Hipotirozės diagnostikos ir gydymo ypatumai

Hipotirozė – tai būklė, kuomet dėl įvairių priežasčių sumažėja kraujyje cirkuliuojančių skydliaukės hormonų kiekis. Įvairių tyrimų duomenimis, hipotirozė nustatoma nuo 0,1 iki 2 proc. (1–5), o subklinikinė hipotirozė – nuo 4 iki 10 proc. populiacijos, dažniau moterims nei vyrams (1, 2, 6, 7).

Pagal patofiziologinius mechanizmus hipotirozė skirstoma į:

• pirminę – dėl hormonų sintezės skydliaukėje sumažėjimo. Būdinga padidėjusi tirotropinio hormono (TTH) koncentracija, kai laisvojo tiroksino (LT4) koncentracija yra žemiau apatinės normos ribos. Dažniausia jos priežastis pasaulyje – jodo trūkumas (8), tačiau vietovėse, kur jodo yra pakankamai, dažniau ja sergama dėl autoimuninio tiroidito (9);

• antrinę (arba centrinę) – dėl hipofizės arba pagumburio patologijos sumažėja skydliaukę stimuliuojančių hormonų. Tyrimuose LT4 koncentracija yra žemiau apatinėsnormos ribos, o TTH adekvačiai nepadidėja;

• subklinikinę – TTH koncentracija padidėja, o LT4 išlieka normos ribose. Svarbu nustatyti, ar hipotirozė yra pirminė ar antrinė, nes nuo to priklauso ir gydymo taktika, ilgalaikio stebėjimo strategija ir, kai kuriais atvejais, paciento prognozė

Kada reikėtų įtarti hipotirozę?

Hipotirozės simptomai yra labai įvairūs, būdingi ir kitoms ligoms bei būklėms. Patys dažniausi jų yra nuovargis, šalčio netoleravimas, svorio didėjimas, vidurių užkietėjimas, sausa oda, raumenų skausmai, moterims – nereguliarios mėnesinės. Kiti neretai pasitaikantys simptomai gali būti skirstomi į kelias grupes:

•  odos simptomai. Apžiūrint pacientą, pirmiausia dėmesį atkreipia vėsi blyški sausa oda (10). Kartais oda gali būti gelsvo atspalvio dėl karotinemijos. Prakaitavimas sumažėja. Plaukai išretėja, nagai tampa trapūs. Sunkiais atvejais stebima miksedema dėl odos infiltracijos glikozaminoglikanais ir vandens susikaupimo (11). Gali būti patinę paakiai;

•  laboratoriniai kraujo pokyčiai. Bendrajame kraujo tyrime nustatoma normocitinė normochrominė anemija (12). 10 proc. sergančiųjųlėtiniu autoimuniniu tiroiditu nustatoma vitamino B12 stokos anemija, o daliai pacientų, kuriems nėra anemijos, gali būti randami didesni eritrocitai (13). Biocheminio kraujo tyrimo pakitimai gali būti įvairūs. Pirminei hipotirozei būdinga padidėjusi TTH koncentracija ir žemesnė nei apatinė normos riba LT4 koncentracija. Antrinei (centrinei) hipotirozei - žemiau apatinės normos ribos esanti LT4 koncentracija ir adekvačiai nepadidėjusi TTH koncentracija. Subklinikinei hipotirozei būdinga padidėjusi TTH ir normali LT4 koncentracija (8). Dėl vandens susilaikymo gali būti nustatoma hiponatremija. Dažnai būna padidėjusi kreatinino koncentracija kraujyje, dislipidemija. Sutrinka kai kurių vaistų klirensas;

• širdies ir kraujagyslių sistema. Kadangi trūkstant skydliaukės hormonų sulėtėja metabolizmas ląstelėse, labai nukenčia ir širdies darbas – sumažėjus širdies susitraukimų dažniui ir stiprumui, sumažėja minutinis kraujo tūris (14, 15), todėl sumažėja fizinio krūvio toleravimas, atsiranda dusulys nedidelio fizinio krūvio metu. Jei pacientas iki tol sirgo širdies liga, hipotirozė gali ją pasunkinti. Retais atvejais perikardo ertmėje gali būti randama skysčių. Dėl padidėjusio periferinių kraujagyslių pasipriešinimo padidėja arterinis kraujo spaudimas. Jei iki tol pacientas nesirgo pirmine arterine hipertenzija, šis pokytis bus nedidelis. Kadangi sulėtėja cholesterolio metabolizmas, nustatoma jo padidėjusi koncentracija kraujyje (16, 17);

