Integracinės onkologijos priemonės gydant prostatos vėžį

Gyd. Dainora Mačiulienė
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Onkologijos ir hematologijos klinika

Įvadas
Prostatos vėžys – tai viena dažniausių onkologinių ligų. Sergant išgyvenamumas neretai siekia 10 ir daugiau metų. Tai yra lėtinė liga, su kurios ilgalaikiais iššūkiais susiduria ne tik pacientai, jų artimieji, bet ir specialistai – urologai, onkologai, bendrosios praktikos gydytojai. Chirurginis ar spindulinis gydymas, ilgalaikė hormonų terapija, stebėsena yra susiję su tam tikrais padariniais, kurie neapsiriboja tik fiziniais pokyčiais, bet turi neigiamą įtaką emocinei, protinei sveikatai, gyvenimo kokybei. Svarbu tai, kad ilga ligos trukmė suteikia galimybę stipriai koreguoti gyvenseną, o tai gali prisidėti prie gydymo rezultatų gerinimo.
Šiandien standartinio įprasto požiūrio į onkologinę ligą ir pacientą nebepakanka. Pacientai, nesulaukdami reikiamo dėmesio dėl ilgalaikių problemų, reikšmingai bloginančių jų gyvenimo kokybę, pagalbos ieško savarankiškai.
Siekiant apsaugoti pacientus ir artimuosius nuo netinkamos ir mokslu nepagrįstos informacijos, 2003 metais Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) įsteigta Integracinės onkologijos asociacija. Jos tikslas – parengti moksliniais tyrimais ir apžvalgomis paremtas rekomendacijas apie veiksmingas ir naudingas papildomas priemones. Šįkart norėčiau supažindinti su Integracinės onkologijos asociacijos parengtomis prostatos vėžio papildomų priemonių rekomendacijomis.
Integracinė onkologija – tai greta standartinio gydymo taikomos įrodymais pagrįstos, į pacientą orientuotos papildomos priemonės. Ši onkologijos kryptis plačiai išvystyta ir pritaikyta praktikoje daugelyje vėžio centrų JAV, Australijoje, apie papildomų priemonių svarbą ir naudą vis daugiau kalbama ir Europoje. Italija, Vokietija, Didžioji Britanija, Šveicarija – šalys, anksčiausiai supratusios pacientų ir jų artimųjų poreikius, pasitelkusios mokslinius tyrimus į vėžio gydymo praktiką įtraukė ir papildomas priemones (1). Šiemet įsteigtas pirmasis specializuotas Integracinės onkologijos centras ir Lietuvoje.

Papildomos priemonės sergant prostatos vėžiu
Mokslinėje literatūroje daugiausiai pateikiama įrodymų apie teigiamą įtaką mažinant ligos ir gydymo sukeltus nepageidaujamus reiškinius, prie standartinio prostatos vėžio gydymo pridedant akupunktūrą, įvairias kūno ir proto sveikatinimo terapijas, fizinio aktyvumo ir mitybos individualizuotas rekomendacijas, kartais skiriant augalinius preparatus, kt. Papildomų priemonių tikslas – ne tik valdyti nepageidaujamus reiškinius, bet ir gerinti gyvenimo kokybę, užtikrinti fizinę ir emocinę sveikatą. Šios priemonės – neinvazinės, nefarmakaloginės ir jos nėra skirtos gydyti onkologinę ligą. Jų tikslas – veiksmingai sumažinti simptomus ir pagerinti savijautą sergant onkologine liga (2).
Svarbu atkreipti dėmesį į reikšmingą skirtumą tarp papildomų priemonių ir alternatyviosios medicinos, kurios tikslas pakeisti standartinį gydymą, neturint mokslinio pagrindimo apie siūlomų priemonių naudą ir saugumo profilį. Integracinės onkologijos tikslas – integruoti individualizuotas papildomas priemones, turinčias mokslinį veiksmingumo ir saugumo pagrįstumą, greta standartinio gydymo (3).

