Kardiovaskulinės ligos nėštumo metu ir jų gydymo taktika

Parengė gyd. Gintarė Pukanasienė

Įvadas
Nėštumas – organizmo būklė, kurios metu įvairiose organų sistemose (virškinimo, kvėpavimo, kraujotakos, endokrininėje, kt.) įvyksta daug fiziologinių pokyčių. Kalbant apie širdies ir kraujagyslių sistemą, dėl padidėjusių metabolinių poreikių nėštumo metu padidėja širdies minutinis tūris, kurį lemia širdies susitraukimų dažnio ir sistolinio tūrio padidėjimas (1). Sveikoje širdyje didėjant prieširdžių ir skilvelių parametrams, skilvelių funkcija išsaugoma. Tuo tarpu pacientėms, sergančioms širdies liga, kairiojo bei dešiniojo skilvelių adaptacija nėštumo metu gali būti nepakankama (2). Šiuo metu taip pat stebima periferinė vazodilatacija, sisteminio ir plaučių kraujagyslių pasipriešinimo sumažėjimas. Nėštumo pabaigoje gulimojoje padėtyje dėl itin padidėjusios gimdos spaudžiama apatinė tuščioji vena, todėl gali sumažėti veninio kraujo pritekėjimas, sistolinis ir širdies minutinis tūriai. Svarbu paminėti, kad nėštumas yra hiperkoaguliacinė būklė, todėl didėja trombembolinių komplikacijų rizika.
Šiuolaikinėje visuomenėje gerėjant įgimtųjų širdies ydų gydymui, didėjant kūdikio besilaukiančių moterų amžiui, vis dažniau susiduriama su nėščiosiomis, kurios serga arterine hipertenzija (AH), koronarine širdies liga, yra po korekcinių širdies ar vožtuvų operacijų. Itin svarbu žinoti kardiovaskulinių ligų keliamą riziką motinai ir vaisiui, nes jų gydymas gali turėti įtaką ne tik motinos, bet ir vaisiaus sveikatai, išgyvenimui (3). Straipsnyje aptariamos pagrindinės nėščiųjų kardiovaskulinės būklės ir optimalaus jų gydymo metodikos.

