Kvėpavimo takų alergozės

Santrauka

Kvėpavimo takų alergozės – grupė kvėpavimo takų ligų, kilusių dėl neadekvataus organizmo imuninės sistemos atsako į nespecifinį dirgiklį (alergeną). Respiracinės alergijos yra labiausiai paplitusios alergijos vaikų populiacijoje. Alerginis rinitas (AR) ir alerginė bronchų astma (BA) – pagrindinės alerginės kvėpavimo takų ligos, darančios didžiausią įtaką pacientų gyvenimo kokybei. Šios 2 ligos neretai pasireiškia kartu, todėl reikia gydyti jas abi, nes tinkamas AR gydymas pagerina BA eigą. Respiracinius simptomus gali sukelti ir alergija maistui. Svarbu kuo anksčiau diagnozuoti alergines ligas, tinkamai jas gydyti taikant visos šeimos mokymą, medikamentinį gydymą ar specifinę imunoterapiją alergenais.

Keywords: respiratory allergosis, respiratory allergies, allergy, allergic rhinitis, allergic rhinoconjunctivitis, allergic asthma, specific immunotherapy, children.

Summary

Respiratory allergosis is the group of respiratory diseases that is a result of abnormal adaptive immune response directed against non-infectious environmental substances (allergens). Respiratory allergies are the most prevalent group of allergies among children. Allergic rhinitis ant allergic asthma is the most common allergic respiratory diseases that have a great impact of quality of patients’ life. These two diseases often occur together ant they both should be treated because the proper treatment of allergic rhinitis improves asthma symptoms. Food allergy may also present with a respiratory tract symptoms. It is important to diagnose allergic diseases in the early stage and to treat them appropriately including family training, drug treatment and specific immunotherapy.

Įvadas

Kvėpavimo takų alergozės – grupė kvėpavimo takų ligų, kilusių dėl neadekvataus organizmo imuninės sistemos atsako į nespecifinį dirgiklį (alergeną). Alerginio pobūdžio sutrikimai vargina apie 25 proc. išsivysčiusių pasaulio šalių gyventojų [1] ir net 40 proc. pasaulio vaikų [2]. Alergiškiems žmonėms nuolatinis ar pasikartojantis kontaktas su alergenais, aplinkoje esančiomis medžiagomis, kurios paprastai yra nekenksmingos, sukelia ūminį, o vėliau ir lėtinį alerginį uždegimą. Ilgainiui tai sukelia alergenų veikiamų organų struktūros ir funkcijos pokyčius [1]. Būtent ilgalaikio lėtinio alerginio uždegimo padariniai sudaro didelę alerginių ligų sukeliamą naštą [3, 4]. AR ir alerginė BA – pagrindinės alerginės kvėpavimo takų ligos, darančios didžiausią įtaką pacientų gyvenimo kokybei [5]. Kvėpavimo takų alergozėms yra priskiriami alerginis laringitas, tracheitas, bronchitas, pneumonitas. Alergines kvėpavimo takų ligas dažniausiai sukelia ore esantys įkvepiamieji (inhaliaciniai) alergenai. Jų gali būti tiek namų aplinkoje (namų dulkių erkės, naminių gyvūnų epidermis, plaukai, avių vilna, paukščių plunksnos, tarakonai, cheminių valiklių garai), tiek ir išorinėje aplinkoje (žolių, piktžolių, medžių, gėlių, kitų augalų žiedadulkės, sezoninių mikroskopinių grybų sporos) [6]. Paminėtina, kad kartais alergija maistui gali pasireikšti respiraciniais simptomais [7, 8]. Teršalai (namų dulkės, dujos, miesto teršalai, susiję su automobilių transportu, ypač tabako dūmai) sustiprina alergenų poveikį ir provokuoja alerginių ligų paūmėjimą, sunkina ligos simptomus. Teršalai gali skatinti imunoglobulino E (IgE) gamybą ir alerginį uždegimą. Negana to, jie sukelia naujų alergenų susidarymą (veikiama teršalų žiedadulkė pakinta ir tampa agresyviu alergenu) [6]. Alergijos gali daryti įtaką vaiko fizinei ir emocinei sveikatai, sutrikdyti vaiko kasdienę veiklą (miegą, laisvalaikį, mokymąsi). Tačiau ankstyvas šių ligų atpažinimas ir tinkamos intervencijos gali padėti sumažinti neigiamą alergijų įtaką vaikų gyvenimo kokybei [9].

Kvėpavimo takų alerginių ligų paplitimas

Pastaraisiais dešimtmečiais pasaulyje vaikų, sergančių alerginėmis ligomis, skaičius didėja. Pastebėta, kad respiracinių alergijų paplitimas augant vaikams didėja, o alergijos maistui paplitimas vaikams augant mažėja [9]. Ligų kontrolės ir prevencijos centro (angl. Centers for Disease Control and Prevention – CDC) duomenimis, respiracinės alergijos yra labiausiai paplitusi alerginių ligų grupė tarp vaikų iki 17 metų. 2009–2011 metais Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) jos sudarė 17 proc. visų vaikų alerginių ligų. Respiracinėmis alergijomis minėtais metais sirgo 10,8 proc. 0–4 metų vaikų, 17,4 proc. – 5–9 metų, 20,8 proc. – 10–17 metų vaikų [9].

