Kraujagysliniai kognityviniai sutrikimai: gydymo ir prevencijos galimybės

Ilgėjant gyvenimo trukmei, senstant visuomenei, sergančiųjų kraujagysliniais kognityviniais sutrikimais žmonių skaičius sparčiai didėja. Tiesa, išlieka ligos hi­podiagnostika, nes dėmesio, atminties, vykdomųjų funkcijų sutrikimai dažnai vis dar nurašomi senatvei, manant, kad tai normalaus senėjimo proceso dalis. Į gydytojus kreipiamasi tik tada, kai šie sutrikimai pra­deda trukdyti savarankiškai gyventi.

Apie kraujagys­linių kognityvinių sutrikimų priežas­tis, diagnostiką, gy­dymo ir prevencijos būdus kalbamės su Vilniaus universiteto ligoninės Santariš­kių klinikų Neuro­logijos centro gydy­toja neurologe Egle Audronyte.apibrėžtas terminas. Ką jis apima? Kodėl reikėjo pra­plėsti kognityvinių sutrikimų sąvoką?

Galvos smegenų kraujotakos sutrikimų ir jų rizikos veiksnių reikšmė kognityviniams sutrikimams išsivys­tyti ir progresuoti žinoma jau seniai. Terminas krauja­gysliniai kognityviniai sutrikimai išplėtė supratimą apie galvos smegenų kraujotakos sutrikimų reikšmę pažini­mo funkcijoms.

Pagal dažniausiai naudojamus 2011 metais pasiūly­tus kriterijus, kraujagysliniais kognityviniais sutrikimais šiuo metu vadinami bet kokie galvos smegenų kraujota­kos sutrikimų sukelti ar su jais susiję kognityviniai su­trikimai. Taigi šis terminas ne tik apima platesnį kogni­tyvinių sutrikimų spektrą (nuo lengvo kognityvinio su­trikimo iki demencijos), tačiau ir įtraukiamos vadinamo­sios mišrios patologijos, kai prie kognityvinių sutrikimų pasireiškimo ir progresavimo prisideda tiek kraujagysli­niai veiksniai, tiek ir kitos ligos.

Be kraujagyslinių patologijų, kognityvinius sutriki­mus gali sukelti daugelis įvairių ligų. Dažniausiai – neu­rodegeneracinės ligos, iš kurių dažniausios yra Alzhei­merio liga, frontotemporalinė demencija, demencija su Lewy kūneliais ir kitos.

Kodėl vystosi pažinimo funkcijų sutrikimai?

Kraujagyslinius kognityvinius sutrikimus sukelia įvairios patologijos: stambiųjų kraujagyslių ligos, he­moragijos, smulkiųjų kraujagyslių ligos, globalinė hi­poperfuzija ir kt.

Kadangi sutrikimų etiologija įvairi, skiriasi ir jų pa­togenezė. Manoma, kad kognityviniai sutrikimai kyla dėl galvos smegenų zonų, svarbių pažinimo funkcijoms, pažeidimo, viršytų kompensacinių galvos smegenų ga­limybių, taip pat svarbūs ir neurotransmiterių deficitas bei kiti veiksniai.

Kaip pasireiškia kraujagysliniai kognityviniai su­trikimai? Kaip jie skirstomi?

Kognityvinės (pažinimo) funkcijos yra būtinos žmogui normaliai funkcionuoti. Kai kurios pažinimo funkcijos neturi vieno aiškaus anatominio centro gal­vos smegenyse, jas užtikrina daugelio galvos smege­nų struktūrų darni veikla (dėmesys, atmintis, sociali­nė elgsena, planavimas, problemų sprendimas ir kt.). Kitos pažinimo funkcijos yra lokalizuotos, t. y. turi aiškią vieną centrinę anatominę struktūrą, kurią pa­žeidus, šios funkcijos sutrinka (kalba, skaičiavimas, praksija, gnozija ir kt.).

Pagrindiniai kognityvinių funkcijų domenai yra vyk­domosios funkcijos, dėmesys, atmintis, kalba, vizualinės ir erdvinės funkcijos. Kaip minėjau, skirtingas jų anato­minis substratas, patofiziologija, todėl sergant tam tikro­mis ligomis, jos ir nukenčia skirtingai. Norint diferenci­juoti kognityvinių sutrikimų pobūdį ir juos sukeliančias ligas, svarbu įvertinti daugelį pažinimo funkcijų, neap­siribojant vien atmintimi.

Kraujagyslinių kognityvinių sutrikimų atveju pažeistos gali būti įvairios pažinimo funkcijos. Vis dėlto būdingiausi požievinio tipo frontalinių funkcijų sutrikimai. Todėl nuken­čia dėmesys, vykdomosios funkcijos, informacijos apdoro­jimo greitis. Ryškūs epizodinės atminties sutrikimai esti re­tesni. Be kognityvinių funkcijų pablogėjimo, dažnai stebimi ir emocijų bei elgsenos sutrikimai.