Akupunktūra mažina karščio epizodus
Naujausias akupunktūros naudos tyrimas pristatytas šiais metais rudenį vykusiame Integracinės medicinos Europos kongrese. Šveicarijos specialistai pristatė tyrimo rezultatus, patvirtinusius teigiamą akupunktūros įtaką mažinant ir lengvinant karščio epizodus, sukeltus hormonų terapijos.
Karščio epizodai – vienas dažniausių hormonų terapijos sukeliamų nepageidaujamų reiškinių, reikšmingai bloginančių prostatos vėžiu sergančių pacientų gyvenimo kokybę. Vakarų medicina šio simptomo valdymo priemonių neturi, tačiau tradicinėje kinų medicinoje akupunktūra yra vienas pagrindinių gydymo būdų. 1997 metais JAV Nacionalinis sveikatos institutas patvirtino, kad akupunktūra yra veiksminga priemonė mažinant chemoterapijos sukeltą pykinimą ir vėmimą (4). Pastebėta, kad akupunktūra taip pat naudinga mažinant lėtinį skausmą, neuropatijas, osteoartrito sukeltus simptomus.
Mažuose klinikiniuose tyrimuose pastebėta, kad taikant akupunktūrą pagal rekomendacijas, t. y. 2 k./sav. 4 savaites, vėliau – 1 k./sav. 6 savaites, po 4 savaičių reikšmingai sumažėja karščio epizodų intensyvumas, o teigiamas poveikis gali išlikti iki 8 mėnesių nuo tyrimo pradžios (5, 6).
Nors atliekant tyrimus nepageidaujamų reiškinių nebuvo užfiksuota, svarbu atkreipti dėmesį, kad akupunktūros specialistas turėtų būti licencijuotas ir išmanantis ne tik akupunktūrą, bet ir onkologines ligas, gydymo ypatumus. Specialisto atliekama akupunktūra sterilioje aplinkoje, patikimoje įstaigoje yra gera ir saugaus profilio papildoma priemonė. Tiesa, nepastebėjus teigiamo poveikio po 3–4 vizitų, toliau jos tęsti nerekomenduojama.

Kūno ir proto sveikatinimo terapijos
Kūno ir proto sveikatinimo terapijos – tai įvairios atsipalaidavimo, meditacijos praktikos (muzikos ar dailės terapija, joga). Šių priemonių tikslas – sumažinti stresą, skausmą, pagerinti miego kokybę, geriau valdyti nerimą ir įtampą. Pasaulinis vėžio gydymo lyderis Memorial-Sloan Kettering vėžio centras prieš operacijas pacientams taiko savęs hipnotizavimo užsiėmimus. Tai yra paprasta priemonė, užtikrinanti greitesnį sveikimą po operacijos, sklandesnį psichologinį atsigavimą, trumpesnę stacionarizavimo trukmę (7).
Atliktuose tyrimuose stebint tiriamuosius 6 ir 12 mėnesių bei vertinant įvairių atsipalaidavimo metodikų naudą, nustatyta ne tik geresnė gyvenimo kokybė, bet ir užfiksuoti mažesni fiziologiniai rodikliai – kortizolio, uždegiminių citokinų kiekis, kraujo spaudimas (8).

Joga sergant prostatos vėžiu
Praktikuojant jogą ne tik stiprinamas kūno raumenynas, gerinama pusiausvyra ir lankstumas, bet ir teigiamai veikiamas protas, emocijos, todėl joga priskiriama kūno ir proto sveikatinimo būdui.
Tai viena tradicinių kinų medicinos priemonių, kuri veiksminga siekiant sumažinti standartinio gydymo nepageidaujamus reiškinius, ypač hormoninio gydymo sukeltus karščio epizodus. Atliktame tyrime su pacientais, kuriems taikoma spindulinė terapija, nustatyta, kad joga mažina lėtinį su liga susijusį nuovargį, kuris yra dažnas ir nekontroliuojamas, gyvenimo kokybę bloginantis veiksnys (9).
Užsiėmimo metu kūną veikia ne tik fizinės jogos pozos, bet ir kvėpavimo pratimai, meditacija.
Prostatos vėžys dažniau nustatomas vyresniems asmenims, kai labai svarbi skeleto ir raumenų sistemos sveikata, jėga, lankstumas ir pusiausvyra. Gyvenimas su vėžio diagnoze yra stresogeninis, ilgą laiką besitęsiantis dirgiklis, kuriam mažinti joga gali būti labai naudinga, neatsižvelgiant į amžiaus ar bendrą sveikatą (10).
Jogos užsiėmimai vėžio centruose neretai siūlomi ir artimiesiems, kuriems taip pat reikalingas palaikymas.