Higienos instituto duomenimis, vaikų sergamumas alerginėmis ligomis Lietuvoje sparčiai didėja. 2005–2014 metais jis padidėjo nuo 73,4 iki 127,2 sergančių vaikų 1 tūkst. gyventojų. Labiausiai paplitusios alerginės ligos – alerginis dermatitas, AR, alerginė astma. 2014 metais vaikų ligotumas astma Lietuvoje siekė 26,5 atvejo 1 tūkst. gyventojų. Lietuvoje dažniausiai alergine astma suserga 3–4 metų vaikai. Daugiausiai sergančiųjų šia liga yra 5–9 metų (ypač 6 ir 8 metų – apie 30 sergančių mergaičių 1 tūkst. gyventojų ir apie 50 sergančių berniukų 1 tūkst. gyventojų). Ligotumas iki 20 metų palaipsniui mažėja ir tam tikrą laiką šis rodiklis išlieka pastovus. Lietuvoje sergančių AR pacientų skaičius, tenkantis 1 tūkst. gyventojų, kasmet didėja (ypač vaikų). 2014 metais vaikų ligotumas siekė 47,6 atvejo 1 tūkst. gyventojų. Tais metais net apie 70 proc. sergančiųjų AR populiacijos sudarė vaikai (asmenys iki 18 metų) [10].

CDC duomenimis, respiracinėmis ir alergijomis maistui dažniau serga vaikai, gyvenantys didesnes pajamas uždirbančiose šeimose [9], didesnis sergamumas alerginėmis ligomis stebimas miestuose nei kaimuose [11].

Alerginio uždegimo patogenezė

Alerginis uždegimas dažnai yra skirstomas į kelias rūšis ir fazes. Ūminis alerginis uždegimas yra skirstomas į fazes: ankstyvosios fazės reakcijos prasideda praėjus kelioms minutėms ar sekundėms nuo kontakto su alergenu, o lėtosios fazės reakcijoms išsivystyti reikia kelių valandų, jos dažnai (tačiau ne visada) pasireiškia po ankstyvosios fazės reakcijų. Lėtinis alerginis uždegimas – tai ilgalaikis uždegimas, kuris išsivysto pakartotinai kontaktuojant su alergenu ir yra susijęs su audinių pažeidimu [1, 4, 12]. Uždegimas išsivysto tik jau sensibilizuotame (prieš tai kontaktavusiame su alergenu) organizme. Kliniškai pasireiškiančiai sensibilizacijai įtaką daro daugybė veiksnių [13, 14]: asmens genotipas, alergeno rūšis, jo koncentracija aplinkoje ir tai, ar alergeno ekspozicija pasireiškia kartu su kitomis medžiagomis, kurios gali sustiprinti sensibilizacijos procesą [1]. Kitas svarbus veiksnys – imuninės sistemos ir alergeno kontaktas (alergeno kiekis, dažnis, ekspozicija), alerginiame atsake dalyvaujančių dendritinių ląstelių subpopuliacijų tipas, fenotipinės savybės [15].

Ankstyvosios fazės reakcijos – tai IgE sukeltos I tipo hiperjautrumo reakcijos, kurios pasireiškia beveik iškart kontaktavus su alergenu [4]. IgE jungiasi su sensibilizuotomis putliosiomis ląstelėmis, sukelia jų degranuliaciją, o išsiskyrę mediatoriai (biogeniniai aminai, serino proteazės, kiti fermentai, citokinai, augimo faktoriai, prostaglandinai, leukotrienai) [16–19] sukelia kraujagyslių vazodilataciją, didina jų pralaidumą ir sukelia audinių edemą, bronchų lygiųjų raumenų spazmą, didina gleivinės liaukų sekreciją, sukelia ūminius organų funkcijų sutrikimus [1]. Šie mediatoriai gali stimuliuoti nosies [20], odos [21], kvėpavimo takų juntamųjų nervų nociceptorius ir sukelti čiaudulį, niežėjimą, kosulį. Kai kurie mediatoriai aktyvina vietinius leukocitus ir prisideda prie vėlyvosios fazės reakcijų [1].