Pagal sunkumą kognityviniai sutrikimai skirstomi į lengvą kognityvinį sutrikimą ir demenciją. Lengvas kognityvinis sutrikimas diagnozuojamas, kai nustatomas vieno domeno kognityvinių funkcijų pablo­gėjimas. Kasdienė veikla, esant šiam sutrikimui, nesu­trinka ar pasikeičia nedaug. Pagal kognityvinių sutrikimų pobūdį, kliniką, skiria­mi 4 lengvų kraujagyslinių kognityvinių sutrikimų poti­piai: amnezinis, amnezinis ir kitų domenų, neamnezinis vieno domeno ir neamnezinis keleto domenų.

Tikėtinas kraujagyslinis lengvas kognityvinis su­trikimas diagnozuojamas nustačius kognityvinį sutri­kimą ir neurovizualinius smegenų kraujotakos sutriki­mo požymius bei esant aiškiam laiko ryšiui tarp galvos smegenų kraujotakos sutrikimo ir kognityvinio sutriki­mo pradžios arba esant aiškiam ryšiui tarp kognityvi­nių sutrikimų profilio ir sunkumo bei difuzinės požie­vinės kraujagyslinės patologijos. Taip pat anamnezėje neturėtų būti palaipsniui progresuojančių kognityvinių sutrikimų prieš galvos smegenų kraujotakos sutrikimą ar po jo (palaipsnis progresavimas būdingas neurode­generacinėms ligoms).

Galimas kraujagyslinis lengvas kognityvinis sutriki­mas diagnozuojamas nustačius kognityvinį sutrikimą ir neurovizualinius smegenų kraujotakos sutrikimo požy­mius, tačiau tik tada, kai nėra aiškaus ryšio (laiko, sunku­mo, sutrikimų profilio) tarp kraujagyslinės ligos ir kogni­tyvinio sutrikimo, greta smegenų kraujotakos ligos yra neurodegeneracinių ligų požymių, kai negalima atlikti visaverčio įvertinimo dėl afazijos ar trūksta informacijos.

Demencija visada lydi kognityvinius sutriki­mus? Ką svarbu žinoti gydytojams, diagnozuojan­tiems demenciją?

Demencija – tai viena kognityvinių sutrikimų spek­tro dalių. Tai įgytas buvusių normalių pažinimo funkcijų blogėjimas. Tiesa, norint nustatyti demencijos sindromą, pablogėjimas turėtų būti nustatytas bent dviejuose skir­tinguose kognityvinių funkcijų domenuose. Kognityvi­nių funkcijų sutrikimai turėtų būti ne tik nustatyti kli­niškai, bet ir dokumentuoti neuropsichologinio ištyrimo metu. Be to, sutrikimai turėtų būti pakankamai stiprūs, kad sutrikdytų kasdienę veiklą, nepriklausomai nuo ki­tos kraujotakos sutrikimų sukeltos simptomatikos ar fi­zinės paciento būklės.

Kraujagyslinė demencija diagnozuojama pagal NINDS-AIREN (angl. The National Institute of Neurolo­gical Disorders and Stroke (NINDS) and the Association Internationale pour la Recherche et l’Enseignement en Neurosciences (AIREN)) diagnostikos kriterijus. Krau­jagyslinė demencija pagal šiuos kriterijus skirstoma į ti­kėtiną, galimą ir patvirtintą.

Kokie kognityvinių sutrikimų diagnostikos ypa­tumai? Kokie neurovizualiniai tyrimai būtini? Ko­kių esama naujienų šioje srityje?

Kognityvinių sutrikimų diagnostikos pagrindą su­daro pakitimų nustatymas neurokognityvinio ištyrimo metu. Norint išsamiai įvertinti sutrikimus, rekomenduo­jama ištirti bent 4 kognityvinių funkcijų domenus: vyk­domąsias funkcijas, dėmesį, atmintį, kalbą ir vizualines ir erdvines funkcijas.

Privaloma atlikti Protinės būklės trumpą tyrimą (angl. Mini Mental State Examination – MMSE). Kadan­gi kraujagyslinių kognityvinių sutrikimų atveju ši ska­lė nėra itin jautri, reikėtų atlikti ir išsamesnius testus, pavyzdžiui, Monrealio kognityvinį įvertinimą (angl. Montreal Cognitive Assessment – MoCA ) ar Adenbru­ko kognityvinio tyrimo metodiką (angl. Addenbroo-ke’s Cognitive Examination – ACE).

Ypač svarbu kognityvines funkcijas ir jų sutrikimus įvertinti pirmaisiais mėnesiais po įvykusio galvos sme­genų kraujotakos sutrikimo, nes būtent šiuo laikotarpiu yra didžiausia kraujagyslinių kognityvinių sutrikimų iš­sivystymo rizika.

Be neurokognityvinio ištyrimo, būtina atlikti ir neu­rovizualinius tyrimus – galvos smegenų kompiuterinę tomografiją (KT) arba magnetinio rezonanso tomografiją (MRT). MRT tyrimas kraujagyslinių kognityvinių sutri­kimų atveju tikslingesnis, nes galima nustatyti baltosios smegenų medžiagos pokyčius, tiksliau įvertinti atrofi­nius pakitimus.

