Kombinuotas GPH gydymas Serenoa repens preparatais ir α1- adrenoreceptorius blokuojančiais vaistais

Įvadas

Gerybinė prostatos hiperplazija (GPH)- svarbi vyrų sveikatos problema, kurios įtaka gyvenimo kokybei yra labai didelė. Šios ligos simptomai paveikia ketvirtadalį virš 50 metų amžiaus vyrų, iki pusės- vyresnių nei šešiasdešimties [1]. GPH laikoma lėtine liga, kuri užklumpa dar jauno amžiaus vyrus, tačiau progresuoja lėtai ir nepastebimai. Paprasta mikronodulinė ląstelių hiperplazija progresuoja iki makroskopiškai pastebimo prostatos išvešėjimo ir didėjimo. Vis auganti ir didėjanti prostata ilgainiui sukelia apatinius šlapimo takų simptomus (AŠTS): susilpnėjusią šlapimo srovę, lašėjimą baigiant šlapintis, pūslės neišsituštinimo jausmą, stranguriją, dažną šlapinimąsi, nikturiją, neatidėliotiną norą šlapintis [1,2].  Šie simptomai labai pablogina paciento gyvenimo kokybę, todėl gydant svarbi ne tik greita pagalba, bet ir ilgalaikė ligos kontrolė, komplikacijų prevencija [3-5].

Dažniausiai GPH pradedama gydyti konservatyviai α1- adrenoreceptorius blokuojančiais preparatais, 5- fosfodiesterazės inhibitoriais, anti- cholinerginiais preparatais arba augalinės kilmės ekstraktais. Nors α1- adrenoreceptorių blokatoriai, 5- fosfodiesterazės inhibitoriai pasižymi dideliu efektyvumu gydant GPH, bet neigiamas pašalinis vaistų poveikis privertė atsigręžti atgal į augalinės kilmės preparatus. Fitopreparatai jau skiriami ir pradiniam prostatos hiperplazijos ir AŠTS gydymui įvairiose Europos šalyse (Belgijoje, Vengrijoje, Lenkijoje, Prancūzijoje) [2,6,7]. Pastaraisiais metais vis dažniau naudojamas kombinuotas konservatyvus GPH gydymas: α1- adrenoreceptorius blokuojantys vaistai skiriami kartu su Serenoa Repens ekstraktų turinčiais preparatais. Atsiranda įrodymų, jog toks kombinuotas gydymas dar labiau pagerina GPH konservatyvaus gydymo rezultatus [8,9].

Serenoa repens preparatų sudėtis ir poveikis

Jau daugiau nei 5000 metų žmonija ligų gydymui naudoja įvairias žoleles, jų nuovirus ar ekstrakus [10].Serenoa repens kilusi iš JAV, pietryčių pakrantėje esančių pelkių (Pietų Karolinoje, Floridoje, Alabamoje, net iki pat Teksaso). Pirmieji šį ekstraktą pradėjo naudoti indėnai. Juo buvo buvo gydomi įvairūs šlapimo takų sutrikimai[11]. Šio augalo uogų poveikis sveikatai jau buvo gerai žinomas net 1870 metais. Pastebėta, jog šis preparatas padeda esant virškinamojo trakto problemoms (skatina apetitą ir yra naudinga maistinė medžiaga),  pageriną reprodukcinės sistemos veiklą (padidina ir skatina pieno liaukų sekreciją, sumažina gimdos ir kiaušidžių sudirginimo simptomus, slopina dismenorėją, stabdo prostatos vešėjimą ir t.t.)[11].