Vėlyvosios fazės reakcijose dalyvauja putliosios ląstelės, kurios kaip atsaką į IgE bei alergeną taip pat išskiria naujai sintezuojamus citokinus, chemokinus, augimo faktorius [1, 18], tačiau jie yra išskiriami vėliau ir lėčiau, nei jau sukauptos susintezuotos medžiagos, dalyvaujančios ankstyvosios fazės reakcijose. Putliųjų ląstelių produktai veikia kraujagyslių endotelio, epitelio, fibroblastų, lygiųjų raumenų ir nervinių ląstelių struktūrą [16, 17, 19, 22]. Kitos vėlyvojoje fazėje dalyvaujančios medžiagos gali būti sintezuojamos T limfocitų, kurie atpažino alergenų ekspresuojamus peptidus [4, 12]. Šios fazės reakcijos yra koordinuojamos tiek ankstyvojoje fazėje išsiskyrusių mediatorių ilgalaikio poveikio, tiek antigeno aktyvuotų cirkuliuojančių ir audiniuose esančių T limfocitų [1]. Vėlyvosios fazės reakcijos dažniausiai pasireiškia per 2–6 val., o didžiausią piką pasiekia praėjus 6–9 val. po kontakto su alergenu. Iki šiol nėra žinoma, kodėl daliai individų vėlyvosios fazės reakcijos nepasireiškia, ar klinikinis ankstyvosios ir vėlyvosios fazių pasireiškimas persidengia ir yra sunkiai atskiriamas [4]. Nustatyta, kad tiek odoje, tiek ir kvėpavimo takuose vėlyvosios fazės reakcijose dalyvauja T limfocitai (ankstyvosios fazės reakcijose dalyvauja TH1, o vėlyvosios – TH2 limfocitai) ir jų išskiriami citokinai, granulocitai (daugiausia eozinofilai, mažesniais kiekiais neutrofilai ir bazofilai) ir monocitai [1, 4]. Kvėpavimo takuose ir plaučiuose vėlyvosios fazės reakcijos pasireiškia kvėpavimo takų susiaurėjimu ir gleivių hipersekrecija [1].

Lėtinis alerginis uždegimas išsivysto persistuojant uždegimui dėl pakartotinio kontakto su specifiniu alergenu. Šis uždegimas apibūdinamas ne tik gausia leukocitų infiltracija, tačiau apima ir veikiamų organų ekstraląstelinio matrikso, struktūrinių ląstelių fenotipinius ir funkcijos pokyčius bei pažeidimus. Iki šiol nėra aišku, kaip ir kada persistuojantis ir / ar pasikartojantis kontaktas su alergenu ir jų sukeltas vietinis audinių uždegimas nuo ankstyvosios ir vėlyvosios fazių reakcijų pereina į lėtinį uždegimą [1]. Lėtinis alerginis uždegimas sukelia pažeidžiamų audinių ilgalaikę remodeliaciją, pažeidžia barjerinę epitelio funkciją. Sergant lėtine BA, pažeidžiami visi kvėpavimo takų sienelės sluoksniai: epitelyje padaugėja taurinių ląstelių, dėl citokinų ir chemokinų poveikio sukeliamas epitelio pažeidimas; pogleivyje daugėja ekstraceliulinio matrikso, daugėja miofibroblastų; raumeninis sluoksnis storėja dėl lygiųjų raumenų ląstelių proliferacijos, didėja jų jautrumas dirgikliams [1]. Audinių remodeliacija vyksta ir sergant AR. Sergant juo dažnai formuojasi nosies polipai, padidėja tikimybė susirgti lėtiniu sinusitu [23].

AR

AR – alergenų sukeltas ir specifinių IgE antikūnų lemiamas, dažniausiai lėtinis nosies gleivinės uždegimas, kurio simptomai yra čiaudulys, rinorėja, nosies niežėjimas ir nosies gleivinės užburkimas [6]. AR yra dažna neinfekcinio rinito forma, tačiau neretai ši liga yra supainiojamas su kitomis nealerginėmis ligomis – infekcijomis, endokrininės sistemos sutrikimais, anatominėmis anomalijomis. AR – dažniausia vaikų nosies užgulimo priežastis [11].

AR klasifikacija remiasi simptomų trukme ir jų poveikiu gyvenimo kokybei. AR klasifikuojamas į epizodinį (simptomai vargina iki 4 dienų per savaitę arba trunka iki 4 savaičių) ir nuolatinį (simptomai vargina daugiau nei 4 dienas per savaitę arba trunka ilgiau nei 4 savaites) [24]. Kiekviena šių grupių gali būti lengvos (liga nesutrikdo miego, neturi įtakos kasdienei veiklai, simptomai nelabai varginantys) ir vidutinio sunkumo ir sunkios eigos (simptomai sutrikdo miegą, riboja kasdieninę veiklą, labai vargina) (1 pav.) [11].

