Įrodymais pagrįstas nemigos gydymas: šeimos gydytojo vaidmuo
Įvadas
Nemiga – asmens gyvenimo kokybę pabloginantis sveikatos sutrikimas, kuris vargina 8–18 proc. žmonių visame pasaulyje. Dėl šio sveikatos sutrikimo į šeimos gydytoją kreipiasi didelė dalis pacientų. Iš pirmo žvilgsnio miego sutrikimo gydymas gali atrodyti ne toks ir sudėtingas, tačiau šeimos gydytojui ar net šios srities specialistams ši būklė dažnai sukelia iššūkių.
Pasireiškus nemigai, sumažėja asmens pasitenkinimas miego trukme arba kokybe. Miego trukmės ir kokybės pablogėjimas yra susijęs su vienu ar keliais nemigos komponentais: nesugebėjimu užmigti, miegoti be prabudimų arba atsibudimu neįprastai anksti. Šis sveikatos sutrikimas sukelia stresą visam organizmui, sutrikdo sergančio paciento gebėjimą efektyviai atlikti kasdieną veiklą. Lėtinė nemiga diagnozuojama tuomet, kai miego sutrikimas vargina bent 3 naktis per savaitę ir kartojasi bent 3 mėnesius, o jo neįmanoma paaiškinti kitomis priežastimis, tokiomis kaip medikamentų ar kitų medžiagų vartojimas, gretutinėmis ligomis. Be to, nemigą galima diagnozuoti tik tuomet, kai asmuo skundžiasi miego sutrikimu ir turi visas sąlygas kokybiškai ir pakankamai ilgai išsimiegoti. Apie tai visuomet svarbu paklausti paciento, nes ši informacija gydytojui padeda atskirti nemigą nuo miego trūkumo, kuris pasižymi visai kitomis priežastimis ir padariniais, o jam įveikti reikalingos kitos priemonės ir metodai. Nustatyta, kad kartu su nemiga dažnai pasireiškia ir kiti miego ir būdravimo sutrikimai, psichikos ligos ir kitokios sveikatos problemos. Svarbu pažymėti, kad ūminei nemigai būdingi tokie patys požymiai ir simptomai kaip ir lėtinei nemigai, tačiau pastaroji trunka trumpiau, jos priežastys ir gydymas gali būti kitokie.
Nemigos pobūdis kartais padeda išsiaiškinti miego sutrikimo priežastį. Neramių kojų sindromui ir nerimo sutrikimui būdingas nesugebėjimas užmigti, o sergantys obstrukcine miego apnėja, kenčiantys dėl nokturijos ar skausminių sindromų pacientai dažnai nesugeba miegoti pakankamai ilgai, dažnai prabunda. Depresijai būdingas ankstyvas prabudimas. 1 lentelėje pateikiamas trumpas nemiga besiskundžiančio paciento ištyrimo, įvertinimo ir gydymo algoritmas.
Nemigos vertinimas
Šeimos gydytojo vaidmuo vertinant miego sutrikimu besiskundžiantį pacientą yra labai didelis, nes šeimos gydytojas atlieka pirminius tyrimus ir nusprendžia, kokia yra tinkamiausia tolesnio gydymo strategija.
Nemigos diagnostika remiasi paciento skundais, anamneze ir lovos partnerio pasakojimu. Siekiant įvertinti nemigos sunkumą, priežastis, galinčias nulemti miego sutrikimą, ir stebėti gydomųjų priemonių poveikį, naudojami įvairūs klausimynai, miego dienoraščiai. Dvi klinikinėje praktikoje lengvai pritaikomos nemigos vertinimo priemonės yra Nemigos sunkumo indeksas (angl. Insomnia Severity Index) ir Sutartinis miego dienoraštis (angl. Consensus Sleep Diary). Abu klausimynus galima užpildyti greitai (per 2–3 min.) tiek namie, tiek gydytojo kabinete, o juose pateikiama informacija gydančiam gydytojui padeda parinkti tinkamą gydymo strategiją.
Kognityvinė elgesio terapija
Pradedant lėtinės nemigos gydymą, Amerikos gydytojų kolegija (angl. The American College of Physicians) rekomenduoja pasirinkti kognityvinę elgesio terapiją (KET). AGK pažymi, kad priimant sprendimus aktyviai turi dalyvauti ir pats pacientas, jei KET yra neveiksminga, gydytojas ir pacientas drauge turi aptarti medikamentinio gydymo kainą, teikiamą naudą bei tikėtiną žalą.