Fizinis aktyvumas ir jo svarba
Tyrimais patvirtinta fizinio aktyvumo įvairiapusė nauda ne tik kaip profilaktinė prostatos vėžio priemonė, bet ir sergantiesiems bet kurios stadijos prostatos vėžiu. Nustatyta, kad reguliarus fizinis aktyvumas yra susijęs su geresnėmis ligos išeitimis. 2008 metais paskelbti tyrimo, kuriame dalyvavo 2 705 vyrai, sirgę nemetastazavusiu prostatos vėžiu ir stebėti 18 metų, rezultatai. Jie parodė, kad fiziškai aktyvūs tiriamieji turėjo statistiškai mažesnę (p<0,001) bendrojo mirtingumo ir mirties nuo prostatos vėžio (p=0,04) riziką (11).
Fizinio aktyvumo metu stiprinami kaulai, raumenys, treniruojama pusiausvyros sistema, gerinami sveikatinimo įgūdžiai, bendra gyvenimo kokybė.
Fizinis aktyvumas sumažina nuovargį, nerimą, depresiją, gerina miego kokybę, didina apetitą, skatina geresnę savijautą, kuri lemia didesnį rūpestį savo gyvensena. Visa tai susiję ne tik su geresniu gydymo toleravimu, bet ir ilgesniu išgyvenamumu. Reguliarus fizinis aktyvumas po nustatytos prostatos vėžio diagnozės 50–60 proc. padidina išgyvenimo trukmę. Reguliarus fizinis aktyvumas pagerina išeitis po chirurginių intervencijų, padeda valdyti nepageidaujamus spindulinės terapijos, chemoterapijos ir hormonų terapijos reiškinius (12).
Atlikti tyrimai rodo, kad reguliarus ir intensyvus fizinis aktyvumas sumažina hormonų terapijos sukeltą raumenų masės mažėjimą, gerina fizinį pajėgumą, stiprina širdies ir kraujagyslių sistemą, tačiau nedidina testosterono koncentracijos. Svarbu tai, kad mažėja riebalų masė, bet stiprėja skeleto ir raumenų sistema. Vienas ilgalaikės hormonų terapijos nepageidaujamų reiškinių – osteoporozė, kurios profilaktikos priemonė yra fizinis aktyvumas. Įdomūs fizinio aktyvumo, hormonų terapijos ir lytinio aktyvumo sąveikos tyrimo rezultatai. Fiziškai aktyvesni vyrai, net ir vartojantys hormonų terapiją, išlieka seksualiai aktyvesni, jų libido yra didesnis, palyginti su vyrais, gaunančiais tokį patį gydymą, bet nesportuojančiais.
Ne mažiau svarbi ir gretutinių ligų profilaktika. Ilgalaikė hormonų terapija didina kardiovaskulinių ligų, nutukimų, 2 tipo cukrinio diabeto riziką, o viena pagrindinių profilaktikos priemonių šių ligų rizikai mažinti yra fizinis aktyvumas.
Neretai fizinis aktyvumas ribojamas nustačius metastazes kauluose. Australijoje atliktame tyrime dalyvavo 57 prostatos vėžiu sergantys vyrai, kuriems nustatyta metastazių kauluose. Jie įtraukti į aerobines, pasipriešinimo ir lankstumo treniruotes 3 k./sav. 3 mėnesius. Kontrolinės grupės pacientams parinktas įprastinis fizinis krūvis. Sportavusių vyrų savęs ir fizinio pajėgumo vertinimas buvo reikšmingai geresnis nei nesportavusių, nors kūno masė ar lėtinio nuovargio dažnis nesiskyrė (13). Šiandien neabejojama fizinio aktyvumo nauda ir tinkamumu sergant prostatos vėžiu. Tiesa, siekiant maksimaliai gerų rezultatų, pirmiausia būtina pasikonsultuoti su specialistais.