AR yra siejamas tiek su genetiniais, tiek su aplinkos veiksniais. Nustatyta, kad tikimybė susirgti AR didėja esant asmeninei ar tėvų alerginei anamnezei. Dažniausi alergenai, provokuojantys šią ligą, yra namų dulkių erkės, gyvūnų epidermis, pelėsiniai grybai, žolių ir medžių žiedadulkės. Šie alergenai skatina putliųjų ląstelių mediatorių atpalaidavimą, o tai lemia simptomų pasireiškimą per apytiksliai 10 min. nuo kartotinio kontakto su alergenu. Histaminas yra pagrindinis mediatorius, išprovokuojantis rinorėją, nosies niežėjimą, čiaudulį. Vėliau besitęsiančios lėtosios fazės reakcijos sukelia nosies obstrukciją [11]. Epizodiniam rinitui būdingas šlapiosios slogos ar vadinamieji bėgikų simptomai: čiaudulys, smarkus nosies niežėjimas, vandeningos išskyros, nepastovus nosies užburkimas, simptomai labiau vargina dieną, neretai prisideda konjunktyvito klinika. Vaikams dėl paroksizminio čiaudulio gali pasireikšti vadinamieji alerginiai pliūpsniai ir skersinė nosies raukšlė. Sergantiems nuolatiniu AR būdingi sausosios slogos ar vadinamųjų užburkėlių simptomai: nuolatinis ir sunkus nosies užgulimas, tirštos, gleivingos išskyros į nosiaryklę, gali atsirasti nosinis balso tembras, knarkimas, sutrikti uoslė. Simptomai yra nuolatiniai, naktį gali varginti intensyviau. Nosies niežėjimas ir čiaudulys nėra būdingi. AR reikėtų įtarti, jei vaiką daugiau nei 1 val./d. vargina bent 2 iš šių simptomų: rinorėja, užburkimas, čiaudulys / niežulys [6].

Tarp AR ir BA yra nustatytas stiprus epidemiologinis ryšys. Abi šios ligos pažeidžia kvėpavimo takų gleivinę panašiais imunologiniais mechanizmais, jų simptomus mažina panašūs gydymo metodai. Pastebėta, kad vaikams, kurie serga šiomis ligomis, AR išprovokuoja ūminius astmos priepuolius, o AR gydymas turi teigiamą įtaką astmos kontrolei. Apskritai vaikai, sergantys AR, turi didesnę riziką susirgti BA [11, 25, 26]. Negydomas AR gali predisponuoti rinosinusitą, vidurinės ausies uždegimą, klausos sutrikimą (dėl ausies trimito disfunkcijos), trikdyti miegą, neigiamai veikti kasdienę veiklą, vaikų mokymosi rezultatus [25], pabloginti jų gyvenimo kokybę (nuolatinė rinorėja trukdo vaikams žaisti lauke, užsiimti grupine veikla, o tai sukelia izoliacijos jausmą) [26].

Alerginė BA

BA – tai lėtinė uždegiminė kvėpavimo takų liga, pasireiškianti pasikartojančiais padidėjusiais bronchų reaktyvumo ir kintamos bronchų obstrukcijos epizodais. Bronchų obstrukcija pasireiškia švokštimu, dusuliu, krūtinės veržimu ir kosuliu, kurie praeina savaime arba gydant. Dažniau simptomai pasireiškia naktį ar anksti ryte, dėl to sutrikdomas miegas ir gyvenimo kokybė [27, 28]. BA yra heterogeniška liga, pasireiškianti įvairiais subfenotipais [28], tačiau alerginė BA yra labiausiai paplitęs astmos fenotipas [29]. Apie 60–75 proc. astma sergančių mokyklinio amžiaus vaikų yra nustatoma ir alergija [28]. Sergant alergine BA, pastebima koreliacija tarp sensitizaciją provokuojančio alergeno ekspozicijos ir klinikinių simptomų pasireiškimo. Nustatyta, kad alerginė astma pasireiškia jaunesnio amžiaus vaikams nei nealerginė astma. Alerginės BA klinikinė eiga gali varijuoti nuo lengvos iki sunkios, tačiau alerginė BA dažnai būna lengvesnė nei nealerginė [29]. Tarp sergančiųjų alergine astma stebimas padidėjęs sergamumas alerginiu rinokonjunktyvitu ir atopiniu dermatitu [28,29].

Mokyklinio amžiaus (vyresniems nei 6 metai) vaikams diagnozuoti BA yra lengviau nei ikimokyklinio amžiaus vaikams, besiskundžiantiems švokštimu, kosuliu, krūtinės veržimu, dusuliu. Tuomet atsižvelgiama į simptomų pasikartojimo faktą, tačiau ir jis nėra patognomiškas BA. Kitos šiais simptomais pasireiškiančios ligos (tokios kaip hiperventiliacija, balso klosčių disfunkcija, įgimtosios kvėpavimo takų anomalijos – tracheomaliacija, kraujagysliniai žiedai, pirminė ciliarinė diskinezija, cistinė fibrozė, bronchektazės, bronchiolitas, svetimkūnio aspiracija ir kt.) yra pakankamai retos, todėl dažniausiai astma pradedama gydyti jų neekskliudavus ir stebint atsaką į paskirtą gydymą [28].