Kognityvinių sutrikimų diagnostikoje taikomi ir su­dėtingesni tyrimai, tokie kaip pozitronų emisijos tomo­grafija, vis plačiau prieinamas ir genetinis ištyrimas įta­riant paveldimąsias patologijas.

Su kokiomis diagnostikos problemomis susiduria­ma? Ar esamos priemonės leidžia kognityvinius sutri­kimus nustatyti laiku?

Mano nuomone, didelė problema yra per menkas dė­mesys kognityviniams sutrikimams ir pavėluota jų dia­gnostika. Neretai artimieji į blogėjančias pažinimo funk­cijas laiku dėmesio neatkreipia, manydami, kad tai nor­malaus senėjimo proceso dalis. Į gydytojus kreipiama­si tik tada, kai kognityviniai sutrikimai jau ima smarkiai trikdyti kasdienę veiklą. Labai svarbu, kad laiku būtų pastebėti ir mažesni pokyčiai.

Šeimos gydytojai pirmieji pasitinka sunegalavusį pa­cientą. Svarbu atkreipti dėmesį į galimus kognityvinius sutrikimus, išsiaiškinti tiek subjektyvią, tiek ir objekty­vią (iš prižiūrinčio asmens) ligos anamnezę. Taip pat rei­kėtų išsiaiškinti rizikos veiksnius ir vartojamus vaistus, galinčius turėti įtakos kognityvinėms funkcijoms. Įtarti kognityvinį sutrikimą gali visi gydytojai, o diagnozuo­ja juos psichiatrai arba neurologai. Prieš siunčiant paci­entą detalesniam ištyrimui, būtina atlikti kraujo tyrimus (bendrasis kraujo tyrimas su eritrocitų nusėdimo greičiu, skydliaukės funkcijos įvertinimas, kepenų ir inkstų funk­cijos įvertinimas). Taip pat šeimos gydytojai gali atlikti ir Protinės būklės trumpą tyrimą. Tai gana trumpas at­rankinis testas, kuris neatima daug laiko.

Kada reikėtų pradėti gydyti pažinimo sutrikimą? Ar svarbu tai padaryti kuo anksčiau?

Kognityvinius sutrikimus svarbu pradėti gydyti ne­delsiant, tik juos diagnozavus. Kraujagyslinių kognity­vinių sutrikimų atveju ypač svarbus laikotarpis po insul­to, kai turėtų būti taikoma ne tik antrinė galvos smege­nų kraujotakos sutrikimų profilaktika, bet ir priemonės, sumažinančios kraujagyslinių kognityvinių sutrikimų iš­sivystymo riziką.

Ar yra ir kokių kognityvinių sutrikimų prevenci­jos, atminties gerinimo priemonių? Kokių medika­mentų verta rekomenduoti gresiant šiai ligai?

Specifinio kraujagyslinių kognityvinių sutrikimų gy­dymo, deja, nėra. Svarbi kraujagyslinių rizikos veiksnių korekcija ir antrinė galvos smegenų kraujotakos sutri­kimų prevencija. Taip pat skiriama nootropų, ksantinų.

Ypač plačiai gydant kraujagyslinius kognityvinius sutrikimus tirti racetamų grupės medikamentai. Jau tyri­muose su galvos smegenų ląstelių kultūromis pastebėta, kad jie pasižymi apsauginiu poveikiu išemijos metu, su­mažindami hipoksijos ir reoksigenacijos sukelto pažei­dimo dydį bei pagerindami ląstelių gyvybingumą. Tokius radinius patvirtino ir tyrimai su gyvūnais, ir su žmonė­mis. Pavyzdžiui, pacientams, operuotiems dėl kardiovas­kulinės patologijos, šios grupės medikamentų skyrimas buvo susijęs su mažesne kognityvinių sutrikimų rizika. Tuo tarpu insultą patyrusiems pacientams, kuriems skir­ti racetamai, stebėtas ne tik geresnis kalbos atsikūrimas, bet ir teigiami tiek pozitronų emisijos tomografijos, tiek elektroencefalogramos pokyčiai.

Lietuvoje šios grupės preparatas pramiracetamas kompensuojamas 3 mėnesius po patirto galvos smegenų kraujotakos sutrikimo (praeinančiojo galvos smegenų iše­mijos priepuolio, galvos smegenų infarkto ir kt.). Pramira­cetamo veikimo mechanizmas yra sudėtinis. Jis pasižy­mi poveikiu cholinerginei sistemai – aktyvina choliner­ginių neuronų veiklą hipokampe, taip pat gerina neuro­plastiškumą. Šis medikamentas patogus pacientams, nes nesijungia su plazmos baltymais ir nesudaro konkuren­cijos kitiems ligonio vartojamiems vaistams, t. y. nema­žina kitų vaistų veiksmingumo. Tai svarbus privalumas, ypač vyresnio amžiaus ligoniams, sergantiems gretuti­nėmis ligomis. Įrodytas ir Alzheimerio ligai skirtų vaistų (tokių kaip donepezilis, rivastigminas) efektyvumas.

Dėkojame už pokalbį.

Kalbėjosi Natalija Voronaja

Žurnalo INTERNISTAS priedas NEUROLOGIJOS AKTUALIJOS