Kraujagyslinė demencija: trumpa apžvalga gydytojui praktikui

Europos Sąjungos gyventojų populiacija sensta, taigi demencija sergančių asmenų daugėja. Tai verčia mokslininkus, gydytojus praktikus, įvairias valstybines institucijas daugiau dėmesio skirti demencijos profilaktikai, veiksmingesniam gydymui, medicinos, socialinių paslaugų tobulinimui.

Demencijos paplitimas Europoje

Demencija yra viena sunkiausių ir dažniausių vyresnio amžiaus žmonių ligų. Šiuo metu ja serga apie 2,5 mln. vyrų ir 3 mln. moterų, gyvenančių Europos Sąjungoje.Duomenys rodo, kad šiaurės vakarų Europoje demencijos atvejų šiek tiek daugiau nei pietų Europoje. Prognozuojama, kad Europos Sąjungoje kasmet bus diagnozuojama apie pusę milijono naujų demencijos atvejų.

Dažniausios demencijos formos yra Alzheimerio liga (AL) (60–70 proc. atvejų), kraujagyslinė demencija (KD) (15 proc. atvejų) ir demencija su Lewy kūneliais (LKD) (15 proc. atvejų). Pagal patogenezės mechanizmą demencija esti arba neurodegeneracinės kilmės (AL ir LKD), arba sutrikusios smegenų kraujotakos pasekmė (KD).

Demencijos požymiai

Svarbiausius demencijos požymius galima suskirstyti į kelias grupes:
•    pažinimo (kognityvinių) funkcijų sutrikimai;
•    funkcinio savarankiškumo mažėjimas;
•    neuropsichiatriniai simptomai.
Demencija paprastai prasideda ir progresuoja iš lėto. Nors nemažai vyresnio amžiaus žmonių skundžiasi atminties sutrikimais (pvz., sunkiau įsimena vardus, pavadinimus, lėčiau įsimena reikiamą informaciją), tačiau tai netrukdo jų kasdieniam gyvenimui. Beje, klaidinga pažinimo funkcijų blogėjimą laikyti neišvengiamu senatvės palydovu ir ignoruoti, nors toks požiūris mūsų visuomenėje dar gajus. Būklė, kai atminties pablogėjimas sunkesnis, nei turėtų būti pagal amžių, o kitų demencijos kriterijų dar nėra, vadinama lengvu kognityviniu sutrikimu (LKS). LKS nebūtinai rodo prasidedančią demenciją, nes gali būti susijusi su depresija ar kitomis ligomis. Vis dėlto esant LKS kelis kartus dažniau susergama AL, todėl, LKS simptomus patiriančius pacientus rekomenduojama ištirti. Taip galima anksčiau diagnozuoti ir pradėti gydyti AL ar koreguoti kraujagyslinius rizikos veiksnius bei skirti insulto profilaktikos priemones.
Reikia nepamiršti, kad yra būklių, galinčių pasireikšti demencijos simptomais. Tokio paciento būklė tolydžio blogėja, o, blogėjant pažinimo funkcijoms, galima įtarti progresuojančią demenciją. Taigi šios pagydomos būklės turi būti paneigtos. Svarbu tiksliai diagnozuoti sutrikimą, nes ligonio pasveikimą/būklės pagerėjimą lemia tinkamas gydymo būdas, o jie priklauso nuo demencijos formos ir iš esmės skiriasi. Kai kurios pagydomų būklių priežastys išdėstytos 1 lentelėje.

 

 1 lentelė. Galimos į demenciją panašių būklių priežastys

Kraujagyslinė demencija

Kraujagysline demencija vadinamas galvos smegenų kraujagyslių ligų sukeltas pažinimo funkcijų sutrikimas, trikdantis kasdienę veiklą ir atitinkantis kraujagyslinės demencijos pagal NINDS-AIREN (angl. National Institute of Neurological Disorders and Stroke – Association Internationale pour la Recherché et l'Enseignement en Neurosciences) kriterijus.
Kraujagyslinės demencijos rizikos veiksniai yra šie: amžius, arterinė hipertenzija, nedidelis išsilavinimas, išeminė širdies liga, prieširdžių virpėjimas, cukrinis diabetas, rūkymas, hipercholesterolemija, nutukimas. Pastebėta, kad svarbus demencijos (tiek kraujagyslinės, tiek AL) rizikos veiksnys – depresija.
Prieš pasireiškiant demencijai, pacientui būna įvykę vienas ar keli išeminiai insultai dėl galvos smegenų kraujagyslių užsikimšimo, rečiau – dėl kraujo išsiliejimo į smegenis. Tačiau dažniausiai demenciją sukelia dauginiai smulkūs galvos smegenų infarktai dėl aterosklerozės arba lipohialinozės. Retkarčiais kraujagyslinė demencija gali vystytis nepatyrus insulto, o dėl difuzinio ar daugiažidininio galvos smegenų baltosios medžiagos pažeidimo (2 lentelė).

