Kaip tinkamai įvertinti nėščios moters laboratorinius kraujo tyrimus?

Parengė gyd. Ernesta Vanharienė

 

Įvadas

Šeimos gydytojams ir įvairių sričių specia­listams klinikinėje praktikoje tenka konsultuoti nėščias pacientes. Laboratorijos nepateikia nėš­čiosioms būdingų kraujo tyrimų normos ribų, todėl kyla klausimas, kaip tinkamai interpre­tuoti nėščios moters kraujo tyrimų rezultatus. Šiame straipsnyje aptarsime dažniausiai prakti­koje atliekamus kraujo tyrimus, jų normas nėš­tumo metu.

Nėščios moters organizme vyksta daugybė fi­ziologinių pokyčių (širdies, kraujagyslių, kraujo, inkstų, virškinimo sistemų), kurie užtikrina ma­mos ir vaiko poreikius, todėl nenuostabu, kad fi­ziologinė adaptacija kartu keičia ir laboratorinius kraujo tyrimų rezultatus (1).

 

Eritrocitai

Nėščiosios organizme kraujo plazmos padi­dėja apie 45–50 proc., besilaukiančioms dvynu­kų – net iki 60 proc. (apie 1,5 l cirkuliuojančio kraujo tūrio), eritrocitų – apie 20–30 proc. Ka­dangi didėja cirkuliuojančio kraujo tūris, aus­kultuojant širdį galima išgirsti sistolinį ūžesį ar trečią širdies toną, ir tai nėra patologinis požy­mis. Dėl netolygaus kraujo plazmos ir eritro­citų kiekio pasiskirstymo nėščiosioms būdinga fiziologinė anemija (stebima mažesnė hemoglo­bino koncentracija), sumažėja kraujo klampu­mas (žemesnė hematokrito koncentracija). Nėš­čiųjų anemija diagnozuojama, kai I ir III nėštu­mo trimestre hemoglobino koncentracija būna mažesnė nei 110 g/l, o II trimestre- mažesnė nei 105 g/l. Jeigu nėš­tumo metu hemoglobino nemažėja arba net di­dėja, tai lyg pirmasis įspėjamasis ženklas, kad reikėtų pagalvoti apie preeklampsiją. Po gim­dymo praėjus 6 savaitėms, fiziologinė anemi­ja įprastai išnyksta, taip pat ir cirkuliuojančio kraujo tūris per 6–12 savaičių po gimdymo su­grįžta į buvusį kiekį. 8–10 nėštumo savaitę eri­trocitų padaugėja ir iki nėštumo pabaigos pa­didėja apie 20–30 proc., jeigu moters organiz­me yra pakankamas kiekis geležies. Pagrindi­nis veiksnys, didinantis eritrocitų kiekį kraujy­je, yra padidėjusi eritropoetino sintezė (1, 2).

 

Leukocitai

Leukocitų nėštumo metu fiziologiškai padau­gėja, ypač neutrofilų sąskaita (fiziologinis stre­sas). Didėjant nėštumo trukmei, didėja ir leuko­citų kiekis. Manoma, kad tai vyksta dėl padidė­jusio estrogenų ir kortizolio kiekio. Neutrofilų padaugėja, nes nėštumo metu sumažėja neutro­filų apoptozė. Jų chemotaksis ir fagocitinis ak­tyvumas yra sumažėjęs dėl inhibuojamųjų fak­torių nėščios moters serume. Leukogramoje gali būti mielocitų, metamielocitų, nėštumo metu tai nėra patologijos požymis, tai rodo aktyvų krau­jo čiulpų atsaką į padidėjusią eritropoetino ga­mybą nėštumo metu. Taip pat fiziologiškai leu­kocitų kiekis didėja gimdant (stresinė situacija) ir ankstyvuoju laikotarpiu po gimdymo (kelias dienas po jo), gali pasiekti net iki 30 000/μl. Pra­ėjus 4–6 savaitėms po gimdymo, leukocitų kie­kis grįžta į normą. Limfocitų kiekis I ir II nėštu­mo trimestrą sumažėja ir padidėja III trimestrą. Būdinga monocitozė, ypač I trimestrą, tačiau ji mažėja didėjant nėštumo trukmei. Monocitų ir limfocitų santykis yra labai padidėjęs. Eozino­filų ir bazofilų kiekis nėštumo metu reikšmin­gai nesikeičia (1, 2).

 

Trombocitai

Trombocitų kiekis normos atveju nėštumo metu nekinta arba sumažėja nedaug, padidėji­mas yra retas. Trombocitų kiekis sumažėja dėl hemodiliucijos, padidėjusio trombocitų sunau­dojimo. Norma – 140–300x10e9/l. Apie 5 proc. nėščiųjų būna saikingai sumažėjęs trombocitų kiekis. Gestacinė trombocitopenija – tai nedi­delis asimptomis trombocitų kiekio sumažėji­mas, atsiradęs III trimestrą, kai pacientė prieš  nėštumą neturėjo trombocitopenijos, ji savai­me praeina po gimdymo. Trombocitų kiekis turi būti >70x10e9/l, apie 1/3 nėščiųjų būna 130–150x10e9/l. Trombocitų kiekis normalizuo­jasi po gimdymo praėjus 2–12 savaičių. Minėtą būklę svarbu atskirti nuo kitų trombocitopeni­jos priežasčių: sunkios preeklampsijos, HELLP sindromo, trombocitinės trombocitopeninės pur­puros, imuninės trombocitopenijos, antifosfoli­pidinio sindromo, vaistų sukeltos trombocito­penijos (1, 3).