Mitybos rekomendacijos
Prostatos vėžys nepatenka į onkologinių ligų, kurių rizikos veiksnys yra nutukimas, sąrašą. Tačiau yra įrodymų, kad nutukimas yra susijęs su agresyvesne šios ligos eiga (14). Neretai pamirštama, kad riebalinės ląstelės, adipocitai, skatina uždegiminių citokinų gamybą, todėl kartu su lėtiniu uždegimu sukuriama naviko vystymuisi palanki aplinka. Padidėjusi kūno masė yra susijusi su atsparumu insulinui. Tai lemia didesnį insulino kiekį, insulino augimo faktoriaus poreikį, o tai skatina prostatos vėžio ląstelių augimą ir dalijimąsi (15).
26 tyrimų (26 479 pacientai) metaanalizė rodo, kad antsvoris ir nutukimas yra susiję su 12–20 proc. mirčių nuo prostatos vėžio. Kiekvienas KMI padidėjimas 5 kg/m² padidina biocheminio recidyvo riziką 21 proc., o mirties riziką – 15 proc. (16).
Šiandien kalbėti apie mitybos įtaką onkologinėms ligoms tapo įprasta ir madinga. Remiantis moksliniais tyrimais, pagrindinė rekomendacija turėtų būti augalinio pagrindo mityba, gausi antioksidantų ir polifenolių (gausus kopūstinių daržovių, pomidorų, granatų vartojimas, pakankamas omega-3 riebalų rūgščių kiekis, vengiant sočiųjų riebalų ir pieno) (17).
Augalinio pagrindo mityba rekomenduojama remiantis tyrimais, kuriuose nustatyta, kad gyvulinės kilmės riebalai, raudona mėsa, pienas ir cukrus aktyvina prostatos vėžio ląstelių augimą. Amerikos vėžio tyrimų institutas įspėja, kad, norint įvertinti mėsos ir pieno produktų įtaką, dar turi būti atliekama daugiau tyrimų. Nemažai tyrimų patvirtina žuvies vartojimo naudą, siekiant suvartoti daugiau antiuždegiminiu poveikiu pasižyminčių omega-3 riebalų rūgščių. Nėra stiprių rekomendacijų, tačiau keletas tyrimų parodė, kad kiaušiniai didina prostatos vėžio riziką. Netrūksta įrodymų apie teigiamą likopeno, esančio pomidoruose, antioksidacinį poveikį, kuriuo taip pat pasižymi raudonuose vaisiuose ir daržovėse esantys karotenoidai. Pomidoruose esantis likopenas geriausiai pasisavinamas trumpą laiką termiškai apdorojant su alyvuogių aliejumi. Tyrimai patvirtino, kad likopenas slopina prostatos vėžio ląstelių augimą ir metastazavimą. Epidemiologiniuose tyrimuose pastebėta, kad populiacijose, kurios gausiai vartoja likopeno, prostatos vėžio rizika yra mažesnė (18, 19).
Nustatyta, kad gausesnis kopūstinių daržovių suvartojimas yra susijęs su mažesne agresyvesnių prostatos vėžio formų rizika. Siekiant sumažinti prostatos vėžio atsinaujinimo riziką, rekomenduojama kasdien suvartoti pusę puodelio kopūstinių daržovių.
Epidemiologiniais tyrimais pastebėta, kad sergamumas prostatos vėžiu yra mažesnis Azijoje. Manoma, kad tai gali būti susiję su sojų produktų ir žaliosios arbatos vartojimu (20). Atliktos metaanalizės patvirtino, kad nefermentuotų sojos produktų (tofu ar sojų pieno) vartojimas reikšmingai sumažina prostatos vėžio riziką, tačiau tokio poveikio nepastebėta vartojant fermentuotus sojų produktus. Paskelbti nedidelės apimties tyrimo rezultatai, kurie parodė, kad pusę metų vartojant sojų produktus reikšmingai sumažėja spindulinės terapijos lėtinių nepageidaujamų reiškinių dažnis.
Netrūksta žaliojoje arbatoje esančio polifenolio EGCG teigiamo poveikio tyrimų. Daug polifenolių turi granatų sultys ir ekstraktas (21). Amerikos vėžio tyrimų institutas įspėja vengti saldintų gėrimų, todėl granatų ekstraktas, kuriame yra daug polifenolių, gali būti puikus šio vaisiaus ar jo sulčių pakaitalas.

