Ką reikėtų žinoti tiriant ir gydant nutukusius pacientus?

Gyd. Milda Girdžiūtė

Įvadas

Nutukimas – tai metabolizmo liga (pagal TLK-10-AM koduojama E66), kuri jau pasiekė epidemijos lygmenį. Pasaulio sveikatos organiza­cija (PSO) nutukimą traktuoja kaip lėtinę sveika­tos problemą, kuri tampa daug svarbesnė nei mi­tybos nepakankamumas. Nutukimas didina ligo­tumą ir tampa viena pagrindinių negalią ir mirš­tamumą sukeliančių priežasčių ne tik suaugusie­siems, bet ir vaikams ar paaugliams. Prognozuo­jama, kad 2030 metais 60 proc. populiacijos bus nutukę ar turės antsvorio. Šiame straipsnyje apžvelgsime naujausias Eu­ropos nutukimo studijos asociacijos gaires, skir­tas suaugusiųjų nutukimui gydyti (1)

Kas yra nutukimas? Diagnostikos kriterijai, paciento tyrimo metodai

Nutukimas tai lėtinė liga, kuriai būdingos padidėjusios riebalinio audinio atsargos organiz­me. Klinikinėje praktikoje tam apibrėžti naudo­jamas kūno masės indeksas (KMI). KMI apskai­čiuojamas kūno masę (kg) padalijus iš ūgio (m), pakel­to kvadratu. Suaugusiesiems nutukimas diagnozuoja­mas, kai KMI yra 30 kg/m² ir didesnis, o KMI 25– 29,9 kg/m² jau laikomas antsvoriu. Kūno masės kategorijos pagal KMI pateikiamos 1 lentelėje. Intraabdominalinių riebalų susikaupimas yra su­sijęs su didesne metabolinių ir kardiovaskulinių ligų rizika. Pilvo riebalų kiekis nustatomas pa­matavus liemens apimtį (LA), kuri gerai kore­liuoja su intraabdominalinių riebalų kiekiu. LA matuojama horizontalioje plokštumoje, išvedus vidurinį tašką tarp klubakaulio skiauterės ir ap­atinio šonkaulio. Europiečiams vyrams LA netu­rėtų viršyti 94 cm, moterims 80 cm. Esant nutukimui, reikia surinkti paciento anamnezę, atlikti fizinį ir laboratorinį ištyrimą. Renkant anamnezę, reikia atkreipti dėmesį į:

● tautybę;

● šeimos anamnezę;

● mitybos įpročius;

● fizinį aktyvumą;

● galimus valgymo sutrikimus (persivalgymą, naktinį valgymą, bulimiją);

● depresijos ar nuotaikos sutrikimų buvimą;

● kitus veiksnius (genetinės ligos, vartojami vaistai, endokrininės ligos, psichosocialiniai veiksniai, lėtinis stresas, metimas rūkyti ir kt.);

● paciento motyvaciją keistis;

● ankstesnį nutukimo gydymą.

Fizinis ištyrimas:

● ūgio ir svorio matavimas, KMI apskaičiavi­mas, LA, kraujospūdžio matavimas;

● įvertinti kitų su nutukimu susijusių būklių tikimybę: cukrinio diabeto, arterinės hiperten­zijos, dislipidemijos, širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo takų ir sąnarių ligų, nealkoholinio kepenų suriebėjimo, miego sutrikimų ir kt.;

● acantosis nigricans buvimas rodo atsparumą insulinui.

Laboratorinis ištyrimas:

● gliukozės koncentracija kraujyje nevalgius;

● lipidograma;

● šlapimo rūgštis;

● skydliaukės funkcija (TTH);

● kepenų fermentai;

● širdies ir kraujagyslių sistemos įvertinimas, jei yra indikacijų;

● endokrinologo konsultacija, jei įtariamas Cus­hingo sindromas ar pagumburio patologija;

● tolesnis ištyrimas dėl kepenų patologijos, jei fermentai neatitinka normos ir įtariamas nealkoholinis kepenų suriebėjimas ar kita patologija;

● miego tyrimai įtariant miego apnėją. Jei yra galimybė, rekomenduojama atlikti kūno sudėties tyrimą, kuris padeda įvertinti, kiek tiksliai riebalų yra susikaupę organizme.

