Kaip išvengti užkrečiamųjų žarnyno ligų ir toksinių maisto infekcijų?

Gyd. Joana Sinkevič^1,2, Rafal Sinkevič¹

¹Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas

²Vilniaus miesto klinikinės ligoninės Vaikų ligų klinika

Įvadas

Užkrečiamosios žarnyno ligos ir toksinės maisto infekcijos – tai grupė užkrečiamųjų ligų, plintančių fekaliniu-oraliniu, buitiniu-kontaktiniu ir alimentiniu būdu per patogeniniais mikroorganizmais užterštą maistą ir vandenį. Didžiausias paplitimas stebimas šiltojo sezono metu, kada sudaromos palankios sąlygos mikroorganizmams daugintis. Žarnyno infekcinės ligos pasireiškia dažnu ir (ar) gausiu tuštinimusi, kartais su patologinėmis priemaišomis, ir kitais simptomais, tokiais kaip pykinimas, vėmimas, karščiavimas. Kai kurios šių infekcijų sukelia ne tik joms būdingus požymius, bet ir įvairių ilgalaikių komplikacijų (pvz., Guillaino-Barré ar hemoliziniu ureminiu sindromu) (1). Dažniausiai žarnyno infekcines ligas sukelia Enterobacteriaceae šeimos gentys, taip pat rotavirusai ir norovirusai. Maistinę toksinę infekciją sukelia patogenai, kurie, pasidauginę maiste, patenka į žmogaus organizmą, toliau jame dauginasi ir gamina toksiną, prasiskverbia pro žarnyno gleivinės apsauginį barjerą ir išplinta po organizmą. Maistinė toksinė infekcija skiriasi nuo maistinės intoksikacijos, kada patogenai dauginasi tik maiste ir jame kaupiasi toksinai. Maisto toksinei infekcijai išsivystyti reikia pakankamo patogenų (infekcinės dozės) ir jų toksinų kiekio, be to, mikroorganizmai turi nugalėti šeimininko apsauginius mechanizmus (pvz., seilių lizocimą, rūgščią skrandžio terpę, normaliąją žarnyno mikrobiotą). Siekiant sumažinti žarnyno infekcinių ligų dažnį, rekomenduojama griežta asmeninė higiena, maisto paruošimo ir laikymo taisyklės, gera žemės ūkio praktika ir vandentiekių priežiūra. Deja, nepaisant visų atsargumo priemonių, žarnyno infekcijos greitai plinta ir užima pirmą vietą tarp visų infekcinių ligų (2).

 Epidemiologija pasaulyje ir Lietuvoje

Žarnyno infekcijos yra dažniausios užkrečiamosios ligos. Jungtinėse Amerikos Valstijose kiekvienais metais apie 48 mln. žmonių suserga, 128 tūkst. yra hospitalizuojami ir 3 tūkst. miršta nuo žarnyno infekcijų sukeltų komplikacijų (1). Daugumos šių mirčių galima buvo išvengti laikantis visų higienos normų reikalavimų (3). Pasaulyje infekcinis viduriavimas apima 18 proc. vaikų mirties priežasčių. Remiantis Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro duomenimis (4), Lietuvoje 2017 metais registruota per 10 tūkst. virusinių žarnyno infekcijų atvejų ir beveik 9 tūkst. bakterinės kilmės žarnyno infekcijų. Virusų sukeltos žarnyno infekcijos labiau plinta žiemą ir ankstyvą pavasarį, bakteriniai viduriavimai yra dažnesni šiltuoju metų laiku. Virusinių žarnyno infekcijų pikas stebėtas gegužės mėnesį, mažiausiai virusinės kilmės viduriavimų buvo registruota liepos–rugsėjo mėnesiais. Bakterinės žarnyno infekcijos buvo registruojamos Lietuvoje ištisus metus, tačiau sergamumas padidėjo gegužės ir rugpjūčio mėnesiais. Dažniausiai buvo nustatomos salmoneliozė ir kampilobakteriozė. Taip pat buvo užregistruoti 2 vidurių šiltinės ir 9 šigeliozės atvejai. Tačiau tai tik oficiali užkrečiamųjų žarnyno ligų paplitimo statistika, nes lengvomis formomis sergantys asmenys į medikus nesikreipia. 

