Hiponatremija

Parengė gyd. Jūratė Bazevičienė

Įvadas
Normali natrio koncentracija serume yra 135–145 mmol/l. Natris – gyvybinėms funkcijoms būtinas katijonas. Jis svarbus palaikant organizmo osmosinį slėgį ir rūgščių bei šarmų pusiausvyrą. Didžiausia natrio dalis yra ekstraląsteliniame skystyje, o nedidelė – ląstelių viduje. Natrio jonai juda per ląstelių membranas, pasikeisdami su kitais jonais ir taip sukeldami impulsus. Natrio jonai dalyvauja reguliuojant kraujo spaudimą (didina kraujo spaudimą), širdies veikloje, daugelyje metabolinių reakcijų, perduodant nervinius impulsus. Natrio apykaitą organizme daugiausiai reguliuoja antinksčių žievės hormonai ir inkstai.
Hiponatremija nustatoma tuomet, kai natrio koncentracija kraujo serume yra
Mirštamumas ir sergamumas
Dėl sunkios hiponatremijos (
Hiponatremijos klasifikacija
Pagal natrio koncentraciją serume (remiantis Europos suaugusiųjų hiponatremijos gairėmis) hiponatremija klasifikuojama į:
•    lengvą – 130–134 mmol/l;
•    vidutinio sunkumo – 125–129 mmol/l;
•    sunkią – Pagal išsivystymo laiką hiponatremija skirstoma į:
•    ūminę, kai išsivysto per •    lėtinę, kai išsivystymo trukmė >48 val. arba jos pradžia nėra aiški.
Pagal simptomus hiponatremija skirstoma į:
•    vidutiniškai ryškią, kai, esant bet kokiai laboratoriniais tyrimais patvirtintai hiponatremijai, kartu pasireiškia vidutinio sunkumo hiponatremijos simptomai (pykinimas be vėmimo, sąmonės sutrikimas, galvos skausmas);
•    sunkią, kai, esant bet kokiai laboratoriniais tyrimais patvirtintai hiponatremijai, kartu pasireiškia sunkūs hiponatremijos simptomai (vėmimas, kardiorespiracinis distresas, mieguistumas ir gili somnolencija, traukuliai, koma (GKS ≤8 balai).
Hiponatremijos simptomai yra nespecifiniai, todėl gydytojai turėtų prisiminti, kad juos gali sukelti ir kitos būklės. Atlikus biocheminį kraujo tyrimą ir nustačius lengvos formos hiponatremiją, kai simptomai būdingi vidutinio sunkumo ar sunkiai hiponatremijai, pacientą būtina detaliai ištirti.
Pagal volemijos lygį hiponatremija skirstoma į:
•    hipovoleminę – tai Na⁺ ir vandens netekimas per inkstus ar per virškinimo traktą;
•    euvoleminę – tai būklė, išsivystanti dėl padidėjusio antidiurezinio hormono (ADH) netinkamos sekrecijos, kai didėja vandens sulaikymas, o Na⁺ atsargos yra pakankamos;
•    hipervoleminę – tai Na⁺ ir vandens susikaupimas, kai vandens kiekis viršija susikaupusio Na kiekį (vadinamoji praskiedimo hiponatremija) (7).
Pagal osmoliariškumą hiponatremija skirstoma į:
•    hipotoninę;
•    izotoninę;
•    hipertoninę.
Pastarieji du skirstymai (pagal volemiją ir osmoliariškumą) praktikoje mažai naudojami, nes klinikinis volemijos lygio įvertinimas pasižymi mažu jautrumu ir specifiškumu, todėl galimos ankstyvos diagnostikos klaidos. Be to, sunku atskirti cirkuliuojančius, ekstraląstelinius ir bendrus organizmo skysčius (1). Remiantis klinikiniais tyrimais, siūloma naudoti 48 val. laikotarpį vadinamajai ūminei ir lėtinei hiponatremijai atskirti. Smegenų edema išsivysto dažniau, jei hiponatremija išsivysto greičiau nei per 48 val. (8).