2 lentelė. kraujagyslinės demencijos TLK-10 kodai

Ankstyvais kraujagyslinės demencijos požymiais laikomi šlapinimosi ir eisenos sutrikimai. Pacientams dažnai pasireiškia įvairių somatinių negalavimų (galvos skausmas, svaigimas, sutrikusi pusiausvyra ir kt.), sutrinka emocijos (labilios, verksmingumas, pyktis, irzlumas), pakinta asmenybė (savikritikos stoka, agresyvumas, įkyrumas, seksualiniai sutrikimai), prarandama orientacija laike ir vietoje, ypač vakarais ar naktimis.
Persirgtas insultas dažnai sukelia įvairaus laipsnio pažinimo sutrikimus. Tačiau atminties sutrikimai kraujagyslinės demencijos pradžioje nebūna ryškūs, jie sustiprėja vėlesnėmis ligos stadijomis. Pavojingiausias laikotarpis vystytis kraujagysliniam pažinimo sutrikimui yra pirmieji 3 mėnesiai po insulto.
Kkurios nors vienos pažinimo funkcijos sutrikimas po insulto nustatomas 50–75 proc. atvejų; kraujagyslinė demencija per 3 mėn. atsiranda apie 25 proc. ligonių, o įvykęs insultas didina demencijos riziką apie 9 kartus bei gali pasunkinti jau prasidėjusios demencijos eigą.
Pažinimų funkcijų sutrikimai dažnai progresuoja pakopomis, kartu su prisidedančiais motoriniais sutrikimais. Paciento negalią itin didina dėmesio, atminties, vykdomosios veiklos sutrikimai. Neretai būna parkinsonizmą primenančių simptomų (amimija, rigidiškumas), sausgyslių refleksų asimetrija, patologinių pado tiesiamųjų refleksų ir kitų židininių neurologinių simptomų, oralinio automatizmo refleksų, sustiprėjęs apatinio žandikaulio refleksas.

Vaizdo tyrimų reikšmė
Vis dažniau pripažįstama, kad svarbiausias pažinimo sutrikimų diagnostikos būdas – vaizdo tyrimai. Neseniai pasiūlytos praktinės rekomendacijos, kad kompiuterinė tomografija (KT) ar magnetinio rezonanso tomografija (MRT) sergantiems demencija būtų atliktos bent vieną kartą. Esant galimybei, pasirinktinė yra MRT – gaunamas ryškesnis ir kontrastingesnis vaizdas nei naudojant KT, geriau matomi kraujagyslių pokyčiai ir atrofijos vaizdas.
Tradiciškai KT ir MRT pažinimo funkcijų sutrikimų turintiems pacientams buvo atliekamos norint paneigti chirurginio gydymo reikalingas priežastis: auglius, hematomas, hidrocefaliją. Nors tai svarbu, dabar šie tyrimai dažniau atliekami dėl teigiamos prognozinės vertės nei tik kitoms priežastims išsiaiškinti. Vaizdo tyrimais galima įrodyti galvos smegenų kraujagyslių ligas ir iš dalies gali atskirti kraujagyslinę demenciją nuo AL.
Išplitęs baltosios medžiagos hiperintensyvumas ir signalo pokyčiai pamatiniuose ganglijuose bei smegenų kamiene leidžia įtarti pažinimo funkcijų nepakankamumą. Deja, dažnai patologija būna persipynusi, ir atskirti viena nuo kitos AL, KD ir kitas ligas sudėtinga.