Dažniausios šiltojo sezono infekcinės žarnyno ligos

Salmonella enterica sukelta infekcija pasaulyje yra viena dažniausių gastroenteritų priežasčių. Literatūroje randama duomenų, kad salmonelioze galima užsikrėsti ne tik per netinkamai paruoštą gyvulių, ypač paukščių, mėsą, užkrėstus kiaušinius ar nesveikų karvių pieną, bet ir per rūkytus žuvies produktus, riešutų sviestą, sezamų pastą, daržoves (5). Pagrindinis serologinis tipas yra Salmonella enteritidis, sudarantis 80–90 proc. visų Lietuvoje nustatytų Salmonella tipų. Apie 70 proc. susirgusių pacientų kasmet užsikrečia namuose paruoštu maistu, apie 20 proc. – vaikų ugdymo įstaigose, maitinimo įmonėse arba prekiaujamu vartoti paruoštu maistu. Salmonella spp. mikroorganizmai sukelia platų ligos požymių spektrą – nuo gastroenterito, bakteriemijos, lokalios infekcijos iki laikino bakterijų nešiojimo. Infekcijos spektras priklauso nuo Salmonella spp. serotipo ir žmogaus bendros sveikatos būklės (6).

Didelę dalį žarnyno infekcinių ligų sudaro kampilobakteriozė, labiausiai paplitusios rūšys yra Campylobacter jejuni ir Campylobacter coli. Dėl šių patogenų gebėjimo kolonizuoti daugelio gyvūnų žarnyną (pagrindinis rezervuaras yra laukiniai gyvūnai, naminiai paukščiai ir žinduoliai) kampilobakteriozės plitimą sunku kontroliuoti. Dažniausiai užsikrečiama alimentiniu keliu, per blogai termiškai apdorotą paukštieną, vakuumuotą mėsą ir nepasterizuotus pieno produktus (7).

Ešerichiozė – tai grupė patogeninių žarnyno lazdeliųštamų sukeliamų enteritų ir enterokolitų. Enterotoksinės Escherichia coli sukelta infekcija yra dažniausia keliautojų diarėjos forma, pasireiškianti gausiu vandeningu viduriavimu be ryškių intoksikacijos požymių. Enteropatogeninė Escherichia coli dažniausiai sukelia įvairaus sunkumo enterokolitą vaikams ir kūdikiams.

Šigeliozės infekcija yra paplitusi visame pasaulyje. Dažniausiai šigelioze serga ikimokyklinio amžiaus vaikai. Dalis šigelių, su maistu patekusių į virškinimo traktą, skrandyje yra sunaikinamos dėl rūgščios terpės, o praėjusios šį barjerą toliau dauginasi viršutinėje plonosios žarnos dalyje. Iš žuvusių šigelių atsipalaidavęs endotoksinas sukelia bendrą organizmo intoksikaciją ir pažeidžia storosios žarnos gleivinę, sudarydamas palankias sąlygas masinei patogenų invazijai į storosios žarnos enterocitus. Dėl masyvaus skverbimosi į gleivinę distalinėje klubinės žarnos dalyje susidaro išopėjimai, nekrozės ploteliai (8). Shigella genčiai būdinga savybė – greitas jautrumo antibakteriniams preparatams kitimas, priklausantis nuo antibiotikų vartojimo tendencijų tam tikrame pasaulio regione (9).