Hipertenzinės ligos ir jų gydymas nėštumo metu
Dažniausios medicininės problemos nėštumo metu yra hipertenzinės ligos, kurios pasaulyje paveikia net iki 5–10 proc. visų nėštumų ir yra susijusios su padidėjusiu motinos, vaisiaus ir naujagimio sergamumu ir mirtingumu. Hipertenzinės ligos susijusios su didesne rizika išsivystyti placentos atšokai, insultui, organų disfunkcijoms, diseminuotai intravazalinei koaguliacijai motinai bei augimo sulėtėjimui, neišnešiotumui ir intrauterinei mirčiai vaisiui (4). Arterinio kraujo spaudimo (AKS) padidėjimas nustatomas ambulatoriškai arba stacionare (sAKS ≥140 mm Hg ir / ar dAKS ≥90 mm Hg), tačiau arterinės hipertenzijos (AH) klasifikacija skiriasi nuo likusios populiacijos. Vidutinio laipsnio AKS padidėjimu laikoma 140–159 / 90–109 mm Hg, didelio laipsnio AH nustatoma, kai AKS ≥160/110 mm Hg (5).
Svarbu pabrėžti, kad nėštumo metu AKS turėtų būti matuojamas sėdinčiai pacientei, naudojant mechaninį sfigmomanometrą, nes automatiniai AKS matuokliai nėra patikimi esant sunkiai preeklamsijai. Visoms pacientėms, kurioms nustatomas padidėjęs AKS nėštumo metu, svarbu atlikti papildomus tyrimus (bendrąjį kraujo tyrimą, bendrąjį šlapimo tyrimą, ureminius, kepenų rodiklius). Siekiant nustatyti preeklampsiją, reikia įvertinti proteinurijos lygį, nustatyti albumino / kreatinino santykį (6). Individualiais atvejais, įtariant retas AH sukeliančias ligas, turėtų būti svarstoma atlikti antinksčių, inkstų kraujagyslių ultragarsinį tyrimą, metanefrinų šlapime tyrimą.
Remiantis Europos kardiologų draugijos (EKD) gairėmis, hipertenzinės ligos nėštumo metu skirstomos į lėtinę (pirminę ar antrinę), nėščiųjų, lėtinę komplikuotą preeklampsija, neklasifikuojamą AH ir preeklampsiją. Pagrindiniai AH ir preeklampsijos rizikos veiksniai yra stebėtas AKS padidėjimas ankstesnių nėštumų metu, lėtinė inkstų liga, autoimuninės ligos (sisteminė raudonoji vilkligė, antifosfolipidinis sindromas), 1 ar 2 tipo cukrinis diabetas, vėlyvas nėštumas (>40 metų), padidėjęs KMI (>35 kg/m2), daugiavaisis nėštumas, šeiminė preeklampsijos anamnezė.
AH gydymas nėštumo metu priklauso nuo AKS padidėjimo, nėštumo trukmės, motinos ir vaisiaus rizikos veiksnių. Vien tik nemedikamentinis gydymas neturi didelio poveikio AKS sumažinti ir nėštumo išeitims, tačiau mitybos ir gyvensenos pokyčiai (fizinio aktyvumo palaikymas, nutukusių nėščiųjų nedidelis svorio priaugimas ≤6,8 kg) rekomenduojami kartu su vaistų vartojimu (7).
Medikamentinis gydymas rekomenduojamas visoms moterims, kai AKS ≥150/95 mm Hg ar >140/90 mm Hg esant nėščiųjų hipertenzijai, anksčiau diagnozuotai hipertenzijai su stebimu pablogėjimu nėštumo metu ar nustačius organų taikinių pažaidą (8). Nėščiosioms dažniausiai skiriama metildopa, beta adrenoblogatoriai (BAB, labetololis), kalcio kanalų blokatoriai (KKB, nifedipinas) (9). BAB yra ne tokie veiksmingi nei KKB ir gali sukelti vaisiaus bradikardiją, augimo