Kvėpavimo takų infekcijos

Respimat® (5 μg/d. dozė) ir HandiHaler® (18 μg/d. dozė). Lyginant abi formas, paūmėjimų dažnio, mirštamumo ir saugumo skirtumų nenustatyta (KTI) – opi pro­blema ir vaikams, ir suaugusiesiems. Kvėpavimo, arba kitaip viršutinių ir apatinių kvėpavimo takų, infekcijas gali sukelti įvairūs mikroorganizmai. Kvėpavimo infekcijos, ypač atvėsus orams, suke­lia prastą savijautą ir lėtinių ligų paūmėjimą, eko­nomikos nuostolių dėl praleistų darbo dienų, o kai kada yra viena mirtingumo priežasčių.

Antibioti­kai yra pagrindinis iki šiol naudojamas būdas KTI gydyti, tačiau toli gražu ne visuomet efektyvus. Papildomai būtina vartoti mukoliziniu, sekretoli­ziniu ir sekretomotoriniu poveikiu pasižyminčius preparatus, kurie skystina tirštą bronchų, sinusų ir nosiaryklės sekretą, mažina gleivinės paburkimą ir taip lengvina gleivių šalinimą iš kvėpavimo takų bei KTI simptomus.

Dažniausi KTI sukėlėjai

Norint rasti tinkamą būdą išvengti KTI ir jų pa­sikartojimo, būtina žinoti pagrindines jų priežas­tis – dažniausius ligos sukėlėjus, jų paplitimą, ligai įtakos darančius veiksnius. Nustatyta, kad dažniau­si vaikų ir suaugusiųjų sukėlėjai yra rinovirusai, tu­rintys daugiau nei 100 serotipų. Kasmet šie virusai sukelia apie 30–50 proc. kvėpavimo infekcijų, ta­čiau sezono metu gali siekti net iki 80 proc.

Žino­mi ir kiti virusai, kurie gali sukelti ūmines kvėpa­vimo infekcijas: koronavirusai, respiracinis sinciti­nis virusas, gripo virusas, paragripo virusas, kt. (1). Kita vertus, pasikartojančias kvėpavimo infekcijas sukelia bakterijos: Acinetobacter spp., Chlamydia pneumoniae, Enterobacteriacee, Haemophilus inf­luenzae, Legionella pneumophila, Moraxella ca­tarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Nocardia as­teroids, Pasteurella multocida, Pseudomonas ae­ruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pogenes.

Epidemiolo­giniai tyrimai rodo, kad kvėpavimo infekcijos yra dažna vaikų sergamumo ir mirtingumo priežastis. Pasaulinė sveikatos organizacija 1998 metais pa­skelbė, kad apatinių kvėpavimo takų infekcijos su­daro net 19 proc. iš visų mirties priežasčių jaunes­niems nei 5 metų vaikams. Vien 2000 metais tai sudarė 1,9 mln. vaikų mirčių, iš kurių 70 proc. – Afrikoje ir Pietryčių Azijoje (2).

Veiksniai, darantys įtakos sergamumui KTI

Sergamumo KTI dažnis kinta priklausomai nuo amžiaus. Maži vaikai serga 6–8 kartus per metus. Sergamumas mažėja su amžiumi, suaugusieji serga vidutiniškai 2 kartus per metus. Tyrimų duomenimis, darželius lankantys vaikai pirmaisiais metais serga net 50 proc. dažniau nei namuose prižiūrimi vaikai. Dažną sirgimą kvėpavimo infekcijomis lemia ir ge­netiniai veiksniai, tačiau mechanizmas kol kas nenu­statytas. Sergamumui kvėpavimo infekcijomis įta­kos turi ir psichologinis stresas, sunkus fizinis dar­bas. Daugelis tyrėjų nurodo, kad svarbūs yra ir kiti veiksniai, tokie kaip rūkymas, aplinkos tarša, gretu­tinės ligos.

Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) yra svarbiausias rizikos veiksnys, kuria sergant res­piraciniai virusai ir bakterijos yra ypač dažnos. Kvė­pavimo infekcijos yra priežastis net 50 proc. LOPL paūmėjimų. Kita svarbi kvėpavimo infekcijų pasi­kartojimą lemianti priežastis yra įgimtos ar įgytos imuninės sistemos ligos (3).

Dažniausios ūminės kvėpavimo takų infekcijos

Ūminis bronchitas

Ūminis bronchitas yra įvairios kilmės apatinių kvėpavimo takų (bronchų) gleivinės ribotas uždegi­mas, pasireiškiantis sausu kosuliu ir skreplių sekre­cija, kartais lydimas viršutinių kvėpavimo takų in­fekcijos ir trunkantis mažiau nei 6 savaites. Tai vie­na dažniausių pirminėje sveikatos priežiūros gran­dyje diagnozuojamų ligų (4). Ja kasmet suserga apie 5 proc. suaugusiųjų, dažniau rudenį ir žiemą (5, 6).

Beveik visada ūminis bronchitas prasideda kaip vir­šutinių kvėpavimų takų infekcija, kuri vėliau, jei tin­kamai negydoma, komplikuojasi apatinių kvėpavi­mo takų uždegimu. 80 proc. atvejų ūminį bronchitą sukelia virusai, 20 proc. – bakterinė superinfekcija, taigi antibiotikai neturėtų būti pasirinktiniai vaistai diagnozuotam ūminiam bronchitui gydyti (7–9).

Pirmomis ligos dienomis juntami ne itin ryškūs viršutinių kvėpavimo takų peršalimo simptomai, jie panašūs tiek sergant ūminiu bronchitu, tiek ki­tomis peršalimo ligomis. Sergantis ūminiu bron­chitu pacientas kosti ilgiau kaip 5 dienas, ir šiuo laikotarpiu atlikti kvėpavimo mėginiai gali jau  būti patologiški. 40 proc. pa­cientų smarkiai sumažėja FEV1 (mažesnis nei 80 proc. norma­laus) (10).

Persirgus ūminiu bronchitu, dažnai kosulys išlieka dar 10– 20 dienų, kartais gali tęstis 4 ar daugiau savaičių. Be to, apie 50 proc. pacientų, sirgusių ūmi­niu bronchitu, atkosėja ir pūlin­gų skreplių.

Lėtinis bronchitas

Lėtinę gleivių hipersekreciją lemia struktūriniai pokyčiai pa­grindiniuose kvėpavimo takuo­se: trachėjoje, bronchuose ir bronchiolėse, kurių vidi­nis spindžių skersmuo yra daugiau nei 2–4 nm. Glei­ves gamina gleivinės liaukos, kurių daugiausiai randa­ma stambesniuose kvėpavimo takuose, ir kvėpavimo takų epitelio taurinės ląstelės.

Sergant lėtiniu bronchitu, stambiuosiuose bron­chuose dėl uždegimo ląstelių infiltracijos hipertro­fuoja gleives sekretuojančios liaukos. Lėtiniam bronchitui būdingas beveik nuolatinis kosulys ir skrepliavimas. Dažnai pacientai šių nusis­kundimų nepasako, nes prie šių simptomų pripranta, o kai kuriems ligoniams sumažėja kosulio refleksas. Gydytojas apie juos visada turėtų paklausti. Esant li­gos remisijai, skreplių būna vidutiniškai 5–40 ml/p. Kai yra ligos remisija, auskultuojant plaučius pa­prastai karkalų negirdėti.

Lėtinis bronchitas dažniausiai paūmėja susirgus virusine respiracine infekcija ar peršalus. Paūmėjus bakterinei infekcijai (apie 30 proc. ligonių, sergan­čių lėtiniu bronchitu, apatiniuose kvėpavimo takuo­se yra patogeninių mikroorganizmų), gali prasidė­ti karščiavimas.