Gydant nemigą, KET taikomi įvairūs metodai, kuriais atliekamos kognityvinės ir elgsenos intervencijos. Viena gydymo dalių yra paciento švietimas (supažindinama su normaliais miego įpročiais, aptariami lūkesčiai), mokoma, kaip kontroliuoti stimulus, riboti lovoje praleidžiamą laiką, mokoma atsipalaidavimo metodų. KET yra efektyvi gydymo priemonė. Ilgalaikis gydomasis poveikis stebimas net 70–80 proc. pacientų. Paskyrus KET, pacientai mažiau suvartoja migdomųjų vaistų. KET gali taikyti tinkamai apmokyti ir kvalifikuoti specialistai arba pats pacientas, pasinaudojęs automatinėmis kompiuterinėmis programomis internete (SHUTi, Sleepio ir kt.). Ši gydymo metodika veiksmingai sutrumpina užmigimo laiką, prailgina miego trukmę ir pagerina jo kokybę.
Kai kuriuose centruose taikoma trumpa elgsenos terapija nemigai gydyti (angl. Brief Behavioral Treatment for Insomnia). Ši įrodymais pagrįsta gydymo priemonė sukurta KET pagrindu ir gali būti teikiama tiek tiesiogiai, tiek telefonu. Ją sudaro 4 trumpos elgsenos intervencijos, kuriomis pagerinama miego kokybė ir trukmė. Gydymo tikslai yra sustiprinti lovos ir miego ryšį, atkurti miego ritmą, sumažinti susijaudinimą. Laikomasi šių principų: svarbu kuo mažiau laiko praleisti gulinėjant lovoje, nepriklausomai nuo miego trukmės, kas dieną reikia keltis tuo pačių laiku, į lovą negalima gultis, jei nesijauti mieguistas, iš lovos svarbu atsikelti iš karto, kai tik sumažėja mieguistumas. Pagerinęs miego parametrus, pacientas gali pamažu ilginti lovoje praleidžiamo laiko trukmę, taip atrasdamas optimalią pusiausvyrą tarp miego nenutrūkstamumo ir trukmės.
Medikamentinis gydymas
Medikamentinis gydymas tinkamiausias pacientams, kuriuos vargina ūminė nemiga (1 lentelė). Gydant lėtinę nemigą, medikamentinis gydymas pasitelkiamas tik aptarus jo teikiamos naudos bei galimos žalos santykį su pacientu ir tik tuomet, kai KET nėra efektyvi. CBD Aliejus Hempo.lt
Migdomieji vaistai
Migdomieji vaistai nemigos neišgydo, nes jie nepašalina priežasties. Juos vartojant tik palengvinami ligos simptomai. 2 lentelėje pateikiamos pagrindinės gydymo migdomaisiais vaistais rekomendacijos.
Manoma, kad benzodiazepinų grupei nepriskiriami migdomieji, tokie kaip eszopiklonas, zolpidemas, zaleplonas, pasižymi mažesniu priklausomybę sukeliančiu poveikiu. Benzodiazepinams būdinga besivystanti tolerancija (reikia vis didesnių vaisto dozių tam pačiam poveikiui sukelti), tačiau klinikiniais tyrimais įrodyta, kad net ir ilgą laiką (6–12 mėnesių) nemigą galima sėkmingai gydyti benzodiazepinams nepriskiriamais migdomaisiais vaistais, o per šį laikotarpį tolerancijai būdingų požymių neišsivysto. Toks gydymas pagerina pacientų gyvenimo kokybę ir darbingumą, sumažina bendrąjį nemigos indeksą. Gydymas greitu atsipalaidavimu pasižyminčiu zolpidemu pradedamas nuo 5 mg prieš miegą (moterims) ir 5–10 mg prieš miegą (vyrams). Jei pasirenkamas prailginto atsipalaidavimo zolpidemas, gydymas pradedamas nuo 6,25 mg prieš miegą (moterims) ir 6–12,5 mg prieš miegą (vyrams). Greitai atsipalaiduojanti vaisto forma pasirenkama gydant pacientus, kuriems sunku užmigti, o lėtai atsipalaiduojantis preparatas skiriamas tiems pacientams, kuriems kyla problemų palaikant geros kokybės miegą. Vis dėlto gydant prailginto atsipalaidavimo preparatu gali pablogėti paciento gebėjimas valdyti įvairius mechanizmus, įskaitant automobilį, nes rytą kraujo plazmoje gali būtų nustatoma reikšminga vaisto koncentracija. Jei pasirenkamas gydymas eszopiklonu, pradinė vaisto dozė yra 1 mg prieš pat miegą, o numatoma miego trukmė turėtų būti bent 7–8 val. Esant poreikiui, dozė gali būti padidinama iki 2 mg senyvo amžiaus bei 3 mg ne senyvo amžiaus ligoniams. Šiuo vaistu gydomi pacientai, kuriems sunku palaikyti pakankamai gerą miego kokybę, t. y. tiems, kurie dažnai prabunda. Zaleplonas pasižymi labai trumpu veikimo pusperiodžiu (1 val.). Vadinasi, juo gydomi tie pacientai, kuriems sunku užmigti. Skiriama 5–20 mg vaisto dozė. Juo taip pat gali būti gydomi ir tie pacientai, kurie naktimis epizodiškai prabunda ir negali užmigti. Tuomet pacientas gali pavartoti tabletę, tačiau iki numatomo atsikėlimo turi būti likę bent 4 val., kitaip vaisto slopinamasis poveikis dar gali būtų jaučiamas dieną.