Priežastys
Vandens ir Na⁺ netekimas sukelia hipovoleminę hiponatremiją. Priežastys: gausus diuretikų vartojimas (tiazidiniai diuretikai vartojimo pradžioje gali sukelti ūminę hiponatremiją), ketonurija, vėmimas, viduriavimas, laisvinamųjų vaistų vartojimas, pankreatitas, trauma, nudegimai, gausus prakaitavimas, lėtinis pielonefritas, poliurinis ūminio inkstų nepakankamumo laikotarpis, osmodiurezė, cukrinis diabetas, Addisono liga.
Euvoleminės hiponatremijos (vandens susilaikymas, Na⁺ kiekis pakankamas) priežastys: centrinės nervų sistemos ligos (trauma, navikai, infekcijos), plaučių vėžys, kasos adenoma, medikamentai, gliukokortikoidų trūkumas, priverstinis vandens gėrimas (psichogeninė polidipsija), sutrikusios antidiurezinio hormono sekrecijos sindromas (SADHSS).
Hipervoleminės hiponatremijos (Na⁺ ir vandens susilaikymas) priežastys: lėtinis širdies nepakankamumas, kepenų cirozė, ūminis ir lėtinis inkstų nepakankamumas (8, 9).

Simptomai
Simptomai būna įvairūs – pykinimas, bendras negalavimas, mieguistumas, anoreksija, nerimas, elgesio sutrikimai. Natrio kiekiui sumažėjus iki 115 mmol/l ir daugiau, pasireiškia intrakranijinio slėgio padidėjimo simptomai – sutrinka sąmonė, galima hemiparezė, traukuliai, koma. Staiga sumažėjus natrio kiekiui kraujo plazmoje, gali pasireikšti visi anksčiau išvardyti simptomai, tačiau ryškesni būna neurologiniai pokyčiai (7, 10).

Diagnostika
Vertinant pacientus, kuriems nustatyta hiponatremija, pagrindiniai laboratoriniai rodikliai yra trys. Šie tyrimai kartu su anamneze ir fiziniu ištyrimu padeda nustatyti pirminį pagrindinį etiologinį mechanizmą – šlapimo osmoliariškumą, serumo osmoliariškumą ir natrio koncentraciją šlapime.
Šlapimo osmoliariškumas padeda atskirti būsenas, susijusias su sutrikusiu laisvojo vandens išsiskyrimu, ir pirminę polidipsiją. Didesnis nei 100 mOsm/kg šlapimo osmoliališkumas rodo inkstų gebėjimą praskiesti šlapimą.
Plazmos osmosinis slėgis – tai osmosiškai aktyvių dalelių (Na⁺, gliukozė, šlapalas) visuma. Klinikinės laboratorijos gali tiesiogiai išmatuoti osmosinį plazmos slėgį, tačiau jis gali būti ir apskaičiuojamas: P_osm (mOsm/kg) = 2 X [Na⁺(mmol/l)] + [gliukozė (mmol/l)] + [šlapalas (mmol/l)]. Apskaičiuota vertė dažnai atitinka išmatuotą vertę, išskyrus atvejus, kai plazmoje yra susikaupusių osmosiškai aktyvių alkoholių (9). Serumo osmoliariškumas lengvai atskiria tikrąją hiponatremiją nuo pseudohiponatremijos. Pastaroji gali būti antrinė dėl hiperlipidemijos ar hiperproteinemijos arba gali būti hipertoninė hiponatremija, susijusi su padidėjusia gliukozės, manitolio, glicino (posturologinė ar postginekologinė procedūra), sacharozės ar maltozės (esančios IgG preparatuose) koncentracijos padidėjimu.
Natrio koncentracija šlapime padeda atskirti hiponatremiją, išsivystančią dėl hipovolemijos ir SADHSS. Sergant SADHSS, natrio kiekis šlapime yra didesnis nei 20–40 mEq/l. Esant hipovolemijai, natrio kiekis šlapime paprastai būna mažesnis nei 25 mekv/l. Tačiau jeigu pacientas, sergantis SADHSS, mažai suvartoja natrio, jo kiekis šlapime gali nukristi mažiau nei 25 mEq/l.