Kai kuriems ligoniams, paūmėjus lėtiniam bronchitui, atsiranda laikina bronchų obs­trukcija. Pasireiškus bronchų obstrukcijos sindro­mui, prasideda dusulys. Auskultuojant plaučius, li­gai paūmėjus, gali būti girdima sausų įvairaus tem­bro karkalų. Kitų objektyvių lėtinio bronchito po­žymių dažniausiai nebūna.

Ligoniui, sergančiam lėtiniu bronchitu, rekomen­duojama ne rečiau kaip 1 kartą per metus atlikti spi­rometriją ir krūtinės ląstos radiologinį tyrimą. Kiti ty­rimai (kraujo, skreplių citologinis, kt.) priklauso nuo profilaktinio patikrinimo apimties ar tam tikros ligos ankstyvosios diagnostikos programos. Ligai paūmė­jus, rekomenduojama atlikti kraujo, skreplių ir krūti­nės ląstos radiologinį tyrimą. Jei ligonis atkosti krau­jo, reikia atlikti fibrobronchoskopiją, kai įtariamos bronchektazės – plaučių kompiuterinę tomografiją.

Ūminis rinosinusitas

Ūmus rinosinusitas – tai nosies ir bent vieno prienosinio ančio gleivinės uždegimas. Ūmus rinosi­nusitas yra viena dažniausių būklių, su kuriomis am­bulatorinėje praktikoje tenka susidurti gydytojams.

Gleivinė, dengianti sinusų sieneles, atlieka drena­žinę ančių funkciją. Sinusų gleivinę dažniausiai pa­žeidžia uždegiminiai procesai, skatinantys paburkimą ir obstrukciją. Minėtiems pokyčiams, sergantiesiems ūmiu bakteriniu rinosinusitu, įtakos gali turėti anato­minių struktūrų anomalijos ir kiti veiksniai (1 lentelė).

Rinosinusitas klasifikuojamas atsižvelgiant į simptomų trukmę bei intensyvumą:

· ūmus rinosinusitas – dažniausiai prasideda po ūminės viršutinių KTI, simptomai trunka ilgiau nei 10 dienų ar po 5 ligos dienų paūmėja, bendra trukmė – iki 12 savaičių;

· poūmis rinosinusitas – tarpinė forma tarp ūmaus ir lėtinio rinosinusito, trunkanti 4–12 savaičių;

· lėtinis rinosinusitas – tęsiasi ilgiau nei 12 savai­čių, pasireiškia įvairaus laipsnio nosies obstruk­cija, rinorėja, kosuliu, galvos ir veido skausmais;

· recidyvuojantis rinosinusitas – ūmaus uždegi­mo epizodai, trunkantys 7–10 dienų, per metus pasikartoja 4 ir daugiau kartų, o simptomai tarp paūmėjimų išnyksta.

Gydymas: antibiotikai – ne pirmaeilis gydymo būdas

Gydyti antibiotikais bronchitą ar sinusitą racio­naliau, kai ligos sukėlėjas yra žinomas, o ne tada, kai jis neaiškus. Pavyzdžiui, numanant, kokie virusai sukėlė ligą, vaistai nuo gripo sutrumpina ligos laiką 1 diena ir padeda pacientui anksčiau grįžti prie nor­malios kasdienės veiklos (0,5 dienos).

Greitas anti­biotikų skyrimas esant peršalimui grindžiamas tuo, kad užkertamas kelias infekcijai plisti, tačiau nėra įrodymų, kad palengvėtų ar sutrumpėtų kosulio lai­kas (išskyrus atvejus, kai antibiotikų skiriama pir­mąją ligos savaitę). Nors in vitro tyrimais įrodytas M. pneumoniae ir C. pneumoniae jautrumas tam ti­krų grupių antibiotikams, nežinoma, ar gydant šių patogenų sukeltą bronchitą, vaistai užkerta kelią komplikacijoms ir blogai ligos baigčiai.

