcijos funkciją neigiamai veikiančius antihipertenzinius vaistus reikia pakeisti kitais, palankiai veikiančiais erekciją.
Parengė dr. R. Zaleckis
Šaltinis: „Lietuvos gydytojo žurnalas” 2016 / 7