Hiponatremijos diagnostikos algoritmas
Hipotoninės hiponatremijos patvirtinimas (1 pav.). Rekomenduojama paneigti hiperglikeminę hiponatremiją, ištiriant gliukozės koncentraciją serume. Jeigu ji yra padidėjusi, reikėtų koreguoti natrio koncentraciją serume (1 lentelė). Kai išmatuotas serumo osmoliariškumas yra Koreguotas Na⁺ = Išmatuotas Na⁺ + 2,4 X  (gliukozė serume (mmol/l) – 5,5 (mmol/l) : 5,5 (mmol/l))                                                               
1 pav. Hiponatremijos diagnostikos algoritmas

1 lentelė. Koreguotos (tikrosios) natrio koncentracijos serume priklausomybė nuo gliukozės koncentracijos serume ir išmatuotos natrio koncentracijos serume

Nehipotoninės hiponatremijos priežastys. Medžiagos, kurios efektyviai didina serumo osmoliariškumą ir gali lemti praskiedimo hiponatremiją, yra gliukozė, manitolis, glicinas (naudojamas transuretrinių urologinių operacijų metu, sukelia TURP sindromą), histidin-triptofan-ketoglutaratas, hiperosmoliarinė radiokontrastinė medžiaga, maltozė. Tai yra medžiagos, kurioms ląstelės membrana nepralaidi, jos nepatenka į ląstelės vidų ir taip sudaro osmosinio slėgio skirtumą tarp intra- ir ekstraląstelinio skysčio, t. y. efektyviai didina serumo osmoliariškumą. Dėl to per ląstelės membraną pagal osmosinio slėgio gradientą pasišalina vanduo ir sukelia praskiedimo hiponatremiją. Ląstelės netenka vandens, smegenų edema nesivysto.
Medžiagos, kurios neefektyviai didina serumo osmoliariškumą, bet nesukelia hiponatremijos, yra šlapalas, etanolis, etilenglikolis. Tai medžiagos, kurioms ląstelės membrana yra pralaidi, jos patenka į ląstelės vidų, nesusidaro koncentracijų ir osmosinio slėgio skirtumų, t. y. jos didina serumo osmoliariškumą neefektyviai; vandens judėjimo per ląstelės membraną nėra. Todėl hiponatremija išsivysto ne dėl šių medžiagų įtakos. Šiuo atveju smegenų edemos rizika didelė.
Endogeninės medžiagos ir būklės, lemiančios pseudohiponatremiją (laboratorinė paklaida), yra trigliceridai, cholesterolis ir baltymai, intraveninis imunoglobulinas, monokloninės gamapatijos.
Šlapimo osmoliariškumas. Pirmiausia rekomenduojama ištirti šlapimo osmoliariškumą vienkartiniame šlapimo tyrime. Nustačius ≤100 mOsm/kg, rekomenduojama vertinti suvartoto vandens perteklių kaip hipotoninės hiponatremijos priežastį. Šlapimo osmoliariškumui esant >100 mOsm/kg, rekomenduojama ištirti natrio koncentraciją vienkartiniame šlapimo tyrime ir nustatyti jo koncentraciją kraujyje. Nustačius ≤30 mmol/l natrio koncentraciją šlapime, siūloma įvertinti efektyvų cirkuliuojantį tūrį arterijose: jeigu jis mažas, tai gali būti hipotoninės hiponatremijos priežastis. Nustačius >30 mmol/l natrio koncentraciją šlapime, siūloma vertinti ekstraląstelinio skysčio tūrį ir diuretikų vartojimą kaip tikėtiną hiponatremijos priežastį. SADHSS diagnozei patvirtinti vazopresino koncentracijos tyrimas nėra rekomenduojamas (8).