Antibiotikų poveikis gydant ūminį bronchitą vertintas 9 Kochra­no duomenų bazėje esančiais atsitiktinių imčių tyri­mais (11). Įrodyta, kad jų poveikis mažinant kosu­lio trukmę yra statistiškai reikšmingas, bet kliniškai minimalus (kosulys sutrumpėja 0,6 dienos) (12).

Ūminį rinosinusitą reikia pradėti gydyti simpto­miškai. Skausmui malšinti rekomenduojami analge­tikai, pavyzdžiui, nesteroidiniai vaistai nuo uždegi­mo ir acetaminofenas (paracetamolis).

Mechaninis nosies plovimas buferiniais ar / ir hi­pertoniniais fiziologiniais tirpalais mažina suvartoja­mų vaistų nuo skausmo kiekį.

Vietiškai vartojami dekongestantai gerokai su­mažina gleivinės paburkimą. Tiesa, dėl galimo ne­pageidaujamo poveikio preparatus reikėtų vartoti ne ilgiau kaip 3 paras.

Geriamieji dekongestantai dažnai vartojami glei­vinių paburkimui sumažinti, aeracijai pagerinti ir dre­nažui kvėpavimo takuose bei sinusuose. Viename at­sitiktinės imties tyrime buvo vertinamas kelių dekon­gestantų veiksmingumas (efedrino sulfato (25 mg), pseudoefedrino hidrochlorido (60 mg), fenilefrino hi­drochlorido (10 mg) ir fenilpropanolamino hidroch­lorido (25 mg)), palyginti su placebu. Ir tik efedrinas buvo veiksmingesnis nei placebas.

Trumpalaikis ge­riamųjų dekongestantų kursas, trunkantis 3–5 paras, pateisinamas esant Eustachijaus vamzdžio disfunkci­jai. Sergantiesiems širdies ir kraujagyslių ligomis, hi­pertenzija, glaukoma ir gerybine prostatos hipertrofija dėl sisteminio nepageidaujamo poveikio geriamuo­sius dekongestantus reikia skirti atsargiai.

Antihistamininiai vaistai dažniausiai skiria­mi alergiškiems pacientams. Jie pasižymi gleivinę džiovinančiomis savybėmis, todėl ilgalaikis varto­jimas, siekiant išvengti šalutinio poveikio, turi būti ribojimas.

Pacientams, kurių bendra būklė negerėja ir nusis­kundimai (pūlinga rinorėja, nosies užgulimas, spaudi­mo pojūtis veido plote) išlieka po 10 ar daugiau parų gydymo, indikuotina empirinė antibiotikų terapija.

Kodėl svarbūs mukolitikai?

Sveikos kvėpavimo takų gleivinės gaminamos glei­vės yra mažo tąsumo ir elastingumo gelis. Dėl to, pa­dedant epitelio ląstelių blakstienėlėms, jos lengvai juda. Patologiškai pakitusių gleivių tąsumas ir elastingumas būna padidėjęs, dėl to jos sunkiau pasišalina (13, 14).

Sergant bronchitu, rinosinusitu, padidėja gleivių išsisky­rimas ir klampumas, pablogėja mukociliarinis klirensas, o tai trikdo įprastinį gleivių šalinimą iš kvėpavimo takų, skatina bakterijų kolonizaciją. Visa tai sudaro sąlygas už­degimui užsitęsti, ir palyginti lengva liga gali kompli­kuotis. Mukociliarinis klirensas yra svarbus apsauginis mechanizmas, padedantis pašalinti iš kvėpavimo takų ląstelinį detritą ir infekcines bei toksines medžiagas. Su­trikus mukociliariniam klirensui, pagrindiniu kvėpavi­mo takų sekretą šalinančiu mechanizmu tampa kosulys.