Maistas, kaip perdavimo veiksnys, yra labai svarbus virusinių žarnyno infekcijų patogenezėje, ypač norovirusinės infekcijos. Norovirusinė infekcija yra dažniausia fekaliniu-oraliniu būdu plintanti infekcija pasaulyje. Norovirusų daug randama užsikrėtusio žmogaus išmatose ir skrandžio turinyje. Norovirusai aplinkoje išlieka gyvybingi iki kelių mėnesių. Ketvirtadalį visų infekcijų protrūkių sukelia besimptomiai virusų nešiotojai. Norovirusinė infekcija dažniau registruojama žiemą, tačiau yra aktuali ir šiltuoju metų laiku, nes ja užsikrečiama valgant jūros gėrybes, ypač moliuskus, ir kitus termiškai neapdorotus maisto produktus. Infekcinė dozė yra nedidelė, o persirgus įgyjamas trumpalaikis kryžminis imunitetas nuo skirtingų norovirusų genotipų (10). Dažniausios šiltojo sezono žarnyno užkrečiamosios ligos ir kitos infekcinės diarėjos apibendrintos 1 lentelėje.

Keliautojų diarėjos

Keliautojų diarėja yra vadinamas tuštinimasis nesuformuotomis, skystos konsistencijos išmatomis 3 ir daugiau kartų per parą, kai kartu pasireiškia karščiavimas, pykinimas, vėmimas ar kiti simptomai (11). Įvairių tyrimų duomenimis, diarėja suserga 30–70 proc. keliautojų, o 25 proc. turistų suserga per pirmąsias 2 išvykos savaites. Pasaulyje dažniausi keliautojų diarėjos sukėlėjai yra Escherichia coli enterotoxica ir Escherichia coli enteroaggregatyva,išskyrus Pietryčių Aziją, kur vyrauja Campylobacter jejuni (11). Literatūroje randama duomenų, kad keliautojų viduriavimą sukelia Shigella spp. ir Salmonella spp.,taip pat tokie virusai kaip norovirusai, rotavirusai ir astrovirusai, tačiau jie nėra dažniausia keliautojų viduriavimo priežastis. Virusai nustatomi 5–25 proc. atvejų. Dažniausiai identifikuojamas pirmuonis yra Giardia,rečiau yra nustatoma Entamoeba histolytica, Dientamoeba fragilis, Cryptosporidium ir Cyclospora. Svarbu nustatyti galimus infekcinės keliautojų diarėjos rizikos veiksnius, kurie skirstomi į šeimininko rizikos veiksnius ir rizikos veiksnius, susijusius su kelione. Įrodyta, kad didesnę riziką sirgti turi 15–30 metų išsivysčiusių šalių gyventojai, taip pat imunosupresuoti asmenys, vartojantys H1 receptorių blokatorius ar protonų siurblio inhibitorius (12). Didesnė rizika yra siejama su kelione į Afriką, Pietų, Centrinę ar Vakarų Aziją, ypač žmonėms, kurių kelionės tikslas yra lankyti draugus ir gimines. Didžiausia rizika užsikrėsti yra per pirmąsias 2 kelionės savaites. Prieš kelionę rekomenduojama gydytojo konsultacija ir bendras keliautojo sveikatos būklės įvertinimas, siekiant užkirsti kelią galimoms infekcijoms kelionės metu įvairiomis galimomis priemonėmis (pvz., vakcinacija, chemoprofilaktika, tinkamas keliautojų sveikatos raštingumas) (2, 11).

Hepatitas A, kuriuo dažniausiai užsikrečiama per užterštą maistą ar vandenį, yra labiausiai paplitusi virusinė keliautojų žarnyno infekcija, kurios galima išvengti skiepais. Pastaraisiais metais hepatito A protrūkiai dažniausiai buvo siejami su maisto pramonėje dirbančiais užkrato nešiotojais ir tokiais produktais kaip šaldytos uogos arba svogūnų laiškai. Suintensyvėjus turizmui į besivystančias šalis, hepatito A protrūkiai registruojami ir išsivysčiusiose šalyse (pvz., Jungtinėse Amerikos Valstijose). Rizika susirgti keliaujant didėja dėl vartojamo užteršto ar netinkamai apdoroto maisto, ypač nuo miestų atitolusiose kaimo vietovėse, kuriose dažnai būna blogos sanitarinės sąlygos (2).