Nutukimo gydymas

Nutukimo gydymas yra sudėtinis. Jo tikslas – realiai sumažinti svorį, kad sumažėtų su juo susi­jusių sveikatos būklių rizika, jį palaikyti ir išveng­ti pakartotinio svorio priaugimo. Pacientas turi su­prasti, kad svoris kontroliuojamas visą gyvenimą.

Gydymo tikslai

Gydant nutukimą, tikslai neturėtų apsiriboti tik svorio ir kai kurių ligų rizikos sumažinimu. Di­desnės naudos pasiekiama net ir vidutiniškai su­mažinus svorį (pvz., 5–10 proc.) bei pakeitus gy­venimo būdą (koregavus mitybą, padidinus fizinį aktyvumą). Nereikėtų koncentruotis vien tik ties svoriu ir KMI. Daugiau dėmesio reikėtų kreipti į LA ir kūno sudėties pokyčius, siekiant sumažinti kūno riebalų kiekį. Taip pat svarbu gretutinių ligų gydymas, gyvenimo kokybės gerinimas. Būtina gydyti nutukimo komplikacijas: dislipidemiją, 2 tipo cukrinį diabetą, arterinę hipertenziją, miego apnėją, psichosocialinius sutrikimus (afektinius, valgymo sutrikimus, žemą pasitikėjimą savimi, kūno suvokimo sutrikimus), esant sąnarių skaus­mams dėl artrozių, vartoti vaistus nuo skausmo. Svorio sumažinimas gali koreguoti kitų ligų gy­dymą ir mažinti vaistų poreikį.

Vengti priaugti svorio

Turint antsvorio, kol dar nėra gretutinių ligų, reikėtų siekti ne tik numesti svorio, bet ir vengti jo priaugti. Rekomenduojama dieta, fizinis akty­vumas. Svorio mažinimas turėtų būti individua­lizuotas, realistiškas, ilgalaikis tikslas.

Praktiniai aspektai

Įrodyta, kad sveikatai naudingas kūno masės sumažinimas yra 5–15 proc. per 6 mėnesius. Di­desnis tikslas (20 proc. ir daugiau) gali būti pa­sirinktas esant didesnio laipsnio nutukimui, kai KMI yra daugiau nei 35 kg/m².

Gydymo komponentai

● Dieta. Mitybą padeda įvertinti mitybos dienoraščio vedimas. Jis taip pat naudingas valgymo dažniui (valgymui naktimis, užkan­džiavimui, valgių praleidimui), emociniam valgymui, mitybos įpročiams įvertinti. Prieš keičiant mitybą, svarbu įvertinti motyvaciją – kaip svarbu pacientui numesti svorio ir kiek jis tam yra pasiryžęs? Dieta turi būti suba­lansuota, rekomenduojama valgyti daugiau daržovių, ankštinių, lęšių, grūdinių, skaidulų, neriebios mėsos ir lieso pieno produktų. Re­komenduojama valgyti daugiau jūros gėrybių, vengti pridėtinio cukraus, sočiųjų riebalų, saldžių gėrimų, alkoholio.

Tinkamai maitintis galima:

● sumažinus maisto ir gėrimų kaloringumą;

● sumažinus porcijų dydį;

● vengiant užkandžiauti;

● nepraleidžiant pusryčių ir neužkandžiaujant naktį;

● vengiant persivalgyti.

Suvartojamų kalorijų sumažinimas turėtų būti individualizuotas ir sudaromas atsižvelgiant į mi­tybos įpročius, fizinį aktyvumą, gretutines ligas ir ankstesnes dietas. Kartais sudarant mitybos planą tikslinga pasikonsultuoti su dietologu. Subalan­suota hipokalorinė dieta leidžia numesti svorio, nesvarbu, kurių maisto medžiagų kiekis sumaži­namas. Neįrodyta, kad mažai riebalų, mažai an­gliavandenių, daug baltymų ar kitos dietos būtų naudingesnės, išskyrus rekomendacijas vartoti mažo glikeminio indekso produktus. Pakanka su­mažinti suvartojamų kalorijų kiekį 15–30 proc. nuo reikalingo stabiliam svoriui palaikyti.