Gydant sunkios formos ar gydymui atsparia nemiga sergančius pacientus bei tuos, kurie serga lėtinėmis ligomis, kartais tenka skirti ilgalaikį gydymą migdomaisiais vaistais. Tiesa, pakartotinių vizitų metu nuolatos svarbu įvertinti tokio gydymo tikslingumą, efektyvumą ir nepageidaujamus poveikius. Toks gydymas gali būti skiriamas pablogėjus paciento būklei pagal poreikį ar prieš kiekvieną miegą. Paskyrus ilgalaikį gydymą, pacientas taip pat turi būti gydomas KET.
Tokio gydymo benzodiazepinams nepriskiriamais migdomaisiais vaistais sukeliama priklausomybės rizika nėra didelė, tačiau gydant pacientus, kuriems diagnozuota priklausomybė kokiai nors medžiagai, šių vaistų derėtų vengti.
Staiga nutraukus migdomųjų vartojimą, dažnai vėl pasikartoja nemigos simptomai. Šis reiškinys dažniau stebimas tarp tų pacientų, kurie vartojo trumpai veikiančius vaistus arba dideles medikamentų dozes. Nemigos pasikartojimo riziką galima sumažinti vartojant mažas vaistų dozes ir vaistą nutraukiant palaipsniui ar kartu su medikamentiniu gydymu taikant KET.
Oreksino receptorių antagonistai
Šiai grupei priskiriamas vaistas suvoreksantas. Juo gydoma nemiga, pasireiškianti sunkumais užmiegant bei dažnais prabudimais naktį. Rekomenduojama skirti 10 mg prieš miegą.
Melatonino receptorių agonistai
Šie vaistai jungiasi prie melatonino receptorių ir juos aktyvina. Nemigai gydyti skiriamas rameltonas, kurį vartojant nepasireiškia piktnaudžiavimui būdingų požymių. Rameltonas vartojamas, jei pacientui sunku užmigti. Juo gali būti gydomi senyvo amžiaus ir tie pacientai, kuriems buvo diagnozuotas piktnaudžiavimas viena ar kita medžiaga. Skiriama 8 mg preparato prieš miegą. Svarbu pažymėti, kad jis nėra tinkamas pasirinkimas gydant pacientus, kuriuos vargina dažni prabudimai naktį.
Antidepresantai
Įrodymais pagrįstų duomenų apie slopinamuoju poveikiu pasižyminčių antidepresantų naudojimą gydant pirminę nemigą (nėra nustatytas nuotaikos sutrikimas) yra nedaug. Slopinamasis poveikis būdingas tricikliams antidepresantams (amitriptilinui, nortriptilinui ir doksepinui) ir keturcikliams antidepresantams (mirtazapinui).
Klinikinėje praktikoje dažnai vadovaujamasi nuomone, kad vartojant slopinamuosius antidepresantus pasireiškia mažiau nepageidaujamų poveikių, palyginti su benzodiazepinams nepriskiriamais migdomaisiais vaistais (pvz., zolpidemas, eszopiklonas ar zaleplonas), tačiau ši nuomonė yra klaidinga. Šie vaistai gali sukelti mieguistumą dieną, burnos džiūvimą, hipotenziją, nulemti svorio augimą ir širdies ritmo sutrikimus. Doksepino saugumas ir efektyvumas buvo tirtas dviejuose atsitiktinės imties, dvigubai akluose, placebu kontroliuotuose tyrimuose. Manoma, kad jo poveikis pasireiškia veikiant histamino receptorius. Tyrimais nustatyta, kad doksepinas iš tiesų pagerina nemiga sergančių pacientų miego kokybę.