Infekcinio viduriavimo profilaktika

Teigiama, kad veiksmingas infekcinių ligų kontrolės pagrindas yra geros žinios apie infekcinius rizikos veiksnius ir jų plitimą (13). Per maistą ir vandenį plintančios infekcijos lemia didelį sergamumą ir mirtingumą, todėl siekiant sumažinti jų plitimą pasaulyje privaloma laikytis griežtos asmeninės ir maisto higienos, geros žemės ūkio praktikos, derliaus nuėmimo kontrolės ir nuotekų valymo. Pagrindinis būdas išvengti ne tik žarnyno infekcijų, bet ir daugelio kitų užkrečiamųjų ligų, yra tinkama rankų higiena (14). Rankų plovimas muilu sumažina žarnyno infekcinių ligų riziką 40 proc. ir yra ekonomiškai efektyviausias veiksnys, sumažinantis infekcinių ligų plitimą (3). Rankų plovimas po galimo kontakto su išmatomis (pvz., pasinaudojus tualetu, keičiant kūdikių sauskelnes) ir prieš valgį yra vienas svarbiausių veiksnių, užkertančių fekalinį-oralinį bakterijų perdavimo kelią, tačiau moksliniai tyrimai parodė, kad tik 19 proc. visų pasaulio gyventojų plaunasi rankas po kontakto su išmatomis (15). Visada būtina plauti rankas prieš maisto tvarkymą ar valgį, po sąlyčio su žaliais kiaušiniais ir mėsa, pasinaudojus tualetu, pakeitus sauskelnes kūdikiui, po nosies pūtimo, kosulio, rūkymo, pokalbio telefonu ar kontakto su naminiais gyvūnais (6).

Siekiant užkirsti kelią žarnyno infekcijoms, svarbu ne tik žinoti patogeno charakteristiką ir epidemiologiją, bet ir suprasti žmonių elgesį, lemiantį greitą mikroorganizmų plitimą (10). Žarnyno infekcinių ligų profilaktinės priemonės yra paprastos ir pigios, tačiau, nepaisant jų akivaizdumo, dažnai pamirštamos. Maistui gaminti rekomenduojama naudoti tik geriamąjį arba virintą vandenį. Ruošiant maistą, termiškai neapdorotą mėsą laikyti atskirai nuo kitų produktų, naudoti atskirus įrankius. Kryžminė maisto tarša – tai patogeninių mikroorganizmų patekimas nuo vieno maisto į kitą liečiantis arba per virtuvės paviršius ir įrankius (6). Žalią mėsą būtina atskirti nuo termiškai apdorotos mėsos. Vengti kryžminės maisto taršos rekomenduojama jau perkant maistą – būtina atkreipti dėmesį į tai, kad pirkinių krepšyje žalias maistas (mėsa, paukštiena, žuvis, daržovės) nesiliestų su maistu, kuris bus vartojamas be papildomo terminio apdorojimo. Rekomenduojama nelaikyti paruošto maisto kambario temperatūroje ilgiau nei 2 val. nuo paruošimo; jei aplinkos temperatūra aukštesnė – ne ilgiau kaip 1 val. Niekada neatitirpinti užšaldyto maisto kambario temperatūroje, o šaldytuve arba mikrobangų krosnelėje, nes patogeniniai mikroorganizmai labai greitai dauginasi ir gamina toksiną kambario temperatūroje. Dažnai pamirštama, kad užsikrėsti galima ir maudantis įvairiuose vandens telkiniuose, todėl reikia saugotis, kad vanduo nepatektų į burną. Visos rekomendacijos apibendrintos 2 lentelėje.