Prieš patekdami į rinką dabartinėje medicinoje naudojami žolelių preparatai yra kruopščiai ištiriami, įvertinamas jų efektyvumas, saugumas, galimos komplikacijos vartojant, standartizuojamas jų išgavimas ir cheminė sudėtis. Daugiausiai žinomi ir plačiausiai GPH gydymui naudojami- Serenoa Repens turintys preparatai [12]. Jų sudėtyje randama ilgų grandinių alkoholių, riebalų rūgščių, gliceridų, fitosterolių, flavonoidų. Fitosteroliai ir riebalų rūgštys yra svarbios farmakologiškai aktyvios molekulės. Preparatų veikimo mechanizmas labai įvairialypis: slopina 5 α-reduktazės 1 ir 2 izoformas, stabdo dihidrotestosterono jungimąsi prie androgenų receptorių prostatos ląstelėse, slopina prostatos augimą, blokuodami prolaktino prisijungimą prie specifinių receptorių prostatoje, mažina GPH sukeltą uždegimą, slopindami 5 lipooksigenazės metabolitų ir arachidono rūgšties derivatų gamybą, slopina žmogaus neutrofilų gaminamus laisvuosius radikalus, augimo veiksnių sukeltą prostatos epitelinių ląstelių proliferaciją. Nustatytas antiedeminis poveikis dėl ciklooksigenazės ir 5- lipoksigenazės inhibavimo, antiestrogeninis veikimas prostatos audinyje, spazmolitinis poveikis šlapimo pūslei dėl kalcio kanalų blokavimo [13]. Uždegiminiai procesai senstančioje prostatoje turi stiprų ryšį su GPH ir AŠTS [14]. Jau yra sukaupta daug įrodymų, jog Serenoa Repens ekstraktai slopina uždegiminių ląstelių (makrofagų, T limfocitų, B limfocitų) ir įvairių uždegimą skatinančių mediatorių ir baltymų veiklą. Taip pat paveikiami ir daugybė genų reguliuojančių proliferacinius ir uždegiminius procesus, apoptozę [15-17]. Europoje buvo atlikta multicentrinė dvigubai akla, randomizuota studija, kurioje buvo lyginamas Serenoa Repens ir α1- adrenoreceptorių antagonisto poveikis uždegiminiams biomarkeriams. Nustatyta, jog fitopreparatai sumažino biomarkerių ,atsakingų už prostatoje kylantį uždegimą, informacinių ribonukleorūgščių (iRNR) ekspresiją net 65,4% genų, o α1- adrenoreceptorių antagonisto grupėje- 46,2%. Lyginant dažniausiai ekspresuojamus genus (ALOX5, ALOX15B, CAT, CCL2, HIF1A, IL1B, IL8, MIF, NFKB1, PLA2G2A, PTGES2, PTGES3, PTGS2, PTPRC ir STAT3) Serenoa repens gydytų pacientų iRNR ekspresija sumažėjo net iki 80%, o Tamsulosin grupėje- tik 33%. Autoriai taip pat pastebėjo, jog fitopreparatai žymiai labiau sumažino baltymų, veikiančių prouždegimiškai, kiekį šlapime [18].

Fitopreparatų efektyvumas ir saugumas

Fitoterapija tik nesenai buvo pripažinta ir paminėta Europos urologų draugijos gydymo nuorodose. Minimas Serenoa repens ekstraktų tieigiamas poveikis nikturijai gydyti. Deja, draugija vis dar teigia negalinti pateikti specifinių rekomendacijų AŠTS ir GPH gydymui fitopreparatais, nes įvairių gamintojų preparatai labai heterogeniški ir aptikta daug metodinių problemų ir klaidų studijose ir meta- analizėse susijusiose su augaliniais ekstraktais [19]. Tokios išvados tik dar labiau paskatino tyrinėjimus ir pastaraisiais metais pasirodė daug moksliškai vertingų studijų duomenų šia tema. TRIUMPH studija, atlikta net šešiose Europos šalyse, atskleidė, jog monoterapija α1- receptorių blokatoriais, 5α- reduktazės inhibitoriais arba Serenoa repens / Pygeum africanus ekstraktais žymiai labiau pagerina pacientų būklę ir AŠTS nei aktyvus stebėjimas [20]. PERMAL randomizuotos studijos rezultatai: net iki 12mėnesių stebėjus pacientus, Serenoa repens preparatai efektyviau mažina AŠTS pacientams su GPH nei α1- receptorių blokatoriai 0,4mg/ dienai [21]. FLUX studija patvirtino fitopreparato Prostamol Uno teigiamą poveikį gyvenimo kokybei, maksimaliam šlapinimosi srovės greičiui ir tarptautinės prostatos simptomų skalės rezultatams (TPSS) [22].

Studijose lyginusiose Serenoa repens preparatų ir placebo vartojusius pacientus pastebėta, jog tik apie  10% žmonių nebegalėjo tęsti vaistų vartojimo ir pasitraukė iš tyrimų [23].  Agbabiaka su kolegomis atliko 40 įvairių studijų analizę (iš jų net 26 randomizuotos klinikinės studijos), kuriose buvo paskelbta apie Serenoa Repens preparatų šalutinį poveikį [24]. Šalutinės reakcijos gydant fitopreparatais nebuvo dažnesnės nei placebo grupėse. Palyginamosiose studijose šalutinių reakcijų dažnis statistiškai reikšmingai taip pat nesiskyrė. Įrodyta, jog Serenoa Repens preparatai pasižymi aukštu saugumo profiliu, gerai toleruojami, šalutinės reakcijos retos. Dažniausiai patiriamos šalutinės reakcijos: pilvo skausmai, diarėja, pykinimas, nuovargio jausmas, galvos skausmai, sumažėjęs libido ir rinitas. Kolkas nėra jokių tyrimų su žmonėmis įrodančių Serenoa repens neigiamų reakcijų su kitais vaistais [24].