Antihistaminiai vaistai
Antihistamininius vaistinius preparatus galima nesunkiai įsigyti be recepto, jų dažnai yra vaistų nuo peršalimo sudėtyje. Migdomuoju poveikiu pasižymi pirmosios kartos H1 receptorių blokatoriai, tačiau šių medikamentų poveikis gydant nemigos sutrikimus nėra tirtas aukštos kokybės moksliniuose tyrimuose, todėl jais gydyti nemigos nerekomenduojama.
Melatoninas
Melatoninas yra natūraliai žmogaus kankorėžinės liaukos išskiriamas hormonas, kurio nesunkiai galima įsigyti vaistinėse be gydytojo recepto. Kankorėžinė liauka reguliuoja melatonino apykait1 organizme: didžiausia jo koncentracija kraujyje nustatomos naktį, o mažiausia – būdravimo metu. Gydant melatoninu svarbus yra vaisto suvartojimo laikas. Nustatyta, kad pavartojus melatonino ankstyvą vakarą prailgėja miego trukmė, tačiau jo išgėrus 30 min. prieš miegą teigiamo poveikio jau nenustatoma. Klinikinių tyrimų, kuriais tirtas melatonino poveikis, duomenys yra prieštaringi, o jų modelis nebuvo optimalus. Atlikti keli tyrimai, kurių tikslas buvo ištirti melatonino poveikį gydant senyvo amžiaus pacientus. Remiantis jų rezultatais, melatoninas pagerina klasikinius miego parametrus vyresniems nei 65 metai pacientams. Svarbu pažymėti, kad dauguma šių tyrimų truko gana trumpą laiką, o tiriamų pacientų skaičius nebuvo didelis. Atsižvelgdami į tai, kad melatonino saugumo ir efektyvumo profilis nėra gerai ištirtas, Amerikos miego medicinos akademijos (angl. American Academy of Sleep Medicine) ekspertai nerekomenduoja melatoninu gydyti lėtine nemiga sergančių pacientų.
Žoliniai preparatai ir kitos priemonės
Dažniausiai nemigai gydyti vartojamų žolinių preparatų sudėtyje yra valerijonų šaknų. Atlikta nemažai klinikinių tyrimų, kuriais tirtas valerijonų poveikis miego kokybei. Metaanalizių rezultatai yra prieštaringi. 2010 metais atliktos metaanalizės rezultatai atskleidė, kad, subjektyviu paciento vertinimu, valerijonų preparatai pagerina miego kokybę. Tačiau 2006 metų metaanalizės išvadose pabrėžiama, kad tam tikri valerijonų šaknų klinikiniai tyrimai pasižymi esminiais kokybės trūkumais. Ištyrus objektyvius miego vertinimo parametrus, paaiškėjo, kad valerijonų preparatai jų nepagerina.
Moksliniais tyrimais nepavyko įrodyti jokio teigiamo jonažolių poveikio gydant nemigą, o tokios natūralios kilmės medžiagos kaip šilkmedžiai, alkoholis ar L-triptofanas gali sukelti įvairių nepageidaujamų poveikių ir būti žalingi. Taigi Amerikos miego medicinos akademijos ekspertai nemigos šiomis priemonėmis gydyti nerekomenduoja.
Akupunktūra
Yra moksliniais tyrimais pagrįstų įrodymu, kad akupunktūra gali padėti gydant nemigą, o šios intervencijos gydomasis poveikis išlieka ir nutraukus gydymą. Vis dėlto tokių tyrimų imtys nėra didelės, o stebėsenos laikotarpis – trumpas.
Instrumentinis gydymas
2016 metais Jungtinių Amerikos Valstijų maisto ir vaistų administracija (angl. Food and Drug Administration) nemigai gydyti patvirtino Cereve Sleep sistemą. Šią sistemą sudaro šalia lovos pastatomas prietaisas, prie kurio prijungta speciali pagalvėlė, šaldanti kaktą miegant. Prietaiso veikimo mechanizmas paremtas mokslinių tyrimų rezultatais, kurie atskleidė, kad nemiga sergančių asmenų priekinėje smegenų žievėje naktį nustatomas padidėjęs elektrinis aktyvumas. Šaldant šią sritį, slopinama elektrinė veikla, todėl pagerėja miego kokybė. Prietaiso poveikis įrodytas 3 klinikinių tyrimų rezultatais.