sulėtėjimą, hipoglikemiją, todėl svarbu parinkti tinkamas jų dozes. AKS gydymui nėštumo metu yra kontraindikuotini AKFI, ARB, tiesioginiai renino inhibitoriai. Preeklampsijos metu stebimas sumažėjęs plazmos tūris, todėl rekomenduojama vengti diuretikų. Esant didelio laipsnio AKS padidėjimui (≥170/110 mm Hg), tolesnis gydymas rekomenduojamas stacionare. Medikamentinio gydymo pasirinkimas priklauso nuo planuojamo nėštumo užbaigimo. Dažniausiai gydymas pradedamas intraveniniu labetololiu, geriamaisiais metildopa ar nifedipinu. Hidralazinas ir natrio nitroprusidas nėra rekomenduojami dėl galimų nepageidaujamų reiškinių vaisiui (10, 11). Esant preeklampsijai ir plaučių edemi, rekomenduojamas gydymas intraveniniu nitroglicerinu. Pagrindinės hipertenzinių ligų gydymo rekomendacijos pagal EKD pateiktos 1 lentelėje.
1 lentelė. EKD hipertenzinių ligų gydymo rekomendacijos nėštumo metu

Koronarinės širdies ligos gydymas nėštumo metu
Ūminių koronarinių sindromų (ŪKS) dažnis nėščiosioms nėra didelis, tačiau koronarinė širdies liga yra susijusi su daugiau nei 20 proc. nėščiųjų kardiovaskulinių mirčių (12). Koronarinės širdies ligos etiologija nėščiosioms skiriasi nuo likusios populiacijos. Daugeliu atvejų vyrauja ne aterosklerozinė vainikinių kraujagyslių pažaida, bet su nėštumu susijusi spontatinė vainikinių arterijų disekacija, trombozė ar širdies pažaida nesant pakitimų vainikinėse kraujagyslėse (13, 14). Spontaninė vainikinių arterijų disekacija gali būti susijusi su kintančiais estrogeno / progesterono lygiais, kurie sukelia struktūrinių vainikinių arterijų pokyčių, padidėjusiu kraujagyslių ištempimu gimdant. Trombozę dažniausiai lemia hiperkoaguliacinė būklė. Galima paroksizminė embolizacija (15). Dauguma ŪKS pasireiškia 3 trimestre ar pagimdžius. EKG vertinti sudėtingiau, nes nėštumo metu galima stebėti T dantelio inversiją net ir nesant miokardo išemijos, to serumo troponino koncentracijos padidėjimas turėtų būti laikomas miokardo pažaidos žymeniu net ir esant diagnozuotai preeklampsijai (16). Nėščiųjų ŪKS gydymo rekomendacijos yra panašios į likusios populiacijos. Tiesa, svarbu pabrėžti, kad esant nedidelės rizikos stabilios hemodinamikos pacientėms, sergančioms ūminiu miokardo infarktu (ŪMI) be ST pakilimo, galima svarstyti konservatyviosios gydymo strategijos rinkimąsi. Tuo tarpu pacientėms, kurioms būtinas intervencinis gydymas, svarbu sumažinti jonizuojamosios spinduliuotės dozę, kurią jos gauna atliekant intervencines radiologines procedūras. Kalbant apie medikamentinį gydymą, nėštumas yra padidėjusios kraujavimo rizikos būklė, todėl didelės potencijos P2Y12 inhibitorius (prasugrelį, tikagrelorą) reikia rinktis atsargiai, taip pat trūksta informacijos apie glikoproteinų IIb/IIIa inhibitorių skyrimą (abciksimabas, tirofibanas). Taigi šiuo metu rekomenduojamas gydymas aspirino ir klopidogrelio deriniu, klopidogrelį skiriant kuo trumpiau.