Taigi svarbus vaidmuo gydant ūminį bronchitą tenka mukolitinėms priemonėms, kurios suskystina skreplius ir palengvina jų pasišalinimą iš kvėpavimo takų. Vienas tokių augalinių preparatų yra Gelomyrtol® forte, kurio efektyvumas bei saugumas pagrįstas klinikiniais tyrimais.

Įrodymai, pagrįsti klinikiniais tyrimais

Sengespeikas su kolegomis nustatytė, kad vaikų ūminių ir lėtinių KTI ligų gydymas standartizuotu mirtoliu yra veiksmingas ir gerai toleruojamas.

Dau­giacentriame tyrime vertinta vaikų ūminio ar lėtinio sinusito, bronchito ar abiejų ligų simptomų eiga ir gy­dymo standartizuotu mirtoliu (Gelomyrtol®) toleravi­mas. Tyrime dalyvavo 511 vaikų (4–12 metų), ser­gančių ūminiu ir lėtiniu sinusitu, bronchitu ir abiem ligomis kartu. Mirtolio dozė (120 mg ar 300 mg) ap­skaičiuota pagal paciento amžių ir kūno svorį. Požy­miai ir simptomai vertinti prieš gydymą ir po 1 bei 2 gydymo savaičių.

Nustatyta, kad palengvėjo kvėpavi­mas pro nosį (užgulusi nosis), trišakio nervo šaknelių spaudimo sukeltas skausmas, galvos skausmas, prie­nosinių ančių jautrumas, sumažėjo gleivių ryklėje.

Tyrimo pabaigoje gydytojai, pacientai ir jų tėvai įvertino vaisto veiksmingumą. Daugiau nei 90 proc. vaikų trišakio nervo spaudimo sukeltas skausmas, galvos skausmas, prienosinių ančių jautrumas ir glei­vės ryklėje išnyko po 2 gydymo savaičių.

Daugiau nei 60 proc. pacientų palengvėjo kvėpavimas pro nosį ir gleivių pasišalinimas iš nosies. Nepageidaujamų reiški­nių pasitaikė mažiau nei 1 proc. tiriamųjų. Daugelis gy­dytojų, pacientų ir jų tėvų vaisto veiksmingumą įverti­no labai gerai. Nepaisant jauno pacientų amžiaus, dau­gumai jų (>80 proc.) nebuvo sunku nuryti kapsules.

Meisterio ir bendraautorių tyrime nustatyta, kad ilgalaikis lėtinio bronchito gydymas standartizuotu mirtoliu yra saugus, veiksmingas ir apsaugo nuo bronchito paūmėjimų.

Daugiacentrio, placebu kontroliuojamo, dvigu­bai slapto, atsitiktinių imčių, paralelinių grupių ty­rimo tikslas buvo įvertinti lėtiniu bronchitu sergan­čių pacientų ilgalaikio gydymo Gelomyrtol® forte (300 mg 3 k./d.) žiemą veiksmingumą ir toleravimą. 215 pacientų (110 gydytų mirtoliu ir 105 – placebu) po 6 mėnesių gydymo vertintas lėtinio bronchito pa­ūmėjimų dažnis, antibiotikų poreikis, simptomų in­tensyvumas ir sveikatos būklė.

Mirtolio grupėje fik­suota 72 proc. mažiau paūmėjimų, palyginti su pla­cebo grupe (53 proc.; p<0,01). Placebo grupėje buvo akivaizdus paūmėjimų pikas 3 mėnesį, o gydant stan­dartizuotu mirtoliu, to nepastebėta. Pacientams, var­tojusiems mirtolio, rečiau reikėjo gydyti paūmėju­sį bronchitą antibiotikais – 51,6 proc., palyginti su 61,2 proc. placebo grupėje. Gydant mirtoliu, labiau pagerėjo sveikatos būklė: sumažėjo kosulys, palen­gvėjo atsikosėjimas.

Kito tyrimo rezultatai parodė, kad lėtinio obstruk­cinio bronchito gydymas mirtoliu palengvina kosulį.

Dvigubai slaptame, placebu kontroliuojamame ty­rime lygintas lėtinio bronchito gydymo mirtoliu (Ge­lomyrtol® forte) ir placebu veiksmingumas bei tole­ravimas. 14 gydymo dienų vertintas skreplių kiekis, spalva ir kasdienis jų atkosėjimas, kosulio priepuolių dažnis, kosulio intensyvumas ir dusulys.

Visi su kosuliu susiję rezultatai pagerėjo. Skre­plių tūrio ir spalvos pokyčiai buvo daug geresni gy­dant mirtoliu nei placebu. Mirtolio kosulį ir atsikosė­jimą lengvinantis poveikis buvo didesnis nei place­bo, o subjektyvus ir objektyvus toleravimas – puikūs.

Tyrimų duomenimis, Gelomyrtol® sumažina lėti­nio bronchito paūmėjimų dažnį ir intensyvumą, an­tibiotikų poreikį.

Placebu kontroliuojame tyrime dalyvavo 246 pa­cientai, sirgę lėtiniu bronchitu. Iš visų tiriamųjų 122 vartojo Gelomyrtol® forte po 300 mg 3 k./d., likusie­ji – placebą. Tirta ilgalaikio (6 mėnesių) vaisto varto­jimo nauda. Statistiškai reikšmingai mažiau procentų paūmėjimų nustatyta standartizuotą mirtolį nei place­bą vartojusiųjų grupėje, be to, buvo mažesnis antibi­otikų poreikis, o jų prireikus, vartojimo trukmė buvo trumpesnė, palyginti su placebu.

Matthyso ir bendraautorių tyrime (15) ūminio bronchito gydymas mirtoliu buvo veiksmingesnis už placebą, gerai toleruojamas ir toks pat veiksmingas kaip gydymas ambroksoliu ar cefuroksimu.

Daugiacentrio, atsitiktinių imčių, dvigubai slapto, placebu kontroliuojamo tyrimo metu ūminiu bronchi­tu (simptomai, atsiradę per pastarąsias 5 dienas, pa­grindinis jų – naktinis kosulys; FEV1 >75 proc. būti­nojo dydžio) sergantys pacientai atsitiktinai suskirs­tyti į 4 grupes ir gydyti:

1) standartizuotu mirtoliu po 300 mg 4 k./p. 1–14 dienų (n=170);

2) cefuroksimu po 250 mg 2 k./p. 1–6 dienas (n=171);

3) ambroksoliu po 30 mg 3 k./p. 1–3 dienas; po 30 mg 2 k./p. 4–14 dienų (n=163);

4) placebu 4 k./p. 1–14 dienų (n=172).

Tyrimas truko 28 dienas. Pacientų būklė vertin­ta prieš pradedant gydymą, po 7, 14 ir 15–28 dienų arba praėjus 2 savaitėms po gydymo. Saugumas ir veiksmingumas vertinti atsižvelgiant į nepageidau­jamas reakcijas, kraujospūdį ir pulsą, laboratorinių tyrimų, medicininės apžiūros rezultatus, objektyviai nustatomus simptomus ir anamnezę.

Tyrime dalyva­vo 676 pacientai (>18 metų, vidutinis amžius – 39 metai (18–79 metų), 57,5 proc. jų nerūkė). Tik 11 pa­cientų iš 170 gydymas standartizuotu mirtoliu buvo neveiksmingas. Tų, kuriems gydymas buvo veiks­mingas, skaičius daug didesnis (p<0,001), palygin­ti su placebu. Tiesa, palyginti su cefuroksimu, statis­tiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (p=0,85). Beveik visiems pacientams išnyko simptomai, pagerėjo aus­kultaciniai rezultatai, bronchų hiperjautrumas išliko 13,4 proc. Nepastebėta jokių bronchų spazmų ir / ar ligos atkryčio požymių

Parengė gyd. R. Nutautienė