Mityba ir fizinis aktyvumas
Mitybos rekomendacijose nurodoma, kokių maisto produktų reikėtų vengti ir kada valgyti. Po pietų ir vakare nemiga sergantys pacientai turėtų vengti gėrimų, kuriuose gausu kofeino, nes ši medžiaga stimuliuoja ir sutrikdo miegą. Be to, siekdami pagerinti miego kokybę, sergantys pacientai vakare neturėtų vartoti alkoholinių gėrimų. Vakare derėtų vengti gausios vakarienės, ypač jei pacientą vargina ir gastroezofaginio refliukso liga (GERL).
Vėlyvą popietę arba ankstyvą vakarą atliekama mankšta ar kita fizinė veikla gali pagerinti asmens miego kokybę, tačiau tokie pratimai ar užsiėmimai turi būti atliekami bent 6 val. prieš miegą. Jei asmuo aktyviai sportuoja vėlai vakare, pavyzdžiui, iki numatomo miego likus mažiau nei 6 val., tokia fizinė veikla gali pabloginti nemigą.
Senyvų pacientų nemigos gydymas
Žmogui senstant, miego kokybė blogėja. Senėjimas neturėtų tapti reiškiniu, kuriuo paaiškinama nemiga. Senyvo amžiaus pacientams miego kokybės pablogėjimą gali nulemti įvairūs veiksniai: šlapinimasis naktį, skausminiai sindromai, lėtinės ligos (pvz., širdies nepakankamumas, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, Parkinsono liga), neramių kojų sindromas, miego apnėja, demencija. Prie nemigos gali prisidėti ir įvairūs socialiniai veiksniai, tokie kaip tapimas pensininku, nusivylimas, finansiniai sunkumai. Šios būklės skatina nerimo sutrikimų išsivystymą, depresiją. Tiek nerimo sutrikimai, tiek depresija gali nulemti ir nemigą.
Gydant senyvo amžiaus pacientus, pirmenybė teikiama ne farmakologinėms gydymo priemonės, taikomos įvairios psichologinės ir elgesio intervencijos. Jei pastarosios nėra efektyvios ir nusprendžiama gydyti migdomaisiais vaistais, svarbu gydymą skirti mažiausiomis vaistų dozėmis. Kadangi senyvo amžiaus pacientų metabolizmas lėtesnis, įvairių medikamentų veikimo trukmė gali būti ilgesnė, o išsiskyrimas iš organizmo sulėtėjęs. Migdomieji vaistai senyviems pacientams padidina griuvimų, kaulų lūžių riziką, pablogina apsitarnavimą ir budrumą dieną.
Apibendrinimas
Nemiga yra dažnas sveikatos sutrikimas, su kuriuo darbe susiduria šeimos gydytojas. Nors kasdienėje klinikinėje praktikoje nemiga dažnai pradedama gydyti benzodiazepinais, tarptautiniai ekspertai rekomenduoja pasirinkti kitokią gydymo strategiją. Lėtinės nemigos gydymas pradedamas nemedikamentinėmis priemonėmis, o geriausių rezultatų pasiekiama KET. Tik tuomet, kai psichoterapiniai gydymo metodai nėra efektyvus, pasirenkamos medikamentinės alternatyvos, tačiau ir tuomet rekomenduojama pacientus gydyti ne benzodiazepinų grupei priskiriamais medikamentais. Tam tikrai pacientų grupei galima skirti ir kitokius gydymo metodus. Šeimos gydytojas turi gebėti savarankiškai gydyti trumpalaikius nemigos sutrikimus, tačiau gydant lėtinę nemigą neretai prireikia ir specialisto konsultacijos. Visais atvejais ypač svarbu pabrėžti miego higienos principus, mitybos ir fizinio aktyvumo svarbą. Jei pacientas serga gretutine liga, galinčia sukelti nemigą, neretai prireikia tos srities specialisto (pulmonologo, kardiologo, psichiatro) konsultacijos. Depresija sergantys pacientai turėtų būti tinkamai gydomi antidepresantais. Teikiant pagalbą vyresnio amžiaus pacientams, derėtų imtis ypatingų atsargumo priemonių, vengti farmakologinių intervencijų, jei jos būtinos, gydyti mažesnėmis nei įprasta medikamentų dozėmis...
Parengta pagalBuysse DJ, Rush AJ, Reynolds CF 3rd. Clinical Management of Insomnia Disorder.JAMA. 2017 Oct 23; Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, Dorsey C, Sateia M. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. J Clin Sleep Med. 2008 Oct 15;4(5):487-504; papildyta Medscape bei UpToDate duomenų bazėse pateikiama informacija.
Plačiau "INternistas" Nr.6, 2018 m.
Gyd. Justas Simonavičius
Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos
