Išeminė širdies liga: naujos gydymo galimybės

Širdies ir kraujagyslių ligos visame pasaulyje išlieka svarbiausia ir dažniausia žmonių sergamumo, neįgalumo ir mirtingumo priežastis. Vyresniame amžiuje šiomis ligomis sergama dažniau, todėl, ilgėjant vidutinei gyvenimo trukmei, visuomenėje daugėjant vyresniojo amžiaus žmonių, populiacijai senstant, širdies ir kraujagyslių ligos tampa vis aktualesnės ne tik kaip klinikinės medicinos iššūkis, bet ir kaip visuomenės sveikatos, gyvenimo kokybės ir ekonomikos problema. Kita vertus, pastaraisiais dešimtmečiais kai kurios širdies ir kraujagyslių ligos bei jų grėsmingos pasekmės vis jaunėja, tam įtakos turi nesveika gyvensena, mityba, aplinkos užterštumas, ilgalaikis stresas, tapęs kasdieniu šiuolaikinio žmogaus palydovu.

Statistinėje širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) struktūroje pagal paplitimą ir svarbą vyrauja išeminė širdies liga (IŠL), kurios grėsmingiausios išraiškos – miokardo infarktas ir staigioji mirtis. Pasaulyje miokardo infarktas kas 22 sekundes ištinka 1 žmogų, kas 63 sekundes vienas žmogus nuo miokardo infarkto miršta. Lietuvoje kasmet ūminės išemijos sindromais, kuriems priskiriamas ir miokardo infarktas, suserga per 37 tūkst. žmonių, 6–8 proc. pacientų, ištiktų ūminės išemijos sindromo, miršta arba, būklei progresuojant, jiems įvyksta ūminis miokardo infarktas. Ištikus ūminės išemijos sindromui, didžiausia rizika susirgti ūminiu miokardo infarktu arba mirti yra per pirmąsias 72 valandas nuo išeminių sindromų pradžios. 2013 m. Europos tyrimo duomenimis, su IŠL susijusių mirčių nuo ŠKL dažnumas sudarė 0,6–1,4 proc. IŠL išlieka dažniausia mirties priežastis Europoje. Mirtis nuo ŠKL sudaro 22 proc. moterų ir 20 proc. vyrų mirčių, šie rodikliai didesni Vidurio ir Rytų Europoje.

Dažniausia forma – krūtinės angina

Išeminė širdies liga kliniškai dažniausiai pasireiškia krūtinės angina. Jos paplitimas tarp vyrų ir moterų didėja sulig amžiumi, t. y. senstant: 45–64 m. amžiuje krūtinės angina nustatoma 5–7 proc. moterų ir 4–7 proc. vyrų, o 65–84 m. amžiaus grupėje – 10–12 proc. moterų ir 12– 14 proc. vyrų. Tipinė stabili krūtinės angina kliniškai pasireiškia krūtinės diskomforto (spaudimo, sunkumo, gniaužimo ar deginimo) pojūčiu už krūtinkaulio, atsirandančiu nuo fizinio arba emocinio krūvio (streso) ir per kelias minutes praeinančiu nutraukus diskomfortą sukėlusį stresorių arba (ir) pavartojus nitratų. Krūtinės diskomfortas atsiranda 70 proc. arba daugiau susiaurėjus vienai arba kelioms didžiosioms vainikinėms arterijoms arba 50 proc. arba daugiau susiaurėjus kairiajai pagrindinei vainikinei arterijai. Vainikinę kraujotaką dar labiau gali pabloginti mikrovaskulinė miokardo disfunkcija arba vainikinių arterijų spazmas.

Gretutinės ligos sunkina būklę

Krūtinės angina reikšmingai blogina paciento gyvenimo kokybę, riboja fizinį aktyvumą ir biosocialinį funkcionavimą. Daugelis krūtinės angina sergančių žmonių turi gretutinių lėtinių ligų, kurios dar pasunkina anginos eigą, komplikuoja gydymą, blogina klinikines baigtis ir gyvenimo kokybę. Tyrimų duomenimis, apie 70 proc. sergančiųjų krūtinės angina turi arterinę hipertenziją, apie 30 proc. – cukrinį diabetą, apie 75 proc. – dislipidemiją, 10 proc. – periferinių arterijų ligą, 8 proc. – astmą ar lėtinę obstrukcinę plaučių ligą, 7 proc. – prieširdžių virpėjimą, 40 proc. – širdies nepakankamumą, 4–5 proc. – yra patyrę PSIP ar smegenų insultą (1 pav.). Dauguma pacientų, sergančių stabilia krūtinės angina, yra vyresnio amžiaus ir turi ne po vieną komorbidinę būklę. Į tai būtina atsižvelgti parenkant ir kontroliuojant gydymą.

Gydymas

Tinkamai parinktas krūtinės anginos gydymas gali veiksmingai sumažinti ligos simptomus ir pagerinti prognozę. Krūtinės angina gydoma kompleksiškai: keičiant gyvenseną, valdant rizikos veiksnius, farmakoterapija. Gydant siekiama sumažinti ar eliminuoti simptomus, pagerinti gyvenimo kokybę, apsaugoti pacientą nuo miokardo infarkto ir mirties. Farmakologiniam krūtinės anginos gydymui vartojami kelių grupių vaistai: antitrombocitiniai, beta adrenoblokatoriai, reninoangiotenzino-aldosterono blokatoriai, nedihidropiridininiai kalcio kanalų blokatoriai ir dihidropiridinai, antilipidiniai vaistai. Priklausomai nuo aterosklerozės pažaidos sergantiesiems krūtinės angina gali būti taikomas ir intervencinis gydymas: perkutaninė ar chirurginė revaskulizacija. 2013 m. Europos stabilios vainikinių arterijų ligos gairėse rekomenduojama antros eilės krūtinės anginos gydymui vartoti:

„. ilgo veikimo nitratų, ivabradino, nikorandilio, ranolazino (IIa klasė) arba

„. trimetazidino (IIb klasė).

Nurodoma, kad šie naujieji antiangininiai vaistai padeda geriau valdyti KA simptomus.

Ranolazinas

Ranolazinas buvo užregistruotas 2009 metais stabiliai krūtinės anginai gydyti, jei pacientui nepadeda (nėra atsako) arba pacientas netoleruoja pirmos eilės krūtinės anginos gydymo. Ranolazinas selektyviai blokuoja vėlyvąsias natrio sroves į miokardą, koreguoja išemijos sukeltus skilvelių repoliarizacijos ir kontraktiliškumo sutrikimus, didina fizinio krūvio toleravimą ir retina krūtinės anginos priepuolius. Ranolazinas mažina miokardo išemiją, nedarydamas įtakos širdies susitraukimų dažniui ir kraujospūdžiui. Naujausio tyrimo duomenimis, ranolazinas buvo gerai toleruojamas ir veiksmingai sumažino krūtinės anginos epizodų dažnumą pacientams, sergantiems IŠL ir cukriniu diabetu, nepaisant iki tol taikyto gydymo 1–2 kitais vaistais, ypač pacientams, kuriems padidėjusi HbA1C koncentracija. Pastaraisiais metais moksliniais tyrimais įrodytas naujojo vaisto ranolazino efektyvumas ir saugumas gydant krūtinės angi taip pat komplikuotą lėtinių komorbidinių būklių.

Stabili krūtinės angina ir 2 tipo cukrinis diabetas

Klinikiniame atsitiktinių imčių dvigubai aklame placebu kontroliuojamame TERISA tyrime dalyvavo 927 pacientai, sergantys stabilia krūtinės angina ir 2 tipo cukriniu diabetu. Po 4 savaičių viengubai aklo įvadinio placebo periodo tyrimo dalyviai 8 savaites vartojo: ranolazino po 1000 mg 2 kartus per dieną arba placebą. Tyrime siekta įvertinti ir palyginti ranolazino ir placebo efektyvumą ir poveikį krūtinės anginos priepuolių dažnumui (per savaitę) pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, IŠL ir lėtine krūtinės angina, kuriems, nepaisant gydymo 1–2 antiangininiais vaistais, išlieka angininių simptomų. Visi (100 proc.) tyrime dalyvavę pacientai sirgo cukriniu diabetu, IŠL, 96 proc. – arterine hipertenzija, 80 proc. – dislipidemija, 74 proc. buvo patyrę miokardo infarktą, 51 proc. – revaskulizaciją, 16 proc. buvo rūkantys, vidutinė glikozilinto hemoglobino (HbA1C) koncentracija buvo 7,3 ± 1,5 proc. TERISA tyrimo rezultatai atskleidė, kad ranolazinas reikšmingai sumažino pacientų, sergančių lėtine stabilia krūtinės angina ir 2 tipo cukriniu diabetu, krūtinės anginos epizodų dažnumą: 2–8-ą savaitę po randomizacijos ranolazinu + standartine terapija gydytų pacientų grupėje anginos epizodų dažnumas buvo 3,8/sav., placebu + standartine terapija grupėje – 4,3/sav. (2 pav.).

Ranolazinas reikšmingai sumažino per savaitę suvartojamo nitroglicerino poreikį pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina ir 2 tipo cukriniu diabetu: per 2–8-ą savaitę po randomizacijos ranolazinu + standartine terapija gydytų pacientų grupėje nitroglicerino tablečių poreikis buvo 1,7, o placebu + standartine terapija gydytų grupėje – 2,1.

Stabili krūtinės angina

Klinikiniame atsitiktinių imčių dvigubai aklame placebu kontroliuojamame paralelinių grupių ERICA tyrime dalyvavo 565 krūtinės anginos simptomų (3 arba daugiau krūtinės anginos priepuolių per savaitę) turintys pacientai, sergantys stabilia krūtinės angina ir gydyti amlodipinu (10 mg/d.). Po atsitiktinės atrankos tyrimo dalyviai 6 savaites vartojo: ranolazino po 500 mg 2 kartus per dieną didinant dozę iki 1000 mg 2 kartus per dieną arba placebą. Tyrimo tikslas: nustatyti, ar ranolazinas per 6 savaites gali sumažinti krūtinės anginos simptomus pacientams, sergantiems persistuojančia krūtinės angina, jei ankstesnis gydymas maksimaliomis rekomenduo jamomis amlodipino dozėmis (10 mg/d.) nebuvo veiksmingas. Ranolazinas reikšmingai sumažino krūtinės anginos priepuolių dažnumą ir nitroglicerino poreikį (suvartojimą) pacientams, gydomiems maksimaliomis amlodipino dozėmis (10 mg/d.) (3 pav.). ERICA tyrimas įrodė, kad ranolazinas yra veiksmingas antiangininis vaistas stabiliai ir persistuojančiai krūtinės anginai gydyti.

Antiangininis poveikis gydant ūminės išemijos sindromus

Klinikiniame atsitiktinių imčių dvigubai aklame placebu kontroliuojamame MERLIN- TIMI 36 tyrime dalyvavo 6560 pacientų, sergančių ūminės išemijos sindromais be STsegmento pakilimo ir gydytų standartine terapija. Atsitiktinės atrankos būdu pacientai buvo išskirti į 2 grupes: tiriamosios grupės pacientai buvo gydomi ranolazinu į veną, vėliau geriamuoju po 1000 mg du kartus per dieną, kontrolinės grupės pacientams skirtas placebas. Vidutinė tyrimo trukmė – iki 350 d. Tyrimas parodė, kad ranolazinas reikšmingai sumažino išemijos atkryčių dažnumą, krūtinės anginos pasunkėjimo atvejų skaičių ir naujos antiangininės terapijos poreikį. Nustatyta, kad ranolazinas gali būti optimalus terapinis pasirinkimas pacientams, sergantiems lėtine krūtinės angina.

Mikrovaskulinė krūtinės angina

Vidutiniame amžiuje krūtinės angina moterys serga dažniau nei vyrai. Tai susiję su tuo, kad moterims dažniau pasitaiko vadinamoji funkciškai stabili išeminė širdies liga, kaip antai mikrovaskulinė krūtinės angina. Europos kardiologų draugija pateikia šias mikrovaskulinės krūtinės anginos gydymo rekomendacijas:

„. gydant mikrovaskulinę krūtinės anginą visiems pacientams reikia siekti optimalios ŠKL rizikos veiksnių kontrolės;

„. pirmosios pakopos gydymui turi būti pasirenkami tradiciniai antiišeminiai vaistai;

„. krūtinės anginos priepuoliams gydyti vartojami trumpo veikimo nitratai, tačiau jie dažnai būna tik iš dalies veiksmingi;

„. klinikinių tyrimų duomenys apie kalcio kanalų blokatorių ir ilgo veikimo nitratų veiksmingumą gydant mikrovaskulinę krūtinės anginą nevienareikšmiai ar net prieštaringi, todėl dabar šių vaistų rekomenduojama

skirti kaip papildomų, pridedant jų prie beta adrenoblokatorių, jei pastarieji neužtikrina pakankamos simptomų kontrolės;

„. kai kuriems pacientams, sergantiems mikrovaskuline krūtinės angina, veiksmingi naujieji antiišeminiai vaistai – ranolazinas arba ivabradinas.

Vienas naujausių tyrimų parodė, kad ranolazinas efektyviau nei ivabradinas sumažino mikrovaskulinės krūtinės anginos simptomus ir labiau pagerino pacientų gyvenimo kokybę. Tyrime dalyvavo 46 mikrovaskuline krūtinės angina sergantys pacientai. Įvertintas ranolazino ir ivabradino poveikis mikrovaskuline krūtinės angina sergančių pacientų angininei būklei, krūvio toleravimui, vainikinei mikrovaskulinei ir periferinių kraujagyslių funkcijai, kai prieš tai taikytas įprastinis antiangininis gydymas neužtikrino adekvačios simptomų kontrolės. Angininė būklė buvo įvertinta pagal standartizuotą Seatlo anginos klausimyną (SAQ) ir vaizdo analogijos gyvenimo kokybės (EuroQol) skalę (VAS) nuo 0 iki 100 balų. Atsitiktinės atrankos principu pacientai buvo suskirstyti į grupes ir 4 savaites vartojo:

„. ivabradino 5 mg 2 kartus per dieną arba

„. ranolazino 375 mg 2 kartus per dieną arba

„. placebą 2 kartus per dieną.

Tyrimas parodė, kad ranolazinas yra kliniškai pagrįstas pasirinkimas mikrovaskulinei krūtinės anginai gydyti.

Stabili krūtinės angina ir erekcijos disfunkcija

Išemine širdies liga sergantys vyrai dažnai turi erekcijos sutrikimų, taip pat sunkių. Kita vertus, pacientams, turintiems erekcijos sutrikimų, dažnai nustatoma IŠL arba šios ligos rizikos veiksnių (4 pav.). Jei pacientui, sergančiam IŠL ir turinčiam erekcijos sutrikimų, nusprendžiama skirti fosfodiesterazės-5 inhibitorių (5-FDE), būtina nutraukti nitratų vartojimą, tačiau gydymas turi užtikrinti efektyvią krūtinės anginos simptomų kontrolę, palaikyti sveiką širdies ir kraujagyslių sistemą ir gerą seksualinę funkciją. Prisimintina, kad kartu su 5-FDE negalima skirti beta adrenoblokatorių (gali pasunkėti erekcijos disfunkcija), trumpo veikimo nitratų (gali sukelti aktyvią vazodilataciją ir simptominę hipotenziją). Kalcio kanalų blokatorių galima vartoti su 5-FDE, nes šių vaistų derinys neblogina erekcijos funkcijos. Išvada: ranolazinas gali būti pasirinktinis vaistas krūtinės anginai gydyti esant išeminei širdies ligai ir erekcijos disfunkcijai.

Krūtinės anginos simptomų kontrolė esant erekcijos sutrikimų

Klinikiniai tyrimai įrodė, kad ranolazinas efektyviai sumažina krūtinės anginos priepuolių dažnumą ir ilgo veikimo nitratų suvartojimą (poreikį). Vaistas veiksmingai kontroliuoja angininius simptomus pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir stabilia krūtinės angina, taip pat mikrovaskuline koronarine disfunkcija. Ranolazinas efektyvus pacientams, kuriems, nepaisant gydymo maksimaliomis rekomenduojamomis amlodipino dozėmis (10 mg/d.), išlieka angininių simptomų. Nustatyta, kad ranolazinas efektyviai ir saugiai sumažino krūtinės anginos simptomus pacientams, sergantiems kliniškai ryškia krūtinės angina. Ranolazinas yra tinkamas pasirinkimas vyrams, sergantiems lėtine stabilia krūtinės angina ir turintiems erekcijos sutrikimų.

Apibendrinimas

„. Ranolazinas – naujos kartos savito poveikio antiišeminis vaistas, pasižymintis veiksmingu antiangininiu poveikiu ir palankiu saugumo profiliu.

„. Ranolazinas efektyvus gydant įvairias krūtinės anginos formas – lėtinę stabilią krūtinės anginą, ūminės išemijos sindromus, mikrovaskulinę anginą.

„. Įrodytas ranolazino veiksmingumas gydant krūtinės anginą, komplikuotą lėtinių komorbidinių būklių, įskaitant cukrinį diabetą, erekcijos sutrikimus ir kt.

Parengė dr. R. Zaleckis

Šaltinis: "Lietuvos gydytojo žurnalas" Nr.5, 2016m.