• kvėpavimo funkcija taip pat sutrinka ir pakitimai atsiranda nuo viršutinių iki apatinių kvėpavimo takų. Pacientams gali būti rinitas, oro trūkumas, pasunkėjęs iškvėpimas. Dėl kvėpavimo raumenų silpnumo būna hipoventiliacija, sumažėja atsakas į hipoksiją ir hiperkapniją (18–20). Dėl padidėjusio liežuvio sutrinka miegas, gali atsirasti miego apnėja (21);

• virškinimo sutrikimai. Dėl žarnyno judėjimo sulėtėjimo ligoniai dažnai skundžiasi vidurių užkietėjimu, retais atvejais gali būti žarnų nepraeinamumas (22). Taip pat gali sutrikti skonio receptoriai. Dėl sulėtėjusio metabolizmo didėja svoris;

•  reprodukcinės funkcijos sutrikimai. Moterims sutrinka mėnesinių ciklas, gali būti oligo- ar amenorėja arba, priešingai – hipermenorėja ir menoragija (23). Dėl šių priežasčių gali būti nevaisingumas, o jei moteris pastoja, yra didelė ankstyvo persileidimo tikimybė (24). Taip pat gali būti hiperprolaktinemija, kuri dažnai pakankama, kad sukeltų amenorėją ir galaktorėją (25);

• neurologiniai simptomai. Gali būti pažeidžiama tiek centrinė, tiek periferinė nervų sistemos, tačiau dažniausiai šie pažeidimai yra grįžtami paskyrus adekvatų gydymą. Dažnas radinys – riešo kanalo sindromas. Esant labai sunkiai hipotirozei, gali ištikti miksedeminė koma;

Hipotirozės diagnozės pagrindimas

Įtariant hipotirozę, pirmas atliekamas tyrimas turėtų būti TTH koncentracijos kraujyje nustatymas. Jam siekiant normos ribas, tolesnis paciento ištyrimas nereikalingas. Esant padidėjusiai TTH koncentracijai, reikia

atlikti LT4 koncentracijos kraujyje tyrimą hipotirozės sunkumui nustatyti. Esant sumažėjusiai LT4 koncentracijai, būtina pradėti pakaitinį gydymą levotiroksinu. Jei LT4 siekia normos ribas, reikia pakartoti TTH tyrimą po 2–3 mėnesių ir, jam išliekant padidėjusiam, nustatoma subklinikinės hipotirozės diagnozė. Jei įtariama centrinė hipotirozė (nustatyta hipofizės ar pagumburio liga) ar nepaisant normalios TTH koncentracijos yra aiškūs hipotirozės simptomai, reikia vertinti ne tik TTH, bet ir LT4. Antikūnų prieš skydliaukės peroksidazę (ATPO) tyrimas įrodo autoimuninę hipotirozės kilmę, o esant subklinikinei hipotirozei, tai yra prognostinis veiksnys, nes nustačius antikūnus, yra didelė tikimybė, kad liga progresuos į kliniškai reikšmingą hipotirozę.

Hipotirozės gydymo principai

Hipotirozei gydyti skiriamas levotiroksinas. Gydymo levotiroksino ir liotironino deriniu nauda išlieka neaiški. Levotiroksino dozė yra parenkama pagal hipotirozės ryškumą, paciento amžių, širdies ir kraujagyslių sistemos būklę, kitas ligas. Saviti dozavimo ypatumai būdingi moterims nėštumo metu. Kuo ryškesnė hipotirozė, tuo lėčiau ir mažesnėmis dozėmis turėtų būti pradedamas substitucinis gydymas. Paprastai suaugusiesiems, neturintiems sunkių gretutinių ligų, pradedama nuo 25-50 μg 1 k./d., vėliau kas 2-4 savaites dozė didinama pridedant po 25-50 μg iki pakankamos pakeičiamosios dozės, kol pasiekiama eutirozė (6, 28). Jei pacientas turi gretutinių kardiovaskulinės sistemos ligų, rekomenduojama pradėti nuo mažesnių levotiroksino dozių - 12,5 μg ir didinti po 12,5 μg kas 4 savaites iki pakankamos pakeičiamosios dozės (28). Vyresniems nei 50-60 m. pacientams rekomenduojama pradinė dozė yra 25 μg, kuri turėtų būti palaipsniui kas 4-6 savaites didinama iki pakankamos pakeičiamosios dozės. Optimali individuali levotiroksino dozė nustatoma įvertinus paciento savijautą ir siekiant palaikyti normalų TTH kiekį kraujyje. Dažniausiai palaikomoji dozė svyruoja nuo 1,5 iki 2,0 μg/kg kūno masės per dieną, t.y. nuo 50 μg iki > nei 200 μg per dieną (6). Nėščioms moterims būtina skirti gydymą levotiroksinu tuomet, kai kraujo serumo TTH koncentracija viršija trimestrui specifinę normos ribą ir LT4 koncentracija yra sumažėjusi, bei tuomet, kai TTH koncentracija viršija 10,0 mIU/l neatsižvelgiant į LT4 koncentraciją kraujyje. Gydymą rekomenduojama pradėti nuo vidutinių levotiroksino dozių (pvz. 50 μg./d.), vėliau palaipsniui titruoti dozę iki tol, kol bus