Širdies vožtuvų ligos ir jų gydymas nėštumo metu
Širdies vožtuvų ligos reprodukcinio amžiaus pacientėms yra dažnesnės besivystančiose šalyse, kur vis dar didelis sergamumas reumatu. Kita svarbi problema nėščiosioms yra mechaniniai protezai ir antikoaguliantų poreikis. Kalbant apie stenozę sukeliančias širdies ydas, padidėjęs širdies minutinis tūris sukelia transvožtuvinio gradiento padidėjimą iki 50 proc., o tai padidina komplikacijų riziką vaisiui ir motinai.
Nors mitralinė stenozė yra gerai toleruojama, tačiau apie trečdaliui pacienčių, kurių vožtuvo angos plotas mažesnis nei 1 cm2, nėštumo metu pasireiškia širdies nepakankamumo simptomų ir požymių. Medikamentinis gydymas rekomenduojamas esant išreikštiems simptomams ar kliniškai reikšmingai plautinei hipertenzijai (17). Rekomenduojamas gydymas selektyviaisiais BAB (metoprololiu, bisoprololiu), nedidelėmis diuretikų dozėmis; esant paroksizminiam ar permanentiniam prieširdžių virpėjimui (PV), trombams kairiajame prieširdyje (KP), anksčiau buvusioms trombembolijoms, – nefrakcionuotu heparinu (NFH), mažos molekulinės masės heparinais (MMMH) ar vitamino K antagonistais (VKA). Antikoaguliantų skyrimą tikslinga svarstyti ir pacientėms, kurioms nustatytas sinusinis ritmas, tačiau su ryškia mitraline stenoze, spontaniniu kontrasto prisipildymu KP, ryškia KP dilatacija ar staziniu širdies nepakankamumu (ŠN) (17). Visoms pacientėms, kurioms nustatyta ryški mitralinė stenozė, nėštumas yra nerekomenduojamas, o intervencinės priemonės turėtų būti taikomos iki jo.
Kalbant apie aortos vožtuvo (AoV) stenozę, ligos paūmėjimas ir mirštamumas nėštumo metu priklauso nuo aortos stenozės sunkumo laipsnio ir simptomatikos. ŠN pasireiškia iki 10 proc. pacienčių, kurios turi vidutinio laipsnio AoV stenozę ir prieš nėštumą neturėjo simptomų; simptominėms pacientėms ŠN dažnis nėštumo metu gali siekti iki 25 proc. (18). Nors nėštumas yra gerai toleruojamas, mirštamumas ir sunkiosios komplikacijos motinoms yra retos, bet apie 20–25 proc. atvejų susiduriama su vaisiaus augimo sulėtėjimu, priešlaikiniu gimdymu, mažu naujagimio svoriu (18). Medikamentinis gydymas svarbus išsivysčius ŠN simptomatikai, esant stazinio ŠN požymiams, gali būti skiriami diuretikai. Kaip ir mitralinės stenozės metu, esant ryškiai AoV stenozei, sutrikusiai KS funkcijai pacientėms turėtų būti rekomenduojama vengti nėštumo, o visos intervencinės procedūros atliktos prieš jį.
Regurgitacinės širdies vožtuvų ligos gali būti susijusios su reumatu, degeneraciniais ar įgimtaisiais pakitimais. Pacientės, kurioms stebimas ryškus vožtuvų nesandarumas bei jo sukelti simptomai ar sutrikusi KS funkcija, turi didelę ŠN išsivystymo riziką (19). Literatūros duomenimis, net apie 20–25 proc. pacienčių, kurioms diagnozuotas vidutinis ar didelis reumatinės kilmės mitralinio vožtuvo nesandarumas (MVN), nėštumo metu išsivysto ŠN (19). Ūminis ryškus vožtuvo nesandarumas yra blogai toleruojamas. Svarbu pabrėžti, kad daliai pacienčių nėštumo metu stebimas nuolatinis vožtuvo nesandarumo ryškėjimas. Medikamentinis gydymas reikalingas skysčių pertekliui organizme sumažinti. Nors intervencinis gydymas rekomenduojamas prieš nėštumą, tačiau esant ūminiam ryškiam vožtuvo nesandarumui su ŠN požymiais, kurių nepavyksta koreguoti vaistais, jis atliekamas ir nėštumo metu. Svarbu pabrėžti, kad esant pakankamai subrendusiam vaisiui pirmiausia rekomenduojamas nėštumo užbaigimas, o operacinis širdies gydymas siūlomas po jo.
Reprodukcinio amžiaus moterims, kurios planuoja nėštumą ir serga širdies vožtuvų liga, svarbus vožtuvo pasirinkimo klausimas. Nors mechaniniai vožtuvai pasižymi puikiomis hemodinaminėmis savybėmis, yra ilgaamžiai, tačiau jų implantavimas susijęs su ilgalaikiu antikoaguliantų vartojimu, padidėjusiu nėščiosios ir vaisiaus sergamumu ir mirštamumu (20). Komplikacijų (trombembolinių, kraujavimų, persileidimų, priešlaikinių gimdymų) rizika nėštumo metu turint mechaninį vožtuvą ir vartojant antikoaguliantus yra didelė. VKA vartojimas yra susijęs su embiopratijos rizika 1 trimestre, kuri yra priklausoma nuo VKA dozės (21). Tuo tarpu komplikacijų rizika turint implantuotą bioprotezą, kurio funkcija gera ir nėra KS disfunkcijos, yra minimali. Tiesa, bioprotezai nėra tokie ilgaamžiai, jie susiję su didesne struktūrinės vožtuvų pažaidos rizika. Esant ryškiai bioprotezo disfunkcijai, komplikacijų rizika padidėja. Tuomet pacientės susiduria su didesne tikimybe, kad nėštumo metu bus reikalinga reoperacija. Taigi sprendimas dėl vožtuvo pasirinkimo reprodukcinio amžiaus moterims turėtų būti priimamas kardiologų komandoje kartu su paciente, apsvarsčius visus vožtuvų trūkumus ir privalumus.
Antikoaguliantų skyrimo klausimas turėtų būti aptartas su visomis moterimis, kurios planuoja nėštumą ir turi implantuotą mechaninį širdies vožtuvą. Svarbu pabrėžti, kad VKA yra patys tinkamiausi ir efektyviausi medikamentai vožtuvo trombozės prevencijai nėščiajai, tačiau jie kelia rizikų vaisiui (embiopatija, fetopatija). MMMH, kurie neįveikia placentos barjero, yra ne tokie rizikingi vaisiui, bet susiję su didesne vožtuvo trombozės rizika. Kitas svarbus aspektas yra itin griežtas vaistų vartojimo režimo laikymasis. EKD rekomenduoja tęsti VKA vartojimą iki pastojimo. Jų tęsimas gali būti svarstomas ir nėštumo metu, jeigu tiksliniam INR pasiekti reikalinga nedidelė VKA dozė. Vartojant VKA nėštumo metu, tikslinga INR tirti kas 1–2 savaites. Skiriant gydymą MMMH 2 k./d., tikslinga dozės korekcija pagal anti-Xa faktoriaus koncentraciją prieš vaisto vartojimą. Gydymo antikoaguliantais strategija, vartojant dideles ir mažas VKA dozes, pateikta ir 1 pav. ir 2 pav.
1 pav. Nėščių moterų, turinčių mechaninį vožtuvą ir vartojančių didelę VKA dozę, gydymo strategija