Augalinio pagrindo preparatai ir kiti papildai
Vaistažolės ir kiti augaliniai preparatai yra labai populiarūs, juos neretai siūlo ir įvairių sričių specialistai. Reikėtų įvertinti tai, kad augaliniai preparatai gali sąveikauti su vartojamais vaistais vėžiui gydyti, ypač chemoterapiniais ar imunoterapiniais, o sąveika neretai nėra ištirta arba poveikis žinomas tik ląsteliniu lygmeniu. Memorial-Sloan Kettering vėžio centras įspėja, kad augaliniai preparatai sergant onkologinėmis ligomis turi būti vartojami labai atsargiai, o rekomenduojami tik įvertinus naudą bei mokslinių tyrimų teikiamus įrodymus.
Vitaminas D, omega-3 riebalų rūgštys, keletas kitų maisto papildų gali būti rekomenduojami kaip saugaus profilio ir naudingi preparatai. Tiesa, kai kuriuose tyrimuose įrodyta, kad perteklinis seleno ar vitamino E vartojimas blogina prostatos vėžio išeitis.
Vienas garsiausių tyrimų, susijusių su papildų vartojimu sergant prostatos vėžiu, yra SELECT. Jame tirta seleno ir vitamino E įtaka. Nustatyta, kad vitamino E vartojimas 17 proc. padidino prostatos vėžio riziką (p=0,008), o seleno vartojimas neturėjo reikšmingos įtakos, jeigu tiriamiesiems jo koncentracija serume buvo mažesnė už normalią, tačiau tiems, kurie vartojo seleno papildomai, kai nebuvo jo stokos, prostatos vėžio rizika padidėjo 91 proc. (p=0,007) (22).
Neseniai nustatyta, kad kordiceptas skatina prostatos vėžio ląstelių augimą. Tiesa, tyrimo rezultatai gauti ląsteliniu lygmeniu, tačiau tai tik primena, kad maisto papildų poveikis nėra aiškus (23).
Vis daugiau kalbama apie tai, kokia galima sąveika tarp biologiškai aktyvių medžiagų, esančių augaluose, ir vėžio ląstelių ar skiriamo specifinio gydymo. Dažniausiai mokslinio pagrindimo trūksta, todėl augaliniai preparatai ar maisto papildai neturėtų būti pirmojo pasirinkimo priemonės, siekiant stiprinti imuninę sistemą, norint greitesnio pagerėjimo po chemoterapijos ar spindulinės terapijos.
Iš galybės maisto papildų derėtų išskirti vitaminą D, dėl kurio vis dar vyksta diskusijos, tačiau moksliniais tyrimais patvirtinta vitamino D stokos sąsaja su blogesnėmis vėžio gydymo išeitimis. Tiesa, mokslinių tyrimų ir rekomendacijų apie vitamino D įtaką prostatos vėžiui vis dar trūksta, tačiau epidemiologiniai tyrimai rodo, kad maža vitamino D koncentracija serume yra susijusi su didesne metastazinės ligos rizika, o didesnė koncentracija lemia geresnes prognozes. Todėl rekomenduojama vengti tiek vitamino D trūkumo, tiek perteklinio jo vartojimo (24, 25).

Apibendrinimas
Prostatos vėžys – tai dažniausiai ilgai trunkanti onkologinė liga, reikalaujanti pakartotinių vizitų pas gydytoją, rutininių tyrimų, ilgalaikės stebėsenos ir paciento disciplinos. Psichologinės pakraipos tyrimų rezultatai leidžia daryti išvadas, kad ligos atsinaujinimo ar kitos onkologinės ligos baimė yra išreikšta apie 90 proc. sergančiųjų vėžiu. Ši baimė ne tik emociškai, bet ir intelektualiai žaloja pacientus, turi neigiamų fizinių padarinių ir didina ligos atkryčio tikimybę.
Integracinės onkologijos tarptautinėse gairėse pabrėžiama, kad optimalus integracinis požiūris į sergančiuosius onkologinėmis ligomis apima įvairių gyvensenos korekcijos rekomendacijų ir papildomų priemonių derinį, siekiant visapusiškai naudingo sveikatinimo. Derinant augalinio pagrindo ir antioksidantais bei polifenolių gausią, sisteminį uždegimą mažinančią mitybą su reguliariu fiziniu aktyvumu, kokybišku streso valdymu, pasitelkiant tradicines Vakarų ar kinų medicinos papildomas priemones, mažinančias ligos ir gydymo nepageidaujamus padarinius, galima reikšmingai pagerinti prostatos vėžiu sergančių pacientų gyvenimo kokybę, užtikrinti sveikesnę gyvenseną ir pasiekti gydymo rezultatų.

Leidinys "Internistas" Nr. 9 2019 m.