Kitos respiracinėms alergozėms priskiriamos ligos

Rečiau respiracinėms alergozėms priskiriamos tokios ligos kaip alerginis faringitas, laringitas, tracheitas, bronchitas ir alerginis pneumonitas. Alerginiam faringitui būdingas ryklės gleivinės paburkimas, o tai sukelia skausmingumą ryjant, svetimkūnio pojūtį ryklėje, sausas kosulys, balso silpnumas. Kartu gali pasireikšti alerginis tonzilitas ar laringitas. Alerginiam laringitui būdingas balso silpnumas, lojantis kosulys. Alerginis tracheitas pasireiškia įkyriu, skausmingu, sausu kosuliu, kuris dažniausiai vargina naktimis, trikdo vaiko miegą (kosulio priepuoliai panašūs į kokliušui būdingus kosulio priepuolius). Kartais kartu gali pasireikšti karščiavimas ar vėmimas. Alerginiam bronchitui būdingas ilgalaikis ir pasikartojantis skausmingas kosulys, pacientas gali karščiuoti, auskultuojant išklausomi drėgni ar sausi karkalai. Alerginis pneumonitas – rečiausia ir kartu sunkiausia respiracinių alergozių klinikinė forma, kuri pasireiškia kosuliu, dusuliu, šaltkrėčiu, bendru silpnumu [30, 31].

Alergijos maistui ir respiracinių simptomų ryšys

Alergija maistui kliniškai gali pasireikšti labai įvairiai: dilgėline, pilvo skausmu, vėmimu, viduriavimu, anafilaksija, gali išprovokuoti atopinį dermatitą [32]. Maisto alergenai gali sukelti ne tik odos ar virškinimo trakto gleivinės hiperreaktyvumą, bet ir viršutinių bei apatinių kvėpavimo takų hiperreaktyvumą [32, 33]. Sudėtinga nustatyti respiracinių simptomų, sukeltų alergijos maistui, paplitimą [8]. Dažniausiai alergija maistui, kaip kvėpavimo sistemos simptomų išraiška, pasireiškia lėtinio rinito klinika [33]. Yra aprašoma ir alergijos maistui išprovokuota BA rūšis [32]. Keliuose tyrimuose nustatyta, kad alergijos maistui sukelta BA pasireiškia sunkesne eiga, šia astmos rūšimi sergantys vaikai yra dažniau hospitalizuojami, jiems gydyti reikia didesnių steroidų dozių, didesnė mirtingumo tikimybė [8, 34, 35]. Tačiau klinikinių išraiškų gali būti kur kas daugiau. Alergija maistui gali manifestuoti pasikartojančiais vidurinės ausies uždegimais, viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija dėl adenoidų ar gomurio migdolų išvešėjimo. Apatinių kvėpavimo takų simptomatika dažniausiai išryškėja ilgą laiką neatpažinus maisto alergeno ir vis su juo kontaktuojant ar kontaktuojant su dideliu alergeno kiekiu [33]. Respiraciniai alergijos maistui sukelti simptomai dažniausiai pasireiškia stridoru, kosuliu, dusuliu, švokštimu, gerklės veržimo jausmu, disfonija, nosies užgulimu ar rinorėja, nosies ir burnos niežuliu. Rinitas pasireiškia 70 proc. visų alergijos maistui sukeltų respiracinių simptomų atvejų, tačiau dažniausiai yra lydimas kitų simptomų. Dažniausi šių simptomų sukėlėjai – riešutai, karvės pienas, kiaušiniai, žuvis [33]. Alergija maistui respiracinius simptomus gali sukelti alergenui į organizmą patekus 2 keliais – peroraliniu ir inhaliaciniu [32]. Aprašomas klinikinis atvejis, kai karvės pienui alergiška mergaitė staiga mirė dėl sunkaus astmos priepuolio, kuris prasidėjo jai įėjus į pieno produktų gamyklą [36]. Įrodyta, kad maistas gali sukelti respiracinius simptomus tiek tiesiogiai alerginiais mechanizmais, tiek nealerginiais, kai maisto produktai nesukelia tiesioginės bronchų obstrukcijos, bet sukelia tik jų hiperreaktyvumą. Tokiu atveju ūminė bronchų obstrukcija pasireiškia prisidėjus kitam aplinkos dirgikliui (pvz., šaltam orui ar fiziniam krūviui) [32].

Įtarti vaiko alergiją maistui reikėtų tuomet, kai anamnezėje nurodomas tam tikro maisto produkto netoleravimas, jei respiraciniai simptomai pasireiškė įtraukus į vaiko racioną naują produktą, jei vaikas serga lėtine respiracine liga, tačiau jos simptomai ir atsakas į gydymą neatitinka kitų ligų kriterijų ir nenustatoma kitų jos priežasčių [33]. Vien tik respiraciniais simptomais alergija maistui pasireiškia retai. Kartu gali pasireikšti dilgėlinė, angioedema, lūpų edema, vėmimas, viduriavimas, anafilaksija. Pastebėta, kad vaikai ir paaugliai, sergantys BA ir kartu alergiški maistui, dažniau serga atopiniu dermatitu, jų kraujyje nustatoma padidėjusi IgE koncentracija [32]. Alergijos maistui sukelti respiratoriniai simptomai turėtų būti gydomi kitaip nei tipinis astmos priepuolis: šiuo atveju pirmenybė teikiama adrenalino injekcijai, o ne inhaliuojamiesiems beta-2 agonistams. Todėl svarbu nustatyti priežastinį alergijos maistui ir astmos tarpusavio ryšį [34].