Rekomendacijos
Norint teisingai įvertinti laboratorinių tyrimų duomenis, būtina vienu metu tirti ir kraujo, ir šlapimo mėginius. Šlapimo osmoliariškumą ir natrio koncentraciją jame rekomenduojama tirti naudojant tą patį šlapimo mėginį. Jeigu kliniškai ekstraląstelinio skysčio tūris nėra padidėjęs ir natrio koncentracija šlapime >30 mmol/l, prieš pradedant tirti dėl SADHSS reikia paneigti kitas hipotoninės hiponatremijos priežastis. SADHSS diagnostikai reikėtų ieškoti aiškių šio sindromo priežasčių ir remtis kriterijais (2 lentelė). Būtina paneigti pirminį arba antrinį antinksčių nepakankamumą kaip galimą hipotoninės hiponatremijos priežastį. Inkstų ligos apsunkina hiponatremijos diferencinę diagnostiką, nes sutrinka inkstų gebėjimas reguliuoti šlapimo osmoliariškumą ir natrio koncentraciją, ypač naudojant diuretikus. Šlapimo osmoliariškumas ir natrio koncentracija šlapime neatspindi hormonų įtakos natrio homeostazei, todėl pacientams, sergantiems inkstų liga, netaikomi jokie hiponatremijos diagnostikos algoritmai. Troškulio mėginys hipotoninės hiponatremijos diagnostikai nėra tinkamas ir šiuo atveju gali būti pavojingas (8).
2 lentelė. Diagnostiniai SADHSS kriterijai

*Efektyvus serumo osmoliariškumas (mOsm/kg ) = 2 x [Na (mmol/l)] + [gliukozė (mmol/l)] + [šlapalas (mmol/l)].

Hiponatremjos gydymas
Hiponatremijos gydymas (ūminės, lėtinės) pirmąją valandą
Rekomenduojama 150 ml 3 proc. hipertoninio NaCl tirpalo infuzija į veną per 20 min. Siūloma po 20 min. po infuzijos ištirti natrio koncentraciją serume ir spręsti dėl papildomos 3 proc. 150 ml NaCl infuzijos per 20 min. Siūloma kartoti infuziją, kol Na+ koncentracija serume padidės 5 mmol/l. Gydomuoju laikotarpiu pacientus būtina atidžiai stebėti dėl klinikinių ir laboratorinių simptomų dinamikos.

Tolesnis hiponatremijos (ūminės, lėtinės) gydymas pagerėjus simptomams, kai natrio koncentracija serume padidėja 5 mmol/l po pirmosios gydymo valandos
Rekomenduojama nutraukti hipertoninio NaCl infuzijas, pereiti prie 0,9 proc. NaCl infuzijos, kol bus paskirtas priežastinis specifinis gydymas, išlaikant stabilią natrio koncentraciją serume. Riboti natrio koncentracijos serume padidėjimą 10 mmol/l per pirmąsias 24 val. ir vėliau 8 mmol/l kas 24 val., kol bus pasiekta 130 mmol/l koncentracija. Siūloma tirti natrio koncentraciją serume po 6 ir 12 val., vėliau kasdien, kol stabilizuosis natrio koncentracija serume.

Tolesnis hiponatremijos (ūminės, lėtinės) gydymas, kai simptomai nepagerėja natrio koncentracijai serume padidėjus 5 mmol/l po pirmosios gydymo valandos
Rekomenduojama kartoti 3 proc. hipertoninio NaCl arba ekvivalento infuzijas, papildomai padidinant natrio koncentraciją serume 1 mmol/l per 1 val., ir nutraukti 3 proc. hipertoninio NaCl arba ekvivalento infuzijas, kai simptomai pagerėja arba padidėja natrio koncentracija serume iš viso 10 mmol/l, arba pasiekiama 130 mmol/l koncentracija. Papildomai reikėtų tirti dėl kitų nei hiponatremija galimų simptomų priežasčių. Tirti natrio koncentraciją serume kas 4 val., kol lašinamas 3 proc. hipertoninio NaCl arba ekvivalento tirpalas. Jei yra hipokalemija, jos korekcija paveiks natrio koncentracijos didėjimą kraujo serume.
Siekiant didinti natrio koncentraciją serume 1 mmol/l per 1 val., galima naudoti Adrogueʼo-Madiasʼo formulę. Reikia nepamiršti, kad faktinis padidėjimas gali viršyti apskaičiuotą Na+ koncentracijos serume padidėjimą.
Adrogue’o-Madiasʼ formulė:

Na⁺ serume pokytis = (infuzijos tirpalo (Na⁺) + infuzijos tirpalo (K⁺) – serumo (Na⁺)) : BKV + 1
[Na⁺] – natrio koncentracija (mmol/l), [K⁺] – kalio koncentracija (mmol/l), [BKV] – bendras kūno vanduo (l).

