Lėtinėmis ligomis sergančių vyresnių pacientų, nelaikančių šlapimo ir išmatų, priežiūra ir gydymas
Gyd. Eglė Virbickaitė
Įvadas
Šlapimo ir išmatų nelaikymas yra dažna lėtinėmis ligomis sergančių, dažniausiai slaugomų pacientų problema. Literatūros duomenimis, šlapimo nelaikymą patiria 15–30 proc. geriatrinių pacientų, 50 proc. jų yra slaugomi. Šlapimo nelaikymas priklauso tiek nuo lyties, tiek nuo amžinių pokyčių, turi daug priežasčių ir rizikos veiksnių, tačiau moterims šis sutrikimas būdingas perpus dažniau nei vyrams (1). Su išmatų nelaikymu susiduria iki 27 proc. vyresnių nei 65 metų pacientai. Daug didesnę dalį sudaro slaugomi ir palaikomojo gydymo pacientai – išmatų nelaiko daugiau nei 50 proc. pacientų (2). Abu šie sutrikimai sutrikdo ne tik fizinę sveikatą, bet ir emocinę, psichologinę būklę – pacientai apie ta nenoriai kalba, problema lieka nepastebėta ir sukelia dar daugiau sveikatos sutrikimų.
Reikėtų atkreipti dėmesį, kad 20 proc. vyresnių nei 60 metų pacientų serga 2 tipo cukriniu diabetu (CD), panašus skaičius atvejų nėra diagnozuotas. Apie 30 proc. pacientų yra sutrikęs gliukozės toleravimas, o tai yra vienas rizikos veiksnių vėliau susirgti CD (3). Atsižvelgiant į sergančių pacientų skaičių, tikėtina, kad juos gydant teks susidurti su atvejais, kai ligonis turės šlapimo ir išmatų nelaikymo problemų ir sirgs CD. Dėl to svarbu atkreipti dėmesį į kiekvieną problemą atskirai, išsiaiškinti jos priežastis ir parinkti tinkamiausią gydymą.
Šlapimo nelaikymo įtaka sveikatai, rizikos veiksniai ir priežastys
Šlapimo nelaikymo sutrikimai neturi įtakos mirtingumui, tačiau turi didelę įtaką gyvenimo kokybei ir sveikatai. Pacientams didėja rizika susirgti depresija, nerimo sutrikimais ir pajusti socialinę atskirtį. Labai pablogėja ir gyvenimo kokybė slaugymo ir palaikomojo gydymo įstaigose.
Negydomas ir nekontroliuojamas šlapimo nelaikymas gali sukelti kitas sveikatos problemas – šlapimo takų infekcijas, odos barjero pažeidimus (grybelinę ar bakterinę infekciją), padidinti griuvimų riziką (4).
Svarbu įvertinti ir suprasti, kad šlapimo nelaikymas gali turėti daugiau negu vieną priežastį. Struktūriniai ir funkciniai šlapimo pūslės, šlapimtakių, šlaplės ir aplinkinių audinių sutrikimai gali turėti didelę įtaką šlapimo nelaikymui. Kai kuriais atvejais centrinės nervų sistemos (CNS) arba stuburo smegenų pažeidimai gali būti svarbiausias veiksnys, lemiantis šlapimo ir išmatų nelaikymą. Tokiais atvejais nelaikymas gali būti negrįžtamas, todėl reikėtų rekomenduoti tinkamas higienines šlapimą sugeriančias priemones.
Dažniausia moterų šlapimo nelaikymo fizinio krūvio metu priežastis yra susilpnėjęs dubens raumenų tonusas dėl pomenopauzinių hormonų pokyčių, gimdymo natūraliais takais, ginekologinių operacijų. Vyrams šlapimo nelaikymą dažniausiai sukelia vidinio sfinkterio nepakankamumas po radikaliosios prostatektomijos dėl prostatos vėžio ar prostatos hiperplazijos.
Literatūros duomenimis, nutukimas yra vienas svarbesnių rizikos veiksnių. Nutukusios moterys turi 3 kartus didesnę riziką patirti šlapimo nelaikymo sutrikimus, palyginti su tomis, kurių kūno masės indeksas (KMI) yra normalus. Padidėjęs svoris yra siejamas su gliukozės toleravimo sutrikimais ir CD. 2009 metais Turkijoje atliktu tyrimu ieškota priklausomybės tarp sergančiųjų CD bei šlapimo nelaikymo. Gauti rezultatai įrodo, kad egzistuoja ryšys tarp šių dviejų patologijų. 41 proc. sergančių CD pacientų turėjo su šlapimo nelaikymu susijusių problemų (5).
Grįžtamosios priežastys dažnai yra apibendrinamos angliško žodžio akronimu (angl. DIAPPERS) – delyras, šlapimo takų infekcijos, atrofinis vaginitas arba uretritas, farmakologiniai preparatai, psichiatrinės ligos (depresija, elgesio sutrikimai), endokrinologinė patologija, ribotas mobilumas, obstipacijos (angl. Stool impaction).
Išmatų nelaikymo priežastys ir rizikos veiksniai
Išmatų nelaikymą gali sukelti ne viena, o kelios priežastys. Įgimtosios ligos, tokios kaip spina bifida ir mielomeningocelė, gali pažeisti stuburo smegenis – išmatų nelaikymas gali būti negrįžtamas. Uždegiminės žarnyno ligos, operacijos (pvz., hemoroidektomija ir sfinkterotomija) turi įtakos išmatų nelaikymui, nes gali pažeisti vidinį sfinkterį (6).
Kitos priežastys, turinčios įtakos išmatų nelaikymui, yra CD, nors patofiziologinis mechanizmas nėra ištirtas (7), insultas, nugaros stuburo trauma ir degeneratyviniai nervų sistemos sutrikimai. Išvardytos būklės gali sutrikdyti tuštinimosi funkciją ir pojūtį. Reikėtų atkreipti dėmesį ir į tuos pacientus, kurie patys negali savimi pasirūpinti ir yra priklausomi nuo kitų. Jiems gali išsivystyti išmatų nelaikymas, net jeigu jų anorektalinė funkcija nėra sutrikusi, todėl būtina užtikrinti tinkamas nemedikamentines priemones (pvz., kokybiškas išmatas ir šlapimą sulaikančias sauskelnes, kad nebūtų sutrikdyta paciento fizinė ir psichologinė sveikata).
Šlapimo ir išmatų nelaikančių pacientų diagnostika
Pacientai, kurie turi šlapimo ar išmatų nelaikymo simptomų, turėtų būti nuosekliai ištirti, kad būtų galima diagnozuoti grįžtamąsias ir negrįžtamąsias nelaikymo priežastis. Simptomai gali pasireikšti labai skirtingai, priklausomai nuo to, koks šlapimo nelaikymo tipas ir laipsnis yra diagnozuotas. Pacientai, kuriems yra dirgliosios šlapimo pūslės sindromas, nespėja nueiti iki tualeto ir išsiskyrusio šlapimo kiekis yra didelis. Moterims, kurioms dažniausiai diagnozuojamas šlapimo nelaikymas fizinio krūvio metu, patiriant išorinę stimuliaciją (kosint ir čiaudint) dėl silpno dubens dugno raumenų tonuso išsiskiria nedidelis kiekis šlapimo. Vyrams dažniausias šlapimo nelaikymo tipas yra perpildytos šlapimo pūslės sindromas. Pacientams sunku šlapintis, silpnėja šlapimo srovė, jaučiamas nevisiško pasišlapinimo jausmas, nuolatinis šlapimo tekėjimas iš šlapimo pūslės, nikturija (8). Norint teisingai diagnozuoti šlapimo nelaikymo tipą, reikia atkreipti dėmesį į paciento anamnezę, ypač į gretutines ligas (CD, vartojamus vaistus, neurologinius sutrikimus). Teisinga diagnozė yra labai svarbi, kad būtų parinktas tinkamas gydymas (9).
Vyresni nei 65 metų pacientai turi didesnę riziką sirgti daugiau negu viena liga, ypač CD, depresija ir šlapimo takų infekcija, todėl gali būti hospitalizuoti (10). Tokiais atvejais šlapimo nelaikymas gali būti laikinas (trumpesnis nei 6 mėnesių). Pastebėta, kad ir gydytojai, ir pacientai (tik 20 proc. moterų kreipiasi į medicinos specialistą dėl šlapimo nelaikymo) dažnai mano, kad šlapimo nelaikymas yra su amžiumi susijęs, negrįžtamas sutrikimas. Klaidingai yra diagnozuojamas negrįžtamas šlapimo nelaikymas arba susikoncentruojama į kitą gretutinę ligą, parenkamas netinkamas gydymas, o tai lemia blogesnę paciento gyvenimo kokybę. Yra įvairių nemedikamentinių gydymo ir diagnozavimo priemonių, kurios gali padėti diagnozuoti ir gydyti laikiną šlapimo nelaikymą (angl. akronimas DIAPPERS, šlapinimosi ir tuštinimosi dienoraščiai, kokybiškos šlapimą sugeriančios priemonės). Pacientas kiekvieną dieną gali žymėtis dienoraštyje šlapinimosi, tuštinimosi dažnį, kiek kartų, kokiomis situacijomis ir kiek kartų nekontroliuoja šlapimosi ar tuštinimosi (10).
Šlapimo nelaikymo tipai
Šlapimo nelaikymas dėl persipildžiusios šlapimo pūslės pasireiškia susilpnėjusia šlapimo srove ar šlapinimusi su pertraukomis, sunkumu pradėti šlapintis, nevisiško pasišlapinimo jausmu, šlapimo lašėjimu. Dažniausios priežastys yra mechaninė obstrukcija – prostatos padidėjimas, striktūra, akmenys, neoplazmos, autonominė neuropatija, anticholinerginio poveikio vaistai.
Dirgliosios šlapimo pūslės sindromas pasireiškia dažnu šlapinimusi, skubiu šlapinimusi, nespėjama nueiti iki tualeto, iki 70 proc. pacientų išsivysto nikturija. Simptomai atsiranda dėl nenormalaus sensorinių impulso perdavimo arba padidėjusio motorinio atsako dėl acetilcholinu stimuliuojamų muskarinių šlapimo pūslės ląstelių receptorių. Dažnos šio šlapimo nelaikymo tipo priežastys yra CD, išsėtinė sklerozė, Parkinsono liga arba insultas.
Įtampos šlapimo nelaikymas pasireiškia tuomet, kai didėja intraabdominalinis slėgis – dažniausiai kosint, čiaudint, juokiantis ar atliekant fizinį krūvį. Pradžioje išsiskiria šlapimo lašeliai, progresuojant sutrikimui išsiskiria didesnis šlapimo kiekis. Šis sutrikimas dažniausiai pasireiškia moterims, kurioms dėl lytinių hormonų disbalanso, gimdymo susilpnėja dubens dugno raumenų tonusas. Kitos priežastys gali būti antsvoris, nutukimas, CD, farmakologiniai preparatai.
Funkcinis šlapimo nelaikymas pasireiškia esant normaliai šlapinimosi funkcijai. Dažniausiai pacientai dėl mąstymo proceso pažeidimo, judėjimo sutrikimo, nepritaikytos aplinkos nespėja pasiekti tualeto.
Mišriam šlapimo nelaikymo tipui būdingas kelių tipų derinys. Šį tipą sunku diagnozuoti ir parinkti tinkamą gydymą, todėl reikia kruopščiai išklausinėti pacientą, kaip dažnai ir kada pasireiškia šlapimo nelaikymo simptomai.
Neurogeninis šlapimo nelaikymo tipas išsivysto dėl smegenų kraujotakos sutrikimų, demencijos, Parkinsono ligos, delyro ar stuburo smegenų pažeidimo. Gali pasireikšti visų tipų šlapimo nelaikymas.
Pacientų, nelaikančių šlapimo ir išmatų, priežiūra ir nemedikamentinis gydymas
Minėjome, kad daugiau negu 50 proc. slaugomų ir palaikomojo gydymo pacientų nelaiko šlapimo arba išmatų ir daugiau negu 20 proc. serga CD. CD yra rizikos veiksnys tiek šlapimo, tiek išmatų nelaikymui išsivystyti, tačiau dažniausiai nelaikymo priežastys būna visai kitos – daugelis slaugomų ligonių nelaiko šlapimo ar išmatų dėl neurologinių sutrikimų ar turi funkcinį šlapimo sutrikimą, nors jų šlapinimosi ir tuštinimosi funkcija nėra pažeista. Dėl to svarbiausia yra paklausti paciento, su kokiomis problemomis jis susiduria, nes dauguma yra linkę slėpti išmatų ar šlapimo nelaikymo faktą.
Ir šlapimo, ir išmatų nelaikymo gydymas gali būti skirstomas į nemedikamentinį, medikamentinį ir chirurginį. Gydymo būdas yra parenkamas pagal amžių, sutrikimo tipą, priežastis, gretutines ligas, vartojamus farmakologinius preparatus. Remiantis moksline literatūra, vyresniems pacientams rekomenduojamas pirmojo pasirinkimo gydymo būdas yra nemedikamentinis. Vyresni pacientai, vartojantys daugiau negu vieną farmakologį preparatą arba patiriantys operacines procedūras, turi didesnę mirtingumo riziką. Todėl dubens dugno raumenų lavinimas, šlapinimo ir tuštinimosi įpročių formavimas yra pirmo pasirinkimo nemedikamentinis gydymas. Dubens raumenų dugno lavinimas (Kegelio pratimai) yra A laipsnio įrodymų rekomendacija (11). Kegelio pratimus reikia rekomenduoti atlikti kiekvieną dieną. Juos galima atlikti tiek gulinti, tiek sėdint ar stovint. Tinka pacientams, kurių mobilumas yra ribotas. Žinoma, pacientams, sergantiems kognityvinės funkcijos sutrikimais, šie pratimai netiks. Pratimai skirstomi į lėtus įtempimus, staigius raumenų sutraukimus ir išstūmimus. Pratimus reikėtų kartoti po 3–4 k./d. po 15–17 kartų.
Šlapinimosi ir tuštinimosi įpročių formavimas labai padeda pacientams, kurių kognityvinės funkcijos yra sutrikusios. Svarbu mokyti pacientą, kad tam tikrą valandą jis būtinai turi nueiti į tualetą pasišlapinti arba pasituštinti. Nikturiją galima pagerinti rekomenduojant dieną nešioti kompresines kojines, laikyti pakeltas galūnes ar skirti diuretikų mažomis dozėmis, kad sumažėtų edema galūnėse (12). Pacientui galima rekomenduoti mažiau gerti skysčių prieš einant miegoti, mažiau vartoti kofeino turinčių gėrimų. Nelaikantiems išmatų pacientams dėl viduriavimo rekomenduojama valgyti daugiau skaidulų turinčio maisto.
Pacientams, kurie patiria įtampos šlapimo nelaikymą, rekomenduojamas gyvenimo būdo koregavimas – svorio kontrolė, rūkymo nutraukimas, išgeriamų skysčių ribojimas iki 1,5 l/d. Sumažinus svorį, mažėja intraabdominalinis slėgis ir gerėja šlapimo kontrolė. Norint pasiekti teigiamus nemedikamentinio gydymo rezultatus, būtina į gydymą įtraukti ne tik pacientą, bet ir jo artimuosius. Svarbu motyvuoti pacientą, mokyti jį, kad pats įsitrauktų į gydymo procesą. Ir gydytojui, ir pacientui svarbu suprasti, kad nemedikamentinis gydymas gali užtrukti ilgai, tačiau tokiu būdu padaroma mažesnė žala organizmui (13).
Diagnozavus šlapimo ar išmatų nelaikymą, rekomenduojama naudoti skysčius sugeriančias priemones. Tiek esant negrįžtamam, tiek laikinam šlapimo ar išmatų nelaikymui kokybiškos sauskelnės gali pagerinti paciento fizinę, socialinę ir psichinę gerovę. Pritaikius tinkamas priemones, pacientas gali nevaržomai užsiimti kasdiene veikla nejausdamas diskomforto. Priemonės yra parenkamos pagal paciento amžių, mobilumo galimybes, apsitarnavimo laipsnį, šlapimo ar išmatų nelaikymo laipsnį. Mobiliems pacientams galima rekomenduoti įklotus, sauskelnes-kelnaites. Pacientams, kuriems sunkiau judėti, negalintiems apsitarnauti, rekomenduojama naudoti sauskelnes, kurios gali būti anatominės arba juostinės.
Remiantis moksline literatūra, nekokybiškos ar netinkamai naudojamos (pvz., laiku nekeičiamos) šlapimą ir išmatas sugeriančios priemonės gali sukelti odos pažeidimus ar net šlapimo takų infekciją (14). Dėl netinkamai prižiūrėtos odos susidaro paraudimų, iššutimų ir pragulų. Dėl to svarbu naudoti odai tinkamas priemones, kad būtų galima išvengti odos pažeidimų. Galima rekomenduoti priemones, specialiai pritaikytas prausimui, kurių nereikia nuplauti, odos drėkinimui ir apsaugai. Tinkamai naudojamos skysčius sugeriančios ir odą apsaugančios priemonės leidžia pacientams jaustis patogiai ir nevaržomai.
Apibendrinimas
Lėtinėmis ligomis sergančių pacientų, kurie nelaiko šlapimo ar išmatų, yra labai daug. Ir gydytojai, ir pacientai neturėtų šlapimo ir išmatų nelaikymo laikyti kaip neišvengiamo senėjimo proceso ar kitų gretutinių ligų (pvz. CD) komplikacijų dalimi. Tik teisingai diagnozavę sutrikimus, juos sukėlusias priežastis ir parinkę tinkamiausią gydymą, galime užtikrinti pacientų fizinę, psichinę ir socialinę gerovę.
Leidinys "Internistas" Nr. 2 2018 m.
Literatūra:
1. Klausner AP, Vapnek JM. Urinary incontinence in the geriatric population. Mt Sinai J Med. 2003 Jan;70(1):54-61.
2. Tariq SH. Geriatric fecal incontinence. Clin Geriatr Med. 2004 Aug;20(3):571-87, ix.
3. Farida Chentli, Said Azzoug, and Souad Mahgoun. Diabetes mellitus in elderly. Indian J Endocrinol Metab. 2015 Nov-Dec; 19(6): 744–752.doi: 10.4103/2230-8210.167553
4. Emily S Lukacz, MD, MAS. Evaluation of women with urinary incontinence. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (2017 Aug)
5. Yenal Izci,1 Pınar Topsever, T. Müge Filiz, Nursan Dede Çınar, Cefariye Uludağ, and Toine Lagro-Janssencorresponding. The association between diabetes mellitus and urinary incontinence in adult women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009 Aug; 20(8): 947–952.
6. Abou-Zeid AA. Preliminary experience in management of fecal incontinence caused by internal anal sphincter injury. Dis Colon Rectum. 2000 Feb. 43(2):198-202; discussion 202-4. (Medline)..
7. Rodrigues, ML; Motta, ME (Jan–Feb 2012). Mechanisms and factors associated with gastrointestinal symptoms in patients with diabetes mellitus. Jornal de pediatria. 88: 17–24. PMID 22344626. doi:10.2223/jped.2153.
8. Thompson JF. Geriatric urological disorders. In: Koda Kimble MA, Young LL, editors. Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs. 9th ed. Vancouver, Wash.: Applied Therapeutics, Inc.; 2009. pp. 101-1–101-32.
9. Diagnosis and management of urinary incontinence in the older patient. Tannenbaum C, Perrin L, DuBeau CE, Kuchel GA. Arch Phys Med Rehabil. 2001 Jan; 82(1):134-8.
10. George A. De Maagd, et al. Management of Urinary Incontinence. P T. 2012 Jun; 37(6): 345-361, 361B-361H.
11. Alex Gomelsky, Roger R Dmochowski. Urinary Incontinence in the Aging Female. Aging Health. 2011;7(1):79-88.
12. Resnick NM, Yalla SV. Geriatric incontinence and voiding dysfunction. In: Campbell-Walsh Urology (9th Edition). Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA (Eds). Saunders Elsevier, PA, USA, 2305–2321 (2005).
13. 274. Pantazis K, Freeman RM. Investigation and treatment of urinary incontinence. Curr Obstet Gynaecol. 2006;16:344–352.
14. Sandip P Vasavada, et al. Urinary Incontinence Treatment & Management. Nov 28, 2016.