Diagnostika

Respiracinių alergozių diagnozė yra pagrįsta anamneze, apžiūra ir diagnostiniais tyrimais. Renkant anamnezę, svarbu atkreipti dėmesį į simptomų pobūdį, trukmę, dažnį, provokuojančius veiksnius, kasdienėje aplinkoje esančius alergenus, šeiminę ir paties vaiko alerginę anamnezę. Alerginis ištyrimas padeda nustatyti alergiją konkrečiam alergenui, kurį žinant galima pabandyti jo vengti ar skirti specifinį gydymą.

Pagrindiniai alerginiai diagnostiniai tyrimai – tai alerginiai odos mėginiai, alergenui specifinių IgE antikūnų kiekio nustatymas kraujo serume. Šiuos tyrimus galima atlikti bet kurio amžiaus vaikams, tačiau alerginiai odos mėginiai mažiems vaikams yra mažiau patikimi. Atliekant alerginį odos dūrio mėginį, tiriamieji alergenai parenkami pagal anamnezės duomenis, vaiko amžių, ligos požymius (parenkami labiausiai tikėtini alergenai). Tyrimui naudojami komerciniai standartiniai alergenai bei švieži augalinės kilmės produktai. Įtariant respiracinę alergozę, tiriama inhaliaciniais alergenais. Įtarus alergiją maistui, naudojami maisto alergenai. Odos dūrio mėginiai vertinami po 15 min., stebint, ar odoje pasireiškė reakcija į alergeną – palpuojamas didesnis nei 3 mm paraudimas. Antihistamininiai preparatai gali daryti įtaką alerginių tyrimų rezultatams, todėl rekomenduojama šios grupės vaistų nevartoti bent savaitę iki odos dūrio mėginio. Alerginius mėginius rekomenduojama atlikti tik gydytojams alergologams (dėl atlikimo technikos ir interpretacijos ypatumų). Atliekant šį tyrimą, specialistas visada turi būti pasiruošęs priemonių anafilaksiniam šokui, Kvinkės edemai, dilgėlinei, bronchų spazmui gydyti. Alergenui specifinių IgE antikūnų nustatymas kraujo serume yra panašios vertės kaip ir alerginiai odos mėginiai. Vis dėlto nustatyta, kad odos dūrio mėginys turi didesnę teigiamą nuspėjamąją vertę nei specifinių IgE antikūnų nustatymas (atitinkamai 48,7 proc. ir 43,5 proc.). Odos dūrio mėginys turi aukštą neigiamąją nuspėjamąją vertę, todėl yra naudingas atmetant alergiją specifiniam alergenui. Specifinių IgE antikūnų kiekio nustatymas rekomenduojamas tuomet, kai odos alerginių mėginių rezultatai prieštarauja ligos istorijos faktams. Bendrojo IgE antikūnų kiekio nustatymas kraujo serume diagnostinės vertės neturi – normalus jo kiekis neleidžia atmesti alergijos, o padidėjęs neleidžia patvirtinti alergijos. Nustatyta eozonofilija kraujyje, nosies gleivinės ar skreplių tepinėliuose – nespecifinis rodiklis. Provokaciniai alerginiai mėginiai (akių junginės, nosies, bronchų) gali būti atliekami prieš pradedant taikyti specifinę imunoterapiją [6,11].

Įtariant AR, nepaisant objektyvaus ištyrimo ir alerginių tyrimų, galima atlikti priekinę rinoskopiją ar endoskopiją – matoma papilkėjusi, paburkusi nosies gleivinė, gali būti stebimos hipertrofavusios nosies kriauklės, nosies polipai. Galima atlikti rinomanometriją ar rinometriją, siekiant įvertinti oro srautą nosyje, ar citologinį skreplių, nosies gleivinės išskyrų tyrimą ar gleivinės biopsiją. Šiuos tyrimus turėtų atlikti ausų, nosies, gerklės gydytojas [11, 25].