2 lentelė. Užkrečiamųjų žarnyno ligų ir toksinių maisto infekcijų profilaktikos rekomendacijos

Apibendrinimas

Siekiant sumažinti keliautojų infekcinio viduriavimo dažnį, yra sukurtos paprastos ir lengvai įsimenamos taisyklės, padedančios išvengti užsikrėtimų – išvirk tai, iškepk tai, nulupk tai arba pamiršk apie tai (11). Svarbu nustatyti galimus infekcinės keliautojų diarėjos rizikos veiksnius, kurie skirstomi į šeimininko rizikos veiksnius ir rizikos veiksnius, susijusius su kelione. Įrodyta, kad didesnę riziką sirgti turi 15–30 metų išsivysčiusių šalių gyventojai. Didesnė rizika yra siejama su kelione į Afriką, Pietų, Centrinę ar Vakarų Aziją. Didžiausia rizika užsikrėsti yra per pirmąsias 2 kelionės savaites. Prieš kelionę rekomenduojama gydytojo konsultacija ir bendras keliautojo sveikatos būklės įvertinimas, siekiant užkirsti kelią galimoms infekcijos kelionės metu (pvz., vakcinacija, chemoprofilaktika, tinkamas keliautojų sveikatos raštingumas) (2, 11). Keliaujant visą išvykos laikotarpį būtina laikytis atsargumo. Juk sąmoningas keliautojas – tai sveikas keliautojas.

Profilaktinis antibiotikų skyrimas yra efektyvus, tačiau dėl daugelio nepageidaujamų reiškinių ir augančio bakterijų rezistentiškumo antibiotikai skiriami tik išimtiniais atvejais. Neįrodytas ir probiotikų veiksmingumas užkertant kelią žarnyno infekcijoms (2).

Didžiausias užkrečiamųjų žarnyno ligų ir toksinių maisto infekcijų paplitimas stebimas šiltojo sezono metu, kada sudaromos palankios sąlygos mikroorganizmams daugintis, todėl pavasarį ir vasarą būtina išlikti budriems ir nepamiršti, kad griežta asmeninė ir maisto higiena yra pagrindinis būdas išvengti ne tik žarnyno infekcijų, bet ir daugelio kitų užkrečiamųjų ligų.

Literatūra:

1. Donnenberg MS, et al. How to Diagnose a Foodborne Illness, Infect Dis Clin, 2013;535-554.
2. Chen LH, et al. Infectious Risks of Traveling Abroad, Microbiol Spectrum 3(4): IOL5-0005-2015.
3. Watson JA et al. Does targeting children with hygiene promotion messages work? The effect of handwashing promotion targeted at children, on diarrhoea, soil-transmitted helminth infections and behaviour change, in low- and middle-income countries, Tropical Medicine & International Health, 2017, 22;5.
4. Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras. Sergamumas užkrečiamosiomis ligomis. Ataskaitos. 2017.
5. Aboutaleb N, et al. Emerging infectious colitis. Curr Opin Gastroenterol 2014, 30:106-115.
6. Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras. Salmoneliozės profilaktikos ir kontrolės metodinės rekomendacijos, 2014.
7. Sharon V, et al. Foodborne Campylobacter: Infections, Metabolism, Pathogenesis and Reservoirs. International Journal of Environmental Research and Public Health, 2013.
8. Dickinson B, Surawicz ChM. Infectious Diarrhea: An Overview, Curr Gastroenterol Rep, 2014;16:399
9. Anderson M, et al. Shigella Diversity and Changing Landscape: Insights for the Twenty-First Century. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology. 2016;6:45.
10. Iturriza-Gomaraa M, et al. Foodborne viral infections. Curr Opin Infect Dis 2016, 29:495–501.
11. Stanley L, et al. Traveler’s Diarrhea. Med Clin N Am 100, 2016, 317–330.
12. Jaskovikienė V. Keliautojų diarėja. Farmacija ir laikas, 2006;6.
13. Rathore, et al. AAP committee on infectious diseasesaap committee on infectious diseases. Infection Prevention and Control in Pediatric Ambulatory Settings. Pediatrics. 2017;140(5):e20172857.
14. Ejemot-Nwadiaro R, et al. Hand washing promotion for preventing diarrhoea (Review), Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD004265.
15. Freeman M, et al. Hygiene and health: systematic review of handwashing practices worldwide and update of health effects, 2014, vol. 19 NO 8 PP 906-916.
16. Ambrozaitis A. Infekcinių ligų vadovas. 2010, p. 135–500.

"Internistas" Nr. 4-5, 2018.