Konsevartyvus šlapimtakių akmenligės gydymas
ĮVADAS
Šlapimo takų akmenligė išlieka viena dažniausių urologo sprendžiamų problemų. Remiantis naujausiais duomenimis, pasaulyje šlapimo takų akmenligės dažnis yra 1–20 proc. Net tokiose išsivysčiusiose šalyse, kaip Švedija, Kanada ar Jungtinės Amerikos Valstijos, akmenligės paplitimas viršija 10 proc. [1].
Akmenys sukelia problemų įvairiose šlapimo takų vietose: inkstuose, šlapimtakiuose, šlapimo pūslėje. Simptomus sukelianti šlapimtakių akmenligė yra labai dažna. Iki 68 proc. šlapimtakių akmenų iki 5 mm dydžio pasišalina savaime, tačiau kartais užsitęsęs jų pasišalinimas sukelia pavojingų komplikacijų. Nesant indikacijų operaciniam šlapimtakių akmenligės gydymui, Europos urologų draugija rekomenduoja aktyviai stebėti pacientą ir kartu skirti medikamentus, sumažinančius skausmą bei pagreitinančius akmens pasišalinimą [2].
KONSERVATYVUS ŠLAPIMTAKIŲ AKMENLIGĖS GYDYMAS
Daugybė veiksnių nulemia šlapimtakių akmenligės gydymo taktikos pasirinkimą: akmens dydis, lokalizacija ir jų skaičius, infekcijos buvimas, ankstesnės urologinės manipuliacijos ir, žinoma, paties paciento nuomonė.
Šiuolaikinių technologijų pažanga urologijoje įgalino pasirinkti įvairius invazyvius gydymo metodus: endoskopines, laparoskopines ar atviras operacijas, ekstrakorporinę smūginių bangų litotripsiją (ESBL), bet galimų komplikacijų rizika dažnai priverčia pasirinkti konservatyvų gydymo būdą, ypač jei susiduriama su nekomplikuotais šlapimtakių akmenligės atvejais.
Kaip minėta, iki 68 proc. šlapimtakių akmenų iki 5 mm dydžio pasišalina savaime, tačiau užsitęsęs jų pasišalinimas gali sukelti pavojingų infekcinių komplikacijų. Kiti autoriai teigia, kad net 95 proc. iki 4 mm dydžio šlapimtakių akmenų pasišalina savaime [2].
Remiantis naujausiomis rekomendacijomis, konservatyviam šlapimtakių akmenligės gydymui dažniausiai naudojami įvairūs analgetikai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, alfa adrenoreceptoriai ar kalcio kanalų blokatoriai (KKB). Tiesa, vis labiau populiarėja kitos, mažiau nepageidaujamų poveikių turinčios augalinės priemonės, tokios kaip terpenų turintys preparatai, kurių efektyvumą pagrindė daugybė tyrimų.
Pacientai, kenčiantys dėl šlapimtakių akmenligės, gali greičiau pasveikti, patirti mažiau skausmo epizodų, jei jiems skiriami alfa adrenoreceptorius blokuojantys vaistai (tamsulozinas) ar KKB (nifedipinas) [3–4]. Abu šie preparatai gali būti naudojami, bet tamsulozinas yra gerokai efektyvesnis nei nifedipinas. Jis sumažina skausmo priepuolių dažnį, stiprumą ir paspartina akmens savaiminį pasišalinimą [5–6].
Vis populiarėjanti fitoterapija ir natūralesnės medicinos poreikis privertė ieškoti alternatyvaus konservatyvaus gydymo metodo. Terpenų mišinys, Lietuvoje žinomas kaip Rowatinex®, turi antiuždegiminį, mažinantį raumenų spazmus, antibakterinį ir skausmą malšinantį poveikį. Pirmieji terpenų turintys preparatai jau minimi nuo 1950 metų [7].
Per pastaruosius 20 metų pasirodė nemažai tyrimų, kuriuose tirtas terpenų mišinių poveikis, efektyvumas gydant ne tik šlapimo takų akmenligę, bet ir šlapimo takų infekciją, lėtinį prostatitą [8]. Rowatinex® poveikis yra labai įvairialypis, todėl šis preparatas naudojamas gydant šlapimo takų akmenligę. Terpenai slopina kalcio oksalatų agregatų formavimąsi, o iš pastarųjų sudaryta didelė dalis šlapimo takų akmenų. Antiuždegiminis ir skausmą malšinantis poveikis naudingas akmenligės sukeliamam skausmui, uždegimui bei raumenų spazmui sumažinti. Taip pat skatinama šlapimo gamyba inkstuose, nes terpenų preparatai skatina inkstų kraujotaką. Visos šios savybės labai n
Vienoje naujesnių, didelės apimties metaanalizių, kurią atliko Michaelis Erlano Chua su kolegomis, analizuoti įvairūs klinikiniai tyrimai, susiję su terpenų preparatų naudojimu šlapimo takų akmenims pašalinti [9]. Iš 117 galimų šaltinių atmetę net 96, kurie, jų nuomone, buvo nepatikimi ir netinkami, tyrėjai atskleidė, jog gydomi terpenų preparatais pacientai gerokai dažniau pasveikdavo nuo šlapimtakių akmenligės, palyginti su placebo grupės pacientais, kurie šių preparatų negavo. Iš viso buvo vertinami 344 pacientai.