Bendras kūno vanduo (BKV) litrais yra apskaičiuojamas kaip kūno masės dalis. Jaunų vyrų BKV yra 0,6 kūno masės, jaunų moterų – 0,5; senyvo amžiaus vyrų ir moterų – atitinkamai 0,5 ir 0,45. Ekstraląsteliniai ir intraląsteliniai skysčiai sudaro atitinkamai 40 proc. ir 60 proc. BKV.

Hiponatremija su vidutinio sunkumo simptomais
Rekomenduojama skubiai pradėti diagnostinį ištyrimą. Jei galima, nutraukti vaistų vartojimą ir kitus veiksnius, kurie gali lemti ar palaikyti hiponatremiją. Pradėti priežastinį specifinį gydymą. Vienąkart neatidėliotinai skirti 3 proc. 150 ml NaCl ar ekvivalento infuziją per 20 min. Siekti padidinti natrio koncentraciją serume 5 mmol/l per 24 val. Tirti natrio koncentraciją serume po 1, 6 ir 12 val. Papildomai tirti dėl kitų galimų priežasčių nei hiponatremija, jei simptomai negerėja padidėjus natrio koncentracijai serume. Tęsti gydymą kaip esant hiponatremijai su sunkiais simptomais, jei serumo natrio koncentracija mažėtų, nepaisant pagrindinės ligos gydymo.

Ūminė hiponatremija be sunkių ar vidutinio sunkumo simptomų
Įsitikinti, ar natrio koncentracija serume tiriama tuo pačiu metodu, kaip ir prieš tai, ir ar nėra mėginio paėmimo klaidų. Jei galima, nutraukti tirpalus, vaistus ir kitus veiksnius, kurie gali sukelti ar palaikyti hiponatremiją. Rekomenduojama skubiai pradėti diagnostinį ištyrimą ir pradėti priežastinį specifinį gydymą. Jei staiga natrio koncentracija serume sumažėja daugiau kaip 10 mmol/l, siūloma skirti vienkartinę 3 proc. 150 ml NaCl ar ekvivalento infuziją per 20 min. Siūloma tirti natrio koncentraciją serume po 4 val. tuo pačiu metodu kaip ir anksčiau.

Lėtinė hiponatremija be sunkių ar vidutinio sunkumo simptomų
Bazinis gydymas: nutraukti nebūtinų tirpalų infuzijas, vaistų vartojimą ir kitus veiksnius, galinčius sukelti ar palaikyti hiponatremiją. Pradėti priežastinį specifinį gydymą. Lengvos hiponatremijos siūloma negydyti, jeigu siekiama padidinti natrio koncentraciją serume. Gydant vidutinio sunkumo ar sunkią hiponatremiją, rekomenduojama vengti natrio koncentracijos serume padidėjimo daugiau kaip 10 mmol/l per pirmąsias 24 val. ir daugiau kaip 8 mmol/l vėliau kas 24 val. Esant vidutinio sunkumo ar sunkiai hiponatremijai, siūloma tirti natrio koncentraciją serume kas 6 val., kol ji stabilizuosis taikant stabilų gydymą. Pacientams, kuriems nustatytas padidėjęs ekstraląstelinio skysčio tūris, siūloma riboti skysčius, siekiant išvengti didesnio skysčių pertekliaus, ir neskirti vazopresino receptorių antagonistų. Rekomenduojama neskirti demeklociklino.

Pacientai, sergantys SADHSS
Gydant vidutinio sunkumo ir sunkią hiponatremiją, pirmiausia siūloma riboti skysčių vartojimą. Esant vidutinio sunkumo ar sunkiai hiponatremijai, siūloma kaip antrojo pasirinkimo gydymą skirti preparatus su šlapalu (0,25–0,5 g/kg/d.) arba mažas kilpinių diuretikų dozes kartu su natrio chloridu per burną. Esant vidutinio sunkumo ar sunkiai hiponatremijai, rekomenduojama neskirti ličio ar demeklociklino. Esant vidutinio sunkumo hiponatremijai, nerekomenduojama skirti vazopresino receptorių antagonistų. Esant sunkiai hiponatremijai, rekomenduojama neskirti vazopresino receptorių antagonistų.