Kombinuotas GPH ir AŠTS gydymas

Jau prieš kelis metus Rusijoje buvo atlikta didžiulė studija (ištirta ir analizuota net 9989 pacientai), kurioje buvo palygintas GPH gydymas, jo efektyvumas ir poveikis gyvenimo kokybei, skiriant tik Tamsulosin (Proflosin^Ò) arba kombinuotą gydymą Tamsulosinu (Proflosin^Ò) kartu su Serenoa repens (Prostamol^Ò Uno) preparatais [27]. Po trijų mėnesių gydymo puikiai, gerai ir patenkinamai gyvenimo kokybę atitinkamai įvertino 28,6%, 36,7% ir 13,2%  pacientų gavusių kombinuotą gydymą, o Tamsulosino monoterapijos grupėje- 8,8%, 31% ir 39,6%. Gydytojai taip pat vertino pacientų būklės pagerėjimą. Kombinuoto gydymo grupėje po 3 mėnesių gydymo net 77,6% pacientų būklė žymiai pagerėjo, 3,8%  visiškai pasveiko ir 14,3% būklė pagerėjo nežymiai. Tik Tamsulosino grupėje- žymiai pagerėjo 77,9%, visiškai pasveiko 4,1% ir pagerėjo nežymiai 14,3%. Taip pat Tamsulosino grupėje net 94% pacientų buvo patenkinti gydymu, o kombinuoto gydymo grupėje- 88,3%. Vertinant dizurijos simptomus tarptautinės prostatos simptomų skalėje pastebėta, jog gydant kombinuotai- 33,2% pacientų simptomus vertino kaip lengvus, 55% simptomai vidutiniški ir tik 5,3% kentėjo nuo sunkių simptomų. Tamsulosino grupėje atitinkamai 24,9%  pacientų simptomus vertino kaip lengvus, 66,1% simptomai vidutinio stiprumo ir 6,5% kentėjo nuo sunkių simptomų. Šio tyrimo autoriai remdamiesi gautais duomenimis paskelbė, jog urologai gali GPH gydymui efektyviai skirti tiek gydymą tik Tamsulosinu, tiek kombinuotą gydymą Tamsulosinu kartu su Serenoa repens preparatu. Abu šie gydymo būdai labai gerai mažina GPH simptomus ir gerina pacientų gyvenimo kokybę [25].

Kita, Korėjoje atlikta studija, taip pat lygino 12 mėnesių Tamsulosin monoterapiją ir kombinuotą gydymą Tamsulosin kartu su Serenoa Repens preparatais [9]. Tarptautinės prostatos simptomų skalės rezultatai grupėje, gydytoje tik Tamsulosinu sumažėjo 5,5 balo, o kombinuoto gydymo grupėje- 5,8 balo (p= 0,693). Lyginant įvairius urodinaminius rodiklius, PSA, prostatos tūrį tarp grupių statistiškai reikšmingo skirtumo nepastebėta. Vienintelis statistiškai reikšmingas skirtumas nustatytas lyginant šlapimo kaupimo simptomus- Tamsulosin grupėje jie pagerėjo tik 0,8, o kombinuoto gydymo grupėje- 1,7 (p=0,024) [9]. Abi gydymo taktikos buvo gerai toleruojamos, vos 20% kombinuoto gydymo pacientų patyrė lengvus šalutinius reiškinius dėl vaistų vartojimo ir tik 16,9% monoterapijos grupėje. Visi šalutiniai poveikiai buvo susiję su adrenoreceptorių blokavimu- gastrointestiniai simptomai, galvos svaigimas, rinitas ir pan.) [9].

Išvados

Gerybinė prostatos hiperplazija (GPH)- svarbi vyrų sveikatos problema, kurios įtaka gyvenimo kokybei yra labai didelė. Šios ligos simptomai paveikia ketvirtadalį virš 50 metų amžiaus vyrų, iki pusės- vyresnių nei šešiasdešimties [1].  GPH sukeliami simptomai labai pablogina paciento gyvenimo kokybę, todėl gydant svarbi ne tik greita pagalba, bet ir ilgalaikė ligos kontrolė, komplikacijų prevencija [3-5]. Pastaraisiais metais vis dažniau naudojamas kombinuotas konservatyvus GPH gydymas: α1- adrenoreceptorius blokuojantys vaistai skiriami kartu su Serenoa Repens ekstraktų turinčiais preparatais. GPH gydymas efektyvus tiek skiriant gydymą tik Tamsulosinu, tiek kombinuotą gydymą- Tamsulosinu kartu su Serenoa repens preparatu. Abu šie gydymo būdai labai gerai mažina GPH simptomus ir gerina pacientų gyvenimo kokybę [25].  Įrodyta, jog Serenoa Repens preparatai pasižymi aukštu saugumo profiliu, gerai toleruojami, šalutinės reakcijos retos. Didžioji dalis šalutinių reakcijų yra lengvos, retos ir nesukelia negrįžtamų sveikatos problemų. Dažniausiai patiriamos šalutinės reakcijos: pilvo skausmai, diarėja, pykinimas, nuovargio jausmas, galvos skausmai, sumažėjęs libido ir rinitas. Kolkas nėra jokių tyrimų su žmonėmis įrodančių Serenoa repens neigiamų reakcijų su kitais vaistais [24].

Parengė M. Snicorius, A. Čekauskas
Šaltinis „Internistas“ Nr. 7, priedas „Urologija“ 1(9), 2016.