LITERATŪRA
1.    K. O‘Brien, A. Sali. A Clinician‘s Guide to Integrative Oncology. Springer, 2017.
2.    Donald I. Abrams. An Integrative Approach to Prostate Cancer. The Journal of Alternative and Complementary medicine, 2018; 24:872-880.
3.    C. A. Buckner, R. Lafrenie, J. Denommee, et al. Complementary and alternative medicine use in patients before and after a cancer diagnosis. Current Oncology, 2018; 25:275-281.
4.    NIH Consensus Conference. Acupuncture. JAMA 1998; 280:1518–1524.
5.    Beer TM, Benavides M, Emmons SL, et al. Acupuncture for hot flashes in patients with prostate cancer. Urology 2010;76:1182–1188.
6.    Ashamalla H, Jiang ML, Guirguis A, et al. Acupuncture for the alleviation of hot flashes in men treated with androgen ablation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;79: 1358–1363
7.    Carlson LE, Speca M, Faris P, Patel KD. One year prepost intervention follow-up of psychological, immune, endocrine and blood pressure outcomes of mindfulness based stress reduction (MBSR) in breast and prostate cancer outpatients. Brain Behav Immun 2007;21:1038– 1049.
8.    Victorson D, Hankin V, Burns J, et al. Feasibility, acceptability and preliminary psychological benefits of mindfulness meditation training in a sample of men diagnosed with prostate cancer on active surveillance: Results from a randomized controlled pilot trial. Psychooncology 2017;26: 1155–1163.
9.    Ben-Josef AM, Chen J, Wileyto P, et al. Effect of Eischens yoga during radiation therapy on prostate cancer patient symptoms and quality of life: A Randomized Phase II Trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2017;98:1036–1044.
10.    Zahavich R, Robinson JA, Paskevich D, Culos-Reed SN. Examining a therapeutic yoga program for prostate cancer survivors. Integr Cancer Ther 2013;12:113–125.
11.    Lagiou A, Samoli E, Georgila C, et al. Occupational physical activity in relation with prostate cancer and benign prostatic hyperplasia. Eur J Cancer Prev 2008;17:336–339.
12.    Kenfield SA, Stampfer MJ, Giovannucci E, Chan JM. Physical activity and survival after prostate cancer diagnosis in the health professionals follow-up study. J Clin Oncol 2011;29:726.
13.    Kim SH, Seong DH, Yoon SM, et al. The effect on bone outcomes of home-based exercise intervention for prostate cancer survivors receiving androgen deprivation therapy: A pilot randomized controlled trial. Cancer Nurs 2017.
14.    Allott EH, Masko EM, Freedland SJ. Obesity and prostate cancer: Weighing the evidence. Eur Urol 2013;63:800–809.
15.    Cao Y, Ma J. Body-mass index, prostate cancer-specific mortality and biochemical recurrence: A systematic review and meta-analysis. Cancer Prev Res 2011;4:486–501.
16.    Arab L, Su J, Steck SE, et al. Adherence to World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research lifestyle recommendations reduces prostate cancer aggressiveness among African and Caucasian Americans. Nutr Cancer 2013;65:633–643.
17.    Demark-Wahnefried W, Rais-Bahrami S, Desmond RA, et al. Presurgical weight loss affects tumour traits and circulating biomarkers in men with prostate cancer. Br J Cancer 2017;117:1303.
18.     Abrams DI. Integrative oncology: The role of nutrition. In: Leser M, Bergerson S, Ledesma M, Trujillo E, eds. Clinical Nutrition for Oncology Practice. New York: Elsevier, 2013.
19.    Shankar E, Bhaskaran N, MacLennan GT, et al. Inflammatory signaling involved in high-fat diet induced prostate diseases. J Urol Res 2015;2:1018.
20.    Hwang YW, Kim SY, Jee SH, et al. Soy food consumption and risk of prostate cancer: A meta-analysis of observational studies. Nutr Cancer 2009;61:598–606.
21.    National Cancer Institute. Prostate Cancer, Nutrition, and Dietary Supplemenets (PDQ )-Health Professional Version. Online document at: https://www.cancer.gov/aboutcancer/treatment/cam/hp/prostate-supplements-pdq, accessed July 22, 2018.
22.    Lippman SM, Klein EA, Goodman PJ, et al. Effect of selenium and vitamin E on risk of prostate cancer and other cancers: The Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT). JAMA 2009;301:39–51.
23.    Ma MW, Gao XS, Yu HL, et al. Cordyceps sinensis Promotes the Growth of Prostate Cancer Cells. Nutrition Cancer. 2018 Oct;70(7):1166-1172.
24.    Xu Y, Shao X, Yao Y, et al. Positive association between circulating 25-hydroxyvitamin D levels and prostate cancer risk: New findings from an updated meta-analysis. J Cancer Res Clin Oncol 2014;140:1465–1477.
25.    Tretli S, Hernes E, Berg JP, et al. Association between serum 25 (OH) D and death from prostate cancer. Br J Cancer 2009;100:450.