Pacientai, kuriems sumažėjęs cirkuliuojančio skysčio tūris
Rekomenduojama atkurti ekstraląstelinio skysčio tūrį intraveniniais 0,9 proc. NaCl ar subalansuotais kristaloidų tirpalais iki 0,5–1 ml/kg/val., užtikrinti biocheminį ir klinikinį būklės stebėjimą, kai pacientų hemodinamika nėra stabili. Esant nestabiliai hemodinamikai, pirmenybė teikiama greitam skysčių atkūrimui, nepaisant per greitos natrio koncentracijos serume didėjimo rizikos.

Rekomendacijos
Staiga padidėjus šlapimo kiekiui >100 ml/val., atsiranda rizika, kad natrio koncentracija serume didės per greitai. Esant hipovolemijai, atkūrus intravaskulinio skysčio kiekį, staiga nuslopinamas vazopresino aktyvumas. Tada gali labai padidėti vandens išskyrimas, o natrio koncentracija serume didėti greičiau, nei tikimasi. Staiga padidėjus šlapimo kiekiui, reikia tirti natrio koncentraciją serume kas 2 val., kol ji stabilizuosis taikant stabilų gydymą. Nekateterizuoti šlapimo pūslės vien tik diurezei matuoti. Dauguma pacientų gali patys šlapintis ir vertinti šlapimo kiekį.
Vidutinio sunkumo ir sunkios hiponatremijos gydymui kasdien skirti preparatus su šlapalu 0,25–0,5 g/kg.
Kai hiponatremija koreguota per greitai. Sumažinti natrio koncentraciją serume, jeigu koreguojant hiponatremiją natrio koncentracija serume padidėja >10 mmol/l per pirmąsias 24 val. ar >8 mmol/l vėliau kas 24 val. Nutraukti aktyvų gydymą. Pamąstyti, gal reikia skirti tirpalus be elektrolitų (pvz., gliukozės tirpalus) į veną 10 ml/kg kūno svorio per daugiau kaip 1 val., griežtai stebint skysčių balansą ir diurezę. Apsvarstyti, ar tikslinga papildomai skirti į veną 2 μg desmopresino, žinant, kad galima jį kartoti ne dažniau kaip kas 8 val. (8).

Apibendrinimas
Hiponatremija yra dažniausias vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimas klinikinėje praktikoje. Nustačius hiponatremiją, rekomenduojama nedelsiant pradėti gydymą remiantis rekomendacijomis. Būtina gydyti hiponatremiją sukėlusią priežastį.

Leidinys "Internistas" Nr. 4  2020 m.

LITERATŪRA
1.    Spasovski G, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Nephrol Dial Transplant. 2014 Feb 25.
2.    Costello R. Electrolyte & Water Balance In Calves. Merrick’s Inc. 2005.
3.    Dubois GD, Arieff AI. Treatment of hyponatremia: the case for rapid correction. Narins RG, ed. Controversies in Nephrology and Hypertension. New York: Churchill Livingstone Inc; 1984. 393-407.
4.    Goldberg A, et al. Prognostic importance of hyponatremia in acute ST-elevation myocardial infarction. Am J Med. 2004 Aug 15. 117(4):242-8.
5.    Heuman DM, et al. Persistent ascites and low serum sodium identify patients with cirrhosis and low MELD scores who are at high risk for early death. Hepatology. 2004 Oct. 40(4):802-10.
6.    Kim MY, et al. Hepatic venous pressure gradient can predict the development of hepatocellular carcinoma and hyponatremia in decompensated alcoholic cirrhosis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2009 Nov. 21(11):1241-6.
7.    Olszewski W, et al. Vasopressin antagonists in treatment of hyponatremia. Pol Arch Med Wewn. 2007;(8):356-362.
8.    ERBP klinikinės praktinės gairės: Hiponatremijos diagnostika ir gydymas. Kaunas, 2015.
9.    Gourang P. Recognition and Treatment of Hyponatremia in Acutely Ill Hospitalized Patients. Clin Therapeutics. 2007;29(2):211-299.
10.     Pundzius J. Chirurgija. I tomas. Bendroji dalis.