pasiekiama tikslinė konkrečiam nėštumo trimestrui TTH reikšmė. Nerekomenduojama skirti kitus skydliaukės

hormonų preparatus, pvz. liotironiną. Gydymo tikslas - normalizuoti kliniką bei TTH koncentraciją kraujo serume pagal konkrečiam nėštumo trimestrui specifines normos ribas (tikslinis TTH pirmąjį trimestrą – 0,1-2,5 mIU/l, antrąjį trimestrą – 0,2-3,0 mIU/l, trečiąjį trimestrą – 0,3-3,0 mIU/l). Rekomenduojama vertinti TTH ir LT4 koncentracijas maždaug kas 4 savaites iki 16-20 nėštumo savaitės, ir mažiausiai vieną kartą per 26-32 savaites (29). Levotiroksino poveikis labai priklauso nuo tinkamo vartojimo. Optimalus terapinis efektas pasiekiamas tuomet, kai vaistas vartojamas nevalgius. Rekomenduojama paros dozę išgerti iš karto ryte nevalgius, 30 min. priešpusryčius, užsigeriant nedideliu kiekiu vandens. Pasitaiko atvejų, kuomet pacientas negali ryte išbūti nevalgęs (dėl asmeninių elgesio ypatybių ar gretutinių ligų), tuomet rekomenduojama paskirtą levotiroksino dozę suvartoti per vieną kartą prieš miegą, praėjus bent 2 val. po paskutinio valgymo. Reikėtų nepamiršti, kad įvairūs vaistai (protonų pompos inhibitoriai, tulžies rūgščių surišikliai, kalcio karbonatas, geležies druskos) ar maisto produktai (pvz., kava) blogina levotiroksino rezorbciją.

Didesnių dozių gali prireikti, jei pacientas serga skrandžio ir žarnyno ligomis, sutrikdančiomis levotiroksino rezorbciją. Pradėjus vartoti levotiroksiną, hipotirozės simptomai dažnai palengvėja po kelių savaičių, tačiau TTH koncentracijai normalizuotis gali prireikti net 6 savaičių, ar, individualiais atvejais, ir ilgiau, todėl kartoti TTH tyrimą rekomenduojama po 6 savaičių. Jei jis išlieka padidėjęs, levotiroksino dozė didinama 12,5–25 μg per parą, po to TTH tyrimas kartojamas po 6 savaičių (28). Gydymo tikslas – palaikyti TTH koncentraciją normos ribose bei normalizuoti kliniką, o sergantiems autoimuniniu tiroiditu – kartu sumažinti ir skydliaukės padidėjimą. Normalizavus TTH koncentraciją, vėliau tyrimas kartojamas kartą per metus. Reikėtų nepamiršti, kad moterims nėštumo metu skydliaukės hormonų trūkumas kenkia vaisiui, todėl joms skydliaukės funkcija stebima griežčiau ir taikomos specialios normos atsižvelgiant į nėštumo laikotarpį. Nustačius subklinikinę hipotirozę, gydymas levotiroksinu skiriamas visiems pacientams, kai TTH >10 mU/l. Kai TTH

Apibendrinimas

Hipotirozė – viena dažnesnių skydliaukės patologijų. Negydoma ji ženkliai sutrikdo viso organizmo veiklą, pablogina gyvenimo kokybę. Kadangi hipotirozės simptomai neretai yra būdingi ir kitoms somatinems ligoms, kiekvienas gydytojas tirdamas pacientą turėtų pagalvoti ir apie šią patologiją.