Apžiūrint pacientą, sergantį BA, galima nustatyti švokščiantį alsavimą, auskultuojant – šiurkštų ar susilpnėjusį alsavimą, išklausyti sausus švilpiančius ir / ar cypiančius karkalus. Tačiau sergančiojo astma fizinis ištyrimas, nesant ligos paūmėjimui, gali būti be pakitimų. Diagnozuojant BA, būtina atlikti spirometriją, kuri leidžia nustatyti bronchų obstrukciją ir jos kitimą. Bronchų obstrukciją reikia įtarti, kai vaiko forsuoto iškvėpimo tūrio per pirmąją sekundę (FEV1) ir gyvybinės plaučių talpos (VC) ar forsuotos gyvybinės plaučių talpos (FVC) santykis (FEV1/VC – Tiffneau indeksas, FEV1/FVC – Gaenslerio indeksas) yra mažesnis nei 0,90. Grįžtamajai bronchų obstrukcijai nustatyti atliekamas bronchų plėtimo mėginys su greitai veikiančiais beta-2 agonistais (tyrimas teigiamas, jei FEV1 prieaugis yra didesnis nei 12 proc. ir daugiau nei 200 ml), bronchų provokacinis mėginys naudojant metacholiną ar histaminą (tyrimas teigiamas, jei FEV1 vertė sumažėja bent 20 proc., palyginti su pradine), fizinio krūvio provokacinis mėginys (teigiamas, jei FEV1 vertė sumažėja bent 12 proc.). Bronchų provokacinis mėginys su įtariamu alergenu yra informatyvus patvirtinant alerginę BA. Jaunesniems nei 6 metų vaikams spirometriją atlikti yra sudėtinga, todėl jie gali būti tiriami tokiais metodais kaip kūdikių kūno pletizmografija, forsuotos osciliacijos, greitos torakoabdominalinės kompresijos technika ir kt. Nepavykus atlikti spirometrijos, vaikams yra paskiriamas empirinis astmos gydymas, o diagnozė patvirtinama esant teigiamam atsakui į jį [6, 27, 37]. Paminėtina, kad dėl didelės AR ir BA koreliacijos yra rekomenduojama diagnozavus BA vaiką ištirti dėl AR, o diagnozavus AR – ištirti dėl BA [6].

Gydymas

Gydant respiracines alergozes, svarbu yra šeimų mokymas. Šeimai reikia paaiškinti ligos pobūdį, ją sukeliančius veiksnius, gydymo ir alergenų vengimo svarbą, jų įtaką vaiko savijautai ir kasdienei veiklai. Kartu reikia akcentuoti skiriamų medikamentų reguliaraus vartojimo svarbą, smulkiai paaiškinti, kaip reikia vartoti skiriamus medikamentus (ypač inhaliuojamuosius ir intranazalinius) [25].

Alergenų vengimas

Nors alergiją sukeliančių alergenų vengimas atrodytų logiškas ligos ir varginančių simptomų išvengimo būdas, praktiškai tai įgyvendinti yra labai sudėtinga [25]. Gyvūnų epidermiui alergiškiems asmenims rekomenduojama namuose nelaikyti gyvūnų, o jei to daryti nenorima, tuomet prausti gyvūną bent 2 kartus per savaitę [11, 25]. Pelėsiniam grybui alergiškiems asmenims rekomenduojama mažinti gyvenamųjų patalpų drėgmę [11]. Tokios priemonės, kaip namų oro filtravimas, minkštų baldų, žaislų, patalynės pašalinimas iš aplinkos, namų dulkių erkėms nepralaidžios patalynės naudojimas, gali padėti sušvelninti alergijos sukeliamus simptomus, tačiau tam reikia didelės visos šeimos motyvacijos [25]. Esant alergijai augalų žiedadulkėms, galima riboti veiklą lauke ar, kaip rekomenduojama kai kuriose gairėse, naudoti nosies filtrus. Bet kuriuo atveju alergenų vengimo praktinis įgyvendinimas, ypač vaikams, yra sudėtingas procesas [25]. Kartu reikėtų vengti ir aplinkos veiksnių, kurie sustiprina alergijos simptomus, ypač tabako dūmų, respiracinių infekcijų [27].

Medikamentinis gydymas

AR. AR gydyti gali būti skiriami intranazaliniai ar peroraliai vartojami antihistamininiai preparatai, intranasaliniai kortikosteroidai, leukotrienų receptorių antagonistai, kromonai. AR gydymo algoritmas pateikiamas 2 pav. Remiantis ARIA gairėmis, konkretus preparatų skyrimo eiliškumas nėra nurodomas. Tik esant nuolatiniam vidutinio sunkumo ar sunkiam AR pirmenybė teikiama intranazaliniams kortikosteroidams [24]. Svarbu akcentuoti tėvams ilgalaikį gydymo reikalingumą, užtikrinti, kad vaikas ir tėvai žino, kaip tinkamai vartoti paskirtus preparatus (tai ypač aktualu skiriant intranazalinius purškiamuosius medikamentus, kuriuos rekomenduojama purkšti arba palenkus, arba visiškai atlošus galvą, o purškiamą srovę nukreipiant į lateralinę nosies pusę (nosies kriaukles), o ne į pertvarą).