Kraujagyslinės demencijos gydymas
Gydant kraujagyslinę demenciją, svarbu kontroliuoti galvos smegenų kraujagyslių ligų rizikos veiksnius. Nauji duomenys apie KD ir AL, kaip gretutines ligas, skatina tobulinti demencijos profilaktikos priemones, aktyviai kontroliuojant jų rizikos veiksnius: arterinę hipertenziją, padidėjusias cholesterolio ir homocisteino koncentracijas, prieširdžių virpėjimą, nutukimą ir rūkymą. Svarbios ir tos gydymo priemonės, kurios paprastai taikomos pirminei ir antrinei galvos smegenų kraujagyslių ligos ir miokardo infarkto profilaktikai. Taigi skiriama antitrombozinių, antilipidinių, antihipertenzinių vaistų, taip pat smegenų kraujotaką ir metabolizmą gerinančių preparatų: nootropinių vaistų (piracetamo, pramiracetamo (Pramistar)), vinpocetino, standartizuoto dviskiaučio ginkmedžio (Ginkgo biloba) ekstrakto (EGb 761). Be išvardytų vaistų, anksčiau buvo gydoma ir nicergolinu. Tačiau 2013 m. Europos vaistų agentūra paragino uždrausti nicergolinų grupės preparatus Europos Sąjungos šalyse narėse, nes jie didina fibrozės ir ergotizmo riziką, kuri nusveria galimą naudą. Taigi Lietuvoje nicergolinas nebevartojamas.
Gydymą pažinimo funkcijas veikiančiais vaistais reikėtų pradėti gydyti praėjus ūminio insulto laikotarpiui.
Nootropiniai vaistai – tai heterogeninė grupė preparatų, gerinančių pažinimo funkcijas sergant demencija ir kitomis ligomis. Šie vaistai aktyvina cholinerginę sistemą ir taip didina acetilcholino koncentraciją; aktyvina smegenų metabolizmą; didina ATP/ADP santykį bei cAMP kiekį; skatina fosfolipidų metabolizmą bei baltymų sintezę; didina gliukozės ir deguonies panaudojimą sumažėjus smegenų metabolizmui; didina vietinę perfuziją; moduliuoja jonų apykaitą; veikia kaip antioksidantai. Nootropiniai vaistai nuo kitų pažinimo funkcijas veikiančių preparatų skiriasi tuo, jog pirmieji aktyviai veikia corpus callosum sritį.
Pramiracetamas (Pramistar) – piracetamo derivatas, pasižymintis 8–30 kartų stipresniu poveikiu nei jo pirmtakas. Jis veikia trejopai: mažinti neuropeptidazių aktyvumą, stiprinti metamfetamino poveikį, aktyvinti acetilcholino apykaitą. Dėl to gerėja ne tik trumpalaikė, bet ir ilgalaikė atmintis, dėmesio sutelkimas, be to, šiek tiek lengvinama depresija. Tyrimais įrodyta, jog pramiracetamas gerina atmintį ir informacijos pasisavinimą. Vaistas neturi slopinamojo poveikio, neveikia vegetacinės nervų sistemos. Tyrimais įrodyta, jog ūminiam išeminio insulto atvejais pramiracetamas pagerina mikrocirkuliaciją, neurotransmiterių funkcijas ir neuronų metabolizmą. Remiantis tyrimų duomenimis, vartojant pramiracetamo ir kitų nootropinių vaistų palengvėja adaptacija, greičiau atsinaujina sutrikusios neurologinės funkcijos. Esant lėtiniam smegenų kraujotakos nepakankamumui, kai atmintis ženkliai pablogėja dėl mediatorių stokos, gydymas pramiracetamu esti veiksmingesnis nei placebas. Placebu kontroliuojamame tyrime vertintas pramiracetamo efektyvumas gydant vyrus, kuriems dėl smegenų traumos ir anoksijos buvo sutrikusios pažinimo funkcijos. Tyrimo duomenimis, pramiracetamo poveikis pranoko placebą.
Pramistar skiriamas senatviniams degeneraciniams ar kraujagysliniams atminties ir dėmesio sutelkimo sutrikimams gydyti. Klinikinių tyrimų rezultatai rodo, jog pramiracetamas yra gerai toleruojamas vyresnio amžiaus žmonių. Vaisto paprastai vartojama po 600 mg 2 kartus per dieną, jo poveikis išryškėja po 4–8 gydymo savaičių, tačiau dozė ir poveikio pradžia gali skirtis individualiai kiekvienam pacientui. Kadangi Lietuvoje nebevartojamas nicergolinas, pramiracetamo vaidmuo gydant galvos smegenų kraujotakos sutrikimus, bloginančius pažinimo funkcijas, darosi labai reikšmingas.
Standartizuotas dviskiaučio ginkmedžio ekstraktas (EGb 761) greitina neuromediatorių gebėjimą susijungti su membranų receptoriais, veikia kraujagyslių sistemą ir ląstelių medžiagų apykaitą, gerina kraujo reologines savybes.
2007 m. paskelbta sisteminė apžvalga, kuria įvertinti donepezilio, rivastigmino, galantamino (kraujagyslinei demencijai gydyti) atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų rezultatai. Pateikta išvada, kad šiuo metu turimi duomenys neleidžia pagrįsti šių vaistų naudos gydant kraujagyslinę demenciją įprastinėje klinikinėje praktikoje.
Kai kurie mokslininkai nurodo teigiamą cerebrolizino – mažos molekulinės masės peptidų ir laisvųjų aminorūgščių tirpalo, kiaulių smegenų peptidų preparato – poveikį pažinimo funkcijoms smegenų kraujotakos nepakankamumo atvejais.
Demencijai gydyti pradėti taikyti du naujausi metodai: šviesos terapija ir aromaterapija. Atsitiktinių imčių kontroliuojamaisiais tyrimais patvirtinta, kad abu šie metodai yra efektyvūs gerinant demencija sergančių asmenų elgseną.

Išvados
•    Demencija paprastai prasideda bei progresuoja iš lėto ir trikdo pažinimo funkcijas, paciento funkcinį savarankiškumą, pasireiškia įvairiais neuropsichiatriniais simptomais.
•    Gydant kraujagyslinę demenciją siūloma skirti galvos smegenų kraujotaką ir metabolizmą gerinančių, pažinimo funkcijas palankiai veikiančių vaistų: nootropų (piracetamo, pramiracetamo (Pramistar)), vinpocetino, standartizuoto dviskiaučio ginkmedžio ekstrakto (EGb 761).
•    Gydymą pažinimo funkcijas veikiančiais vaistais reikėtų pradėti praėjus ūminio insulto periodui, skirti gamintojo rekomenduojamas dozes ir ne trumpiau kaip kelis mėnesius.
•    Pramiracetamas (Pramistar) – gerai toleruojamas ir veiksmingas vaistas, pagerinantis trumpalaikę ir ilgalaikę atmintį, dėmesio koncentravimą, pasižymintis antidepresiniu poveikiu.
•    Geriausias demencijos ligonių psichikos ir elgesio sutrikimų gydymo būdas – slaugos, psichosocialinių priemonių ir vaistų derinimas.


Parengė gyd. A. Pilkauskas
LT/Pra/2014/01


Literatūra
1.    Burchinskiĭ S.G. Complex neurotropic drugs and the problem of optimizing of pharmacotherapy in neurology // Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova.-  2008;108(8):71-4.
2.    Burchinskiĭ S.G. Nootropy-racematy: smena pokolenij // Simeinaja med. – 2008, 1, p. 106-110.
3.    Chen N, Yang M, Guo J et al. Cerebrolysin for vascular dementia.// Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD008900. doi: 10.1002/14651858.CD008900.pub2.
4.    ClausJ. J., Ludwig C., Mohr E. et al. Nootropic drugs in Alzheimer's disease. Symptomatic treatment with pramiracetam // Neurology – 1991, 41, p. 570.
5.    Dziak LA, Golik VA, Miziakina EV. Experience in the application of pramistar, a new nootropic preparation, in the treatment of memory disorders in patients with cerebrovascular pathology // Lik Sprava. – 2003, (8), p. 67-72.
6.    Filippi M, Agosta F, Barkhof F. EFNS task force: the use of neuroimaging in the diagnosis of dementia.Eur J Neurol. 2012 Dec;19(12):e131-40, 1487-501.
7.    Kaubrys G. Demencijos // Klinikinė neurologija. 2009, Vilnius, p. 531–550.
8.    Knopman D.S., DeKosky S.T., Cummings J.L. et al. Practice parameter: diagnosis of dementia (an evidence-based review) // Neurology. –  2001, 56, p. 1143–1153.
9.    Pendlebury ST, Rothwell PM. Prevalence, incidence, and factors associated with pre-stroke and post-stroke dementia: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. – 2009; 8(11):1006-18.
10.    Proceedings of the Annual Meeting of the British Neuropsychiatry Association at the Institute of Child Health // J.Neurol. Neurosurg. Psych. – 2005, 76, p. 893-900.
11.    Scheltens P., Fox N., Barkhof F. et al. Structural MRI & the practical assessment of dementia // Lancet Neurol. – 2002, 1, p. 13–21.
12.    Sherwin B. Mild cognitive impairment: potential pharmacological treatment option // J. Amer. Geriatr. Soc. - 2000, 48, p. 431-441
13.    Winblad B. Piracetam: a review of pharmacological properties and clinical use // CNS Drug Rev. – 2005, 11, p. 169-182.