 

Krešėjimo faktoriai

Nėštumas – hiperkoaguliacinė būklė, tai tar­si moters paruošimas gimdymui, kad nenukrau­juotų. Nėštumo metu padidėja krešėjimo fak­torių (VII, VIII, IX, X, XII ir von Willebrando faktoriaus), plazmos fibrinogeno koncentraci­ja kraujyje, o plazmos fibrinolizinis aktyvumas sumažėja. Krešėjimas vyksta intensyviau, dėl to padidėja giliųjų venų trombozės ar kitų su krešėjimu susijusių būklių rizika (2). Kliniki­nėje praktikoje įprasta, kad įtariant giliųjų kojų venų trombozę ar plaučių arterijos trombembo­liją, atliekamas D-dimerų tyrimas. Žinoma, kad nėštumo metu D-dimerų koncentracija kraujyje padidėja, tačiau koks padidėjimas dar yra nor­malus, o kada jau reikėtų galvoti apie trombo­zę? Literatūroje nurodoma, kad kiekvieną nėš­tumo trimestrą D-dimerų koncentracija padidėja apie 39 proc. nuo įprastinės normos ribos, taigi III nėštumo trimestrą D-dimerų koncentracija būna didžiausia (4, 5). Krešėjimo faktorių kon­centracija išlieka padidėjusi iki 8–12 savaičių po gimdymo (3).

 

Kepenų fermentai

Pagrindiniai praktikoje kepenų funkciją at­spindintys rodikliai yra bendrasis bilirubinas, as­partatamino transferazė (AST), alanininė transa­minazė (ALT), šarminė fosfatazė (ŠF). Bendra­sis bilirubino kiekis viso nėštumo metu yra ma­žesnis nei ne nėščios moters. Manoma, kad tokie pokyčiai vyksta dėl hemodiliucijos. AST ir ALT yra svarbiausi diagnozuojant kepenų ligas. AST ir ALT aktyvumo pokyčiai nėštumo metu išlie­ka prieštaringi. Keletas tyrimų pastebėjo nedi­delį AST ir ALT padidėjimą III nėštumo trimes­trą, tačiau dauguma tyrimų rodo, kad AST ir ALT aktyvumas nesikeičia, išlieka toks pat kaip ir ne nėščių moterų. Vadinasi, padidėjus AST ar ALT virš normos ribų, tikslingas detalesnis ištyrimas. ŠF padidėja nėštumo metu (apie 2–4 kartus), ypač III nėštumo trimestrą. Padidėjimas siejamas ne tik su kepenų ŠF sintetinės funkcijos padidėjimu, bet labiau su placentos ŠF suintensyvėjusia gamyba. III nėštumo trimestrą taip pat padidėja kaulų ŠF sintezė ir padidėjęs kiekis išlieka iki 6 savaičių po gimdymo, todėl nėščioms moterims netikslin­ga tirti ŠF nėštumo metu, įtariant nėščiųjų cho­lestazę. Esant nėščiųjų cholestazės klinikai (nie­žulys, gelta), diagnostikai tikslinga atlikti ben­drojo bilirubino, AST, ALT tyrimus – stebimas jų padidėjimas (6).

 

C reaktyvusis baltymas

Įtariant uždegimą, klinikinėje praktikoje įprasta atlikti C reaktyviojo baltymo (CRB) tyri­mą. Daugelio tyrimų rezultatai parodė, kad svei­kų nėščių moterų CRB kiekis kraujyje yra dides­nis nei ne nėščių moterų. Taip yra dėl to, kad pats nėštumas sukelia nedidelį sisteminį uždegimi­nį atsaką. CRB yra ūminės fazės baltymas, ku­ris gaminamas kepenyse kaip atsakas į placentos prouždegiminius citokinus, ypač į IL-6 ir TNF-α. Tyrimuose aprašoma, kad didžiausias galimas CRB kiekis nėštumo metu yra iki 20 mg/l, esant didesniam kiekiui, jau reikia galvoti apie infek­ciją. Pastebėta, kad CRB kiekis taip pat padidė­ja ir gimdant (7, 8).

 

Inkstų funkcijos rodikliai

Nėštumo metu dėl hormonų pokyčių (pa­didėjusio progesterono ir aldosterono kiekio), vaisiaus išskiriamų produktų, šlapimtakių su­spaudimo didėjant gimdai, didėjant cirkuliuo­jančiam kraujo tūriui vyksta pokyčiai ir šlapimo išskyrimo sistemoje. Glomerulų filtracijos grei­tis (GFG) padidėja iki 50 proc., o tai rodo apie suaktyvėjusią inkstų funkciją. Padidėjus GFG, suaktyvėja šlapalo ir kreatinino išskyrimas pro inkstus, todėl kraujo plazmoje jų kiekis suma­žėja. III nėštumo trimestrą GFG pradeda ma­žėti, artėja ne nėščių moterų link, todėl pama­žu didėja ir šlapalo bei kreatinino koncentraci­ja kraujyje (9).

 

Apibendrinimas

Straipsnyje aptarti dažniausiai klinikinėje prakti­koje vertinami nėščių moterų kraujo rodikliai. Duo­menys apibendrinti 1 lentelėje, nurodytos kraujo rodiklių ribos ne nėščių ir nėščių moterų skirtingais nėštumo trimestrais (10). Rodiklių vertės orientaci­nės, normų ribos gali svyruoti priklausomai nuo la­boratorijos, todėl svarbu gautus kraujo rodiklių atsa­kymus derinti su klinika, kitais tyrimais.

 

Leidinys "Internistas" (159)

 

Literatūros sąrašas redakcijoje