2 pav. Nėščių moterų, turinčių mechaninį vožtuvą ir vartojančių mažą VKA dozę, gydymo strategija

Apibendrinimas
Šiuolaikinėje visuomenėje pagerėjus įgimtųjų širdies ligų gydymui ir pacientų išgyvenamumui, daugėjant koronarinės ir hipertenzinės širdies ligų atvejų, vis plačiau susiduriama su nėščiosiomis, sergančiomis įvairiomis širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis. Ši pacienčių grupė yra išskirtinė. Norint pasirinkti optimalią gydymo strategiją, reikia įvertinti riziką ne tik nėščiajai, bet ir vaisiui. Taigi kiekvienu individualiu atveju svarbu atidžiai įvertinti situaciją. Priimant sprendimus dėl gydymo, turėtų dalyvauti ne tik įvairių sričių specialistai (akušeris-ginekologas, širdies chirurgas, neonatologas ir kt.), bet ir pati pacientė.

Leidinys "Internistas" Nr. 2  2020 m.

LITERATŪRA
1.    Kampman MA, Valente MA, van Melle JP, et al. Cardiac adaption during pregnancy in women with congenital heart disease and healthy women. Heart 2016;102:1302-8.
2.    Cornette J, Ruys TP, Rossi A, et al. Hemodynamic adaptation to pregnancy in women with structural heart disease. Int J Cardiol 2013;168:825–31.
3.    Farr A, Lenz-Gebhart A, Einig S, et al. Outcomes and trends of peripartum maternal admission to the intensive care unit. Wien Klin Wochenschr 2017;129:605–11.
4.    Villar J, Carroli G, Wojdyla D, et al. Preeclampsia, gestational hypertension and intrauterine growth restriction, related or independent conditions? Am J Obstet Gynecol 2006;194:921–31.
5.    American College of Obstetricians and Gynecologists; Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2013;122:1122–31.
6.    Cade TJ, de Crespigny PC, Nguyen T, et al. Should the spot albumin-to-creatinine ratio replace the spot protein-to-creatinine ratio as the primary screening tool for proteinuria in pregnancy? Pregnancy Hypertens 2015;5:298–302.
7.    Leddy MA, Power ML, Schulkin J. The impact of maternal obesity on maternal and fetal health. Rev Obstet Gynecol 2008;1:170–8.
8.    Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K,, et al. Task Force Members. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension:the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology. J Hypertens 2013;31:1281–357.
9.    Shekhar S, Gupta N, Kirubakaran R, Pareek P. Oral nifedipine versus intravenous labetalol for severe hypertension during pregnancy:A systematic review and meta-analysis. BKAD 2016;123:40–7.
10.    Lindheimer MD, Taler SJ, Cunningham FG. ASH position paper:Hypertension in pregnancy. J Clin Hypertens (Greenwich) 2009;11:214–25.
11.    Magee LA, Cham C, Waterman EJ, et al. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy:Meta-analysis. BMJ 2003;327:955–60
12.    Knight M, Nair M, Tuffnell D, et al. (Eds.) on behalf of MBRRACE-UK. Saving lives, improving mothers’ care - surveillance of maternal deaths in the UK 2012–14 and lessons learned to inform maternity care from the uk and ireland confidential enquiries into maternal deaths and morbidity 2009–14. Oxford:National Perinatal Epidemiology Unit, University of Oxford;2016.
13.    Elkayam U, Jalnapurkar S, Barakkat MN, et al. Pregnancy-associated acute myocardial infarction:A review of contemporary experience in 150 cases between 2006 and 2011. Circulation 2014;129:1695–702.
14.    Tweet MS, Hayes SN, Codsi E, et al. Best PJM. Spontaneous coronary artery dissection associated with pregnancy. J Am Coll Cardiol 2017;70:426–35.
15.    Goland S, Elkayam U. Anticoagulation in pregnancy. Cardiol Clin 2012;30:395–405.
16.    Shade GH Jr, Ross G, Bever FN, et al. Troponin I in the diagnosis of acute myocardial infarction in pregnancy, labor, and post partum. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1719–20.
17.    Elkayam U, Goland S, Pieper PG, Silverside CK. High-risk cardiac disease in pregnancy:Part i. J Am Coll Cardiol 2016;68:396–410.
18.    Orwat S, Diller GP, van Hagen IM, et al. Risk of pregnancy in moderate and severe aortic stenosis:From the multinational ROPAC registry. J Am Coll Cardiol 2016;68:1727–37.
19.    van Hagen IM, Thorne SA, Taha N, et al. ROPAC Investigators and EORP Team. Pregnancy outcomes in women with rheumatic mitral valve disease:Results from the Registry of Pregnancy and Cardiac Disease. Circulation 2018;137:806–16.
20.    van Hagen IM, Roos-Hesselink JW, Ruys TP, et al. Pregnancy in women with a mechanical heart valve:Data of the European Society of Cardiology Registry of Pregnancy and Cardiac Disease (ROPAC). Circulation 2015;132:132–42.
21.    Sillesen M, Hjortdal V, Vejlstrup N, Sorensen K. Pregnancy with prosthetic heart valves - 30 years’ nationwide experience in Denmark. Eur J Cardiothorac Surg 2011;40:448–54.