Pogrupių analizė, kurioje lygintas terpenų efektyvumas ir alfa adrenoblokatorius, neparodė reikšmingo skirtumo tarp šių grupių. Terpenų poveikio efektyvumas išaugo didinant jų dozę. Nustatytas teigiamas ryšys tarp šių preparatų dozės ir akmenų pasišalinimo tikimybės. Taip pat pastebėta tendencija, kad terpenų preparatai sėkmingai sumažina analgetikų poreikį gydant akmenligę. Svarbu paminėti, kad dauguma akmenų, skiriant konservatyvų gydymą, pasišalindavo per 2 savaites.
Po 14 dienų akmens savaiminio pasišalinimo galimybė aiškiai sumažėja. Tuo remdamiesi, autoriai pabrėžė, kad konservatyvus šlapimo takų akmenligės gydymas turėtų būti taikomas bent 2 savaites [9]. Europos urologų draugija rekomenduoja konservatyviai šlapimtakių akmenligę gydyti iki 30 dienų [2].
Ankstesniuose tyrimuose buvo tiriamas šlapimo takų akmenligės gydymo efektyvumas terpenais, bet pastaraisiais metais atsirado studijų, kuriose tirtas Rowatinex® poveikis po ESBL. Šis neinvazinis gydymo metodas nuo 1980 metų labai išpopuliarėjo dėl paprastumo.
Šiai procedūrai atlikti nereikalinga anestezija bei nebūtina ilgalaikė hospitalizacija. Metodo trūkumas – akmenų skeveldros dažniausiai pasišalina ne iš karto, o pamažu, apytiksliai, per 30 dienų, ir likę fragmentai gali sukelti skausmus, šlapimo takų obstrukciją, infekciją ar naujų akmenų formavimąsi [10].
Korėjoje atliktame tyrime analizuotas terpenų preparatų efektyvumas po ESBL. Tyrime dalyvavo 499 pacientai, kuriems dėl šlapimtakių akmenligės (akmenys buvo didesni nei 4 mm) buvo atlikta ESBL ir po to 1 grupei buvo skiriami analgetikai, tamsulozinas ir Rowatinex®, o kitai – tik analgetikai ir tamsulozinas. Paaiškėjo, kad po 2 savaičių akmenys pasišalino beveik vienodam skaičiui pacientų abiejose grupėse (37,4 proc. pirmoje ir 35,5 proc. antroje grupėse) (p=0,684), tačiau po 4 savaičių gautas statistiškai reikšmingas skirtumas: pirmoje grupėje pasišalino net 72,2 proc. akmenų, palyginti su 61,1 proc. antroje grupėje (p=0,022) (1 pav.).
Gydymo trukmė, komplikacijų dažnis, atliktų ureteroskopijų poreikis tarp grupių buvo panašus (2 lentelė). Nepageidaujamo vaistų poveikio (diarėjos, pykinimo, vėmimo) tiriamiesiems nebuvo pastebėta. Šio tyrimo
rezultatai parodė, kad Rowatinex® padidina akmens pasišalinimo galimybę po ESBL, ypač pagerina pasveikimo rezultatus, jei vaistas skiriamas bent 4s savaites. Pasišalina net 72,2 proc. akmenų ir nėra didesnės komplikacijų rizikos, todėl vaistas yra ne tik efektyvus, bet ir saugus [11].
Vengrijoje atliktame atsitiktinių imčių, dvigubai aklame tyrime buvo tirti 222 pacientai, sergantys inkstų ar šlapimtakių akmenlige, po atliktos ESBL. Pacientai buvo gydomi ir stebimi 14 savaičių. Pirmai pacientų grupei buvo skiriamas Rowatinex® po 2 kapsules 3 k./d., o kitai grupei – placebas.
Po 14 savaičių 67,9 proc. pacientų pirmoje grupėje įvyko savaiminė liturezė, antroje – 50 proc. (p=0,009). Taip pat Rowatinex® grupėje savaiminė liturezė įvyko greičiau: pirmoje grupėje – vidutiniškai po 49,5 dienų, o antroje – po 85 dienų. Autoriai priėjo prie išvados, kad Rowatinex® yra veiksmingas, saugus ir gerai toleruojamas vaistas, palengvinantis akmenų pasišalinimą po ESBL [12].
APIBENDRINIMAS
Įvairialypis terpenų turinčių preparatų (Rowatinex®) poveikis (antiuždegiminis, skausmą malšinantis, raumenų spazmus mažinantis ir diurezę skatinantis) yra naudingas gydant šlapimo takų akmenligę. Šios grupės vaistai pagreitina akmenų pasišalinimą, sumažina analgetikų poreikį. Rowatinex® galima naudoti ne tik kaip pirminį gydymo metodą šlapimo takų akmenligei, bet ir po ESBL procedūrų.
Skiriant terpenų preparatus po ESBL, ne tik padidėja akmenų savaiminio pasišalinimo tikimybė, bet ir sutrumpėja akmens pasišalinimo laikas, todėl kartu sutrumpėja ir gydymo trukmė, paciento patiriamas diskomfortas. Pastebėta, kad Rowatinex® efektyvumas išauga skiriant didesnes vaisto dozes – iki 2 kapsulių 3 k./d. Vaisto efektyvumas ypač padidėja, jei jis vartojamas bent 4 savaites, o nepageidaujamo poveikio rizika išlieka maža.
ŽURNALO „INTERNISTAS“ PRIEDAS UROLOGIJA Nr. 1 (9),