Sergant AR, nerekomenduojama vartoti dekongestantų. Nors jie greitai malšina nosies gleivinės užburkimą ir gali būti vartojami iki 5–7 dienų, pastebėta, kad dauguma šeimų ima jais piktnaudžiauti. Ilgalaikis dekongestantų vartojimas sukelia nosies užgulimą ir gleivinės sausumą, todėl sutrikdo kvėpavimo funkciją. Peroralinių degonkestantų vartojimas vaikams gali sukelti neramumą, miego sutrikimus, tachikardiją, galvos skausmus, šlapinimosi sutrikimus ir kt. [6, 25].

Alerginė BA. Medikamentinio astmos gydymo tikslas yra pasiekti ir išlaikyti astmos kontrolę. Astmos medikamentinį gydymą sudaro 2 komponentai: ilgalaikis nuolatinis astmos ir astmos paūmėjimų gydymas. Ilgalaikis nuolatinis astmos gydymas vykdomas uždegimą slopinančiais (kontroliuojamaisiais) vaistais: inhaliuojamaisiais ir sisteminiais gliukokortikoidais, ilgai veikiančiais inhaliuojamaisiais beta-2 adrenomimetikais, leukotrienų receptorių antagonistais; ligos simptomus šalinančiais ar lengvinančiais (simptominiais) vaistais: inhaliuojamaisiais greitai veikiančiais beta-2 adrenomimetikais, geriamaisiais trumpai veikiančiais beta-2 adrenomimetikais, trumpai veikiančiu inhaliuojamuoju anticholinerginiu vaistu. Astma gydoma pakopomis (1 lentelė). Paskyrus gydymą, po 3 mėnesių vertinamas gydymo efektyvumas. Pasiekus astmos kontrolę, pereinama prie viena pakopa žemesnio gydymo režimo. Jei po 3 mėnesių astma yra tik iš dalies kontroliuojama, tuomet arba didinama kontroliuojamojo vaisto dozė, arba pridedamas antras kontroliuojamasis vaistas, pereinant ar nepereinant į aukštesnę pakopą. Jei gydant astma išlieka visiškai nekontroliuojama, pereinama prie aukštesnės pakopos gydymo [27].

Specifinė alergenų imunoterapija

Specifinė imunoterapija (SIT) alergenais – tai tolydžiai didėjančios alergeno produkto dozės skyrimas sergančiajam nuo IgE priklausoma alergine liga. Šios terapijos tikslas nuslopinti priežastinio alergeno sukeltus poveikius, susijusius su kartotine alergeno ekspozicija (simptomus, alerginį uždegimą), skatinti ilgalaikę toleranciją alergenui ir užkirsti kelią alergijai progresuoti. Tai alerginių ligų priežastis ir patogenezę veikiantis alergijos gydymo būdas, kuris pakeičia natūralią alerginės ligos eigą, padeda išvengti naujos sensibilizacijos, ypač vaikams, kurie yra alergiški vienam alergenui [6]. Šiuo metu vaikų populiacijai taikoma poodinė ir poliežuvinė specifinė imunoterapija [38–40], tačiau daugumoje Europos šalių dažniau pasirenkama poodinė imunoterapija [38]. Vaikams SIT indikuotina panašiai kaip ir suaugusiesiems: bent 1 metų AR / rinokonjunktyvito anamnezė su ar be alerginės astmos pasireiškimu ir gydymas simptominiais vaistais yra neveiksmingas, odos dūrio mėginiu ar specifiniu IgE antikūnų tyrimu nustatyta sensibilizacija konkrečiam alergenui, konkretus alergenas koreliuoja su alerginės ligos požymiais. Sergantiems sunkios eigos astma, SIT nėra rekomenduojama [38, 40]. Vaikams rekomenduojama SIT taikyti nuo 5 metų [6, 11]. Nors studijų, tiriančių poodinės ir poliežuvinės imunoterapijos efektyvumą vaikams, yra nedaug, nustatyta, kad abu šios terapijos metodai vaikams yra efektyvūs [38, 39]. Poodinė imunoterapija yra ypač veiksminga vaikams, sergantiems žiedadulkių sukeltu AR, o sergantiems alergine astma vaikams ši terapija padėjo sumažinti vartojamų kortikosteroidų dozes ir teigiamai paveikti astmos eigą [38]. Pajno su bendraautoriais nustatė, kad taikant poodinę SIT bendras simptomų sumažėjimas (visiems alergenams) yra reikšmingas (SMD –0,59, 95 proc. PI –0,83 iki –0,35). Ši terapija reikšmingai sumažina bronchų hiperreaktyvumą, sirgusiųjų lengva ir vidutinio sunkumo astma spirometrijos rodikliai pasiekė normos reikšmes, o plaučių funkcijai poveikis nebuvo pastebėtas. Atlikus metaanalizę nustatyta, kad poliežuvinė imunoterapija taip pat sumažina alerginio AR, astmos simptomus ir vartojamų vaistų dozes [40]. Jei gydymas veiksmingas, SIT taikoma 3–5 metus. Klinikinis poveikis matomas jau po vienų gydymo metų. 

Ieva Kubiliūtė

Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas

Šaltinis: "Pediatrija" Nr.2, 2018 m.