● Fizinis aktyvumas. Rekomenduojama bent 150 min./sav. aerobinio fizinio aktyvumo (pvz., greito ėjimo), derinant jį su 3 k./sav. atliekamais ištvermės pratimais raumenims sustiprinti. Padidėjęs fizinis aktyvumas ma­žina intraabdominalinių riebalų kiekį ir didina lieknąją masę, mažina arterinį kraujo spau­dimą, gerina gliukozės toleranciją, jautrumą insulinui, lipidų profilį ir gerina fizinę būklę, kartu su skirta dieta padeda ilgam atsikratyti svorio, pagerina savijautą ir didina pasitikė­jimą savimi, mažina nerimą ir depresiją.

Kiti tikslai mažiau sėdėti (pvz., televizoriaus žiūrėjimas, naudojimasis kompiuteriu) ir daugiau judėti (pvz., važiavimą automobiliu keisti važiavimu dviračiu ar ėjimu, vietoj lifto naudotis laiptais). Fiziniai pratimai turėtų būti parenkami pagal paciento būklę, jų intensy­vumas didinamas palaipsniui iki saugaus.

● Kognityvinė elgesio terapija. Tai būdas, padedantis pacientui pakeisti savo mintis, susijusias su svorio reguliavimu, nutukimu ir jo padariniais. Tai taip pat padeda mesti svorį ar jį palaikyti.

● Psichologinė pagalba. Įtarus psichologinę pa­tologiją, pacientą reikia nukreipti konsultuotis su atitinkamais specialistais. Grupinė terapija taip pat naudinga siekiant sumažinti svorį.

● Farmakologinis gydymas. Dėl jo skyrimo spren­džiama aptariant kitas priemones. Šiuo metu gydymas vaistais rekomenduojamas pacientams, kurių KMI ≥30 kg/m2 arba ≥27 kg/m2, esant su nutukimu susijusiai patologijai (pvz., arterinė hipertenzija, 2 tipo cukrinis diabetas, miego apnė­ja). Preparatai turi būti skiriami pagal indikacijas.

Vaistų poveikis vertinamas po 3 mėnesių: svoriui sumažėjus >5 proc. (sergantiesiems cukriniu dia­betu – >3 proc.), gydymą galima tęsti, kitu atveju gydymas yra neefektyvus. Nutukimui gydyti gali būti skiriami:

● orlistatas – selektyvus kasos išskiriamas lipazės inhibitorius, kuris sulėtina riebalų virškinimą ir įsisavinimą;

● lorkaserinas – serotonino 2C receptorių ago­nistas, pasižymintis hipofaginiu poveikiu;

● fenterminas / topiramatas – kartu veikdami šie preparatai mažina apetitą;

● bupropionas / naltreksonas – veikdami per POMC neuronus, mažina apetitą;

● liraglutidas – GLP-1 agonistas, veikiantis nuo gliukozės priklausomą insulino se­kreciją, mažina apetitą ir lėtina skrandžio evakuaciją.

● Bariatrinė chirurgija. Tai pats paveikiausias nutukimo gydymas. Apie operaciją reikėtų svarstyti, kai 18–60 metų paciento KMI ≥40 kg/m2 arba KMI 35,0–39,9 kg/m2 ir yra gretutinių ligų, kurių gydymą palengvintų svorio sumažėjimas (2 tipo cukrinis diabetas ir kiti metabolizmo sutrikimai, sunkios sąnarių ligos ar su nutukimu susijusios psichologinės problemos). Įrodyta, kad po bariatrinės ope­racijos bent kuriam laikui pasiekiama 2 tipo cukrinio diabeto remisija.

Apibendrinimas

Gydytojai turi įvertinti nutukimą kaip dauge­lio kitų ligų rizikos veiksnį. Labai svarbu pacien­tus laiku nukreipti tinkamam gydymui, kad būtų pasiekta kuo geresnių rezultatų.