Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos diagnostikos ir gydymo rekomendacijos
Įvadas
Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) – tai pasaulyje itin dažna obstrukcinės kilmės plaučių liga, kuriai gydyti reikia didelių sąnaudų. Didėjant sergančiųjų šia liga geroms, LOPL tampa nemaža socialine ir ekonomine našta visuomenei. Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, 2004 metais pasaulyje LOPL sirgo apie 64 mln., o 2005-aisiais nuo jos mirė daugiau nei 3 mln. žmonių. Keičiantis gyvenimo būdui, daugėjant rūkalių (ne tik vyrų, bet ir moterų), didėja ir LOPL sergančiųjų gretos. Ši liga nuolat progresuoja, pablogina sergančiųjų gyvenimo kokybę ir yra viena pagrindinių mirties priežasčių pasaulyje. LOPL progresuoti skatina ligos paūmėjimai, siejami su prastesne sergančiojo gyvenimo kokybe, greitesniu plaučių funkcijos blogėjimu, o sunkesniais atvejais – ir su padidėjusiu mirštamumu. LOPL paūmėjimai, literatūros duomenimis, yra blogos prognozės ženklas, todėl jų prevencija yra vienas pagrindinių gydymo tikslų ir LOPL sergančiųjų rūpesčių.
Ligos charakteristika
LOPL apibrėžiama kaip liga, pasireiškianti nevisiškai išnykstančia kvėpavimo takų obstrukcija, kuri įprastai progresuoja ir yra susijusi su nenormalia plaučių uždegimine reakcija į įkvepiamas kenksmingąsias daleles ar dujas. Klinikiniai simptomai ir rizikos veiksniai, leidžiantys įtarti LOPL, yra dusulys, lėtinis kosulys, lėtinis skrepliavimas, rūkymas anamnezėje, darbas dulkėtoje, cheminėmis medžiagomis užterštoje aplinkoje, kvėpavimas dūmais, susidarančiais deginant kurą namuose gaminant maistą ar šildant patalpas (1 lentelė).
Iki šiol diagnozę pagrindžiantis auksinis standartas yra spirometrijos tyrimas su bronchų dilataciniu mėginiu. Spirometrija yra objektyviausias ir lengviausiai prieinamas bronchų obstrukciją padedantis įvertinti tyrimas. Vien tik pikinės išpūtimo srovės matavimas negali būti naudojamas kaip vienintelis diagnostinis tyrimas dėl mažo specifiškumo, nepaisant to, kad yra pakankamai jautrus. Geros kokybės spirometrija turi būti prieinama kiekvienoje medicinos įstaigoje, besirūpinančioje LOPL sergančiais pacientais. Svarbiausi spirogramoje matuojami dydžiai yra forsuota gyvybinė talpa (FVC) ir forsuoto iškvėpimo tūris per pirmąją sekundę (FEV1), apskaičiuojamas jų santykis (FEV1 / FVC). Kartais gali būti apskaičiuojamas ir FEV1 / FVC santykis. Vis dėlto jautresniu bronchų obstrukcijos rodikliu laikomas FEV1 / FVC.
Spirometrija nustatomi rodikliai yra specifiški kiekvienam pacientui, nes priklauso nuo amžiaus, ūgio, svorio, lyties, rasės. Jei FEV1 / FVC (Genslerio indeksas) santykis po dilatacinio mėginio išlieka <0,70, tai rodo nuolatinę bronchų obstrukciją ir LOPL buvimą. Nerekomenduojama bronchų obstrukcijos grįžtamumą skirstyti į laipsnius pagal prieš ir po bronchus plečiančių vaistų ar kortikosteroidų suvartojimą, nustatomą FEV1. Plačiai diskutuotas spirometrijos atlikimo atrankos tikslais klausimas išlieka kontroversiškas. Nors rastas sumažėjęs FEV1, FVC leistų anksčiau įtarti LOPL, tačiau LOPL nustatymas, kai dar nėra reikšmingų ligos simptomų, neturi įtakos skiriant gydymą ir nepagerina išeičių, jei liga nustatoma anksčiau, nei pasireiškia jos simptomai. Todėl spirometrija atrankos tikslais nėra atliekama. GOLD strategija palaiko aktyvų ligos įtarimą, kai yra būdingų simptomų, o ne atrankos spirometriją. Spirometrinis LOPL sunkumo vertinimas remiasi podilatacinėmis FEV1 rodiklio reikšmėmis (3 lentelė).
Sergant lengva LOPL (remiantis spirometrine LOPL klasifikacija pagal Pasaulinės lėtinės obstrukcinės plaučių ligos iniciatyvą (angl. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD), LOPL skirstomas į stadijas, 2 lentelė), klinikiniai duomenys dažniausiai būna normalūs. Jie išryškėja vidutinio sunkumo ir ypač sunkios LOPL atvejais, todėl ši klastinga liga dažnai diagnozuojama per vėlai dėl beveik nepastebimos jos pradžios. LOPL nėra išgydoma, tačiau rizikos veiksnių korekcija, laiku pradėtas tinkamas gydymas gali mažinti ligos požymius, retinti paūmėjimus, lėtinti ligos progresavimą, gerinti fizinio krūvio toleranciją ir bendrą sveikatos būklę, mažinti mirštamumą, gydyti komplikacijas ir vykdyti jų prevenciją – tai pagrindiniai LOPL gydymo tikslai. Ligos eigą sunkina LOPL paūmėjimai, dažnėjantys blogėjant plaučių funkcijai. LOPL paūmėjimu vadinamas ūminis sergančiojo būklės pablogėjimas, pasireiškiantis suintensyvėjusiu dusuliu, kosuliu ir (ar) skrepliavimu, dėl kurio tenka keisti reguliarų paciento gydymą. Paūmėjimai labai sutrikdo sergančiojo LOPL sveikatos būklę, blogina gyvenimo kokybę, turi įtakos tolesnei ligos prognozei. Pastarųjų metų Europos valstybių epidemiologinių tyrimų duomenimis, esant sunkiam LOPL paūmėjimui, nepaisant visų šiuolaikinių gydymo priemonių, 11 proc. pacientų miršta ligoninėse, o bendrasis mirštamumas per metus sudaro 40 proc. JAV dėl LOPL paūmėjimo skaičiuojama apie 700 tūkst. hospitalizacijų per metus. Kad ir kaip būtų gaila, susirgimų šia liga dažnis su metais ne mažėja, o turi polinkį didėti. Be to, bendrame mirčių kontekste LOPL įvardijama ir kaip 4 mirties priežastis pasaulyje.
LOPL gydymas
Efektyvų LOPL gydymą sudaro 4 komponentai: įvertinti ir stebėti ligą, mažinti rizikos veiksnius, gydyti tiek stabilios eigos LOPL, tiek jos paūmėjimus. Siekiant paskirti efektyviausią LOPL gydymą vaistais konkrečiam pacientui, reikia atsižvelgti į LOPL sunkumą, paūmėjimų riziką, vaistų prieinamumą ir gydymo atsaką. Svarbu mesti rūkyti. Skiriant inhaliuojamuosius vaistus, pacientą reikia apmokyti tinkamai naudotis inhaliatoriumi, kad gydymo efektas būtų maksimalus.
Stabilios LOPL gydymas
Svarbu identifikuoti rizikos veiksnius, jų vengti. Ypač daug dėmesio turi būti skiriama metimui rūkyti. Vengti rizikos veiksnių svarbu tiek gydant LOPL, tiek profilaktikos tikslais.
Nemedikamentinį gydymą (4 lentelė) sudaro ne tik rūkymo atsisakymas, bet ir tinkamas fizinis aktyvumas, reabilitacija. Nors dar nėra daug duomenų, išgryninančių LOPL sergančių pacientų atrankos reabilitacijai kriterijus, visiems jiems stebima teigiama reabilitacijos nauda palaikant fizinį aktyvumą, gerinant fizinio krūvio toleranciją, mažinant dusulį ir nuovargį (įrodymų lygmuo A). Pasibaigus reabilitacijai, jei pacientas ir toliau namuose atlieka išmoktus pratimus, bendra sveikatos būklė išlieka geresnė, nei buvo prieš reabilitaciją (įrodymų lygmuo B). LOPL sergančiųjų vakcinacijos klausimas sprendžiamas kiekvienoje šalyje atskirai.
LOPL gydymo vaistais tikslas yra sumažinti simptomus (lengvinti simptomus, pagerinti fizinio krūvio toleranciją ir bendrą sveikatos būklę) ir sumažinti riziką (užkirsti kelią ligai prigresuoti, tinkamai gydyti arba išvengti ligos paūmėjimų, sumažinti mirtingumą). Šių tikslų reikia siekti su kiek įmanoma mažesniu nepageidaujamu vaistų poveikiu. Tai ypač sunku, nes LOPL sergantys pacientai neretai kartu serga ir kitomis ligomis, tokiomis kaip širdies ir kraujagyslių, skeleto raumenų sistemos ligos, metabolinis sindromas, osteoporozė, depresija ir plaučių vėžys. Gretutinės ligos gali turėti įtakos mirtingumui, dažninti hospitalizacijas, todėl į jas turi būti atkreipiamas dėmesys ir skiriamas / koreguojamas atitinkamas jų gydymas.
Ankstesnėje GOLD strategijos versijoje LOPL gydymo vaistais rekomendacijos buvo paremtos tik spirometrine klasifikacija, šiuo metu rekomenduojama LOPL gydymą skirti pagal pacientų kategorijas (5 lentelė).
A grupės pacientams, turintiems mažai simptomų ir mažą LOPL paūmėjimo riziką, kurių FEV1 >80 proc. būtinojo dydžio, gydymais vaistais naudos nesuteikia. Rekomenduojamas pirmojo pasirinkimo gydymas – trumpai veikiantys bronchus plečiantys vaistai dėl jų poveikio plaučių funkcijai ir dusuliui. Kaip alternatyva gali būti derinami keli trumpo veikimo bronchus plečiantys vaistai ar pridėti ilgo veikimo bronchus plečiančių vaistų.
B grupės pacientams, turintiems daugiau simptomų, bet vis dar mažą paūmėjimų riziką, prioritetas teikiamas ilgai, o ne trumpai veikiantiems bronchus plečiantiems vaistams. Jei dusulys ryškus ir nepakanka vieno ilgai veikiančio bronchus plečiančio vaisto, gali būti skiriamas jų derinys. Kitas gydymas (trumpai veikiantys bronchus plečiantys vaistai ar teofilinas skiriami tuo atveju, jei inhaliuojamieji bronchus plečiantys vaistai yra neefektyvūs ar neprieinami).
C grupės pacientams, turintiems mažai simptomų, bet didelę paūmėjimų riziką, kaip pirmo pasirinkimo vaistas skiriamas fiksuota inhaliuojamojo gliukokortikosteroido ir ilgai veikiančio ß2 agonisto arba ilgai veikiančio anticholinerginio vaisto dozė. Kaip alternatyva gali būti skiriamas 2 ilgai veikiančių bronchus plečiančių vaistų derinys ar inhaliuojamojo gliukokortikoido ir ilgai veikiančio anticholinerginio vaistų derinys. Tiek ilgai veikiantis anticholinerginis, tiek ilgai veikiantis ß2 agonistas mažina LOPL paūmėjimų riziką. Fosfodiesterazės-4 inhibitorius derinyje su mažiausiai vienu ilgai veikiančiu bronchus plečiančiu vaistu turi būti skiriamas tuomet, jei pacientas serga lėtiniu bronchitu. Kitas gydymas (trumpai veikiantys bronchus plečiantys vaistai ir teofilinas) skiriami tuomet, jei inhaliuojamieji bronchus plečiantys vaistai yra neefektyvūs ar neprieinami.
D grupės pacientams, kuriems pasireiškia gausybė LOPL simptomų, yra didelė paūmėjimų rizika, kaip pirmo pasirinkimo vaistas skiriama fiksuota inhaliuojamojo gliukokortikosteroido ir ilgai veikiančio ß2 agonisto arba ilgai veikiančio anticholinerginio vaisto dozė (įrodymų lygmuo B). Antro pasirinkimo gydymas – 3 vaistų derinys (inhaliuojamasis gliukokortikosteroidas, ilgai veikiantis ß2 agonistas, ilgai veikiantis anticholinerginis vaistas). Sergant lėtiniu bronchitu, prie pirmo pasirinkimo vaistų gali būti pridedamas fosfodiesterazės-4 inhibitorius. Fosfodiesterazės-4 inhibitorius efektyvus tuomet, kai pridedamas prie ilgai veikiančio bronchus plečiančio vaisto. Kitas gydymas (trumpai veikiantis bronchus plečiantis vaistas ir teofilinas arba karbocisteinas) skiriami tuomet, jei inhaliuojamieji bronchus plečiantys vaistai yra neefektyvūs ar neprieinami.
Rekomendacijos skiriant bronchodilatatorius: ·ilgai veikiantis anticholinerginis vaistas, ilgai veikiantis ß2 agonistas turi pirmenybę prieš trumpai veikiančius bronchus plečiančius vaistus (įrodymų lygmuo A); ·jei paskyrus 1 bronchus plečiantį vaistą simptomų išliko, reikėtų pagalvoti apie trumpai ar ilgai veikiančio ß2 agonisto ir anticholinerginio vaistų derinio skyrimą (įrodymų lygmuo B); ·remiantis efektyvumu ir saugumu, pirmenybė teikiama inhaliuojamiesiems, o ne geriamiesiems bronchus plečiantiems vaistams (įrodymų lygmuo A); ·remiantis santykinai mažu efektyvumu ir gausiais nepageidaujamo poveikio reiškiniais, gydymas teofilinu turėtų būti pasirenkamas tik tuo atveju, jei gydymas kitais bronchus plečiančiais vaistais yra neprieinamas (įrodymų lygmuo B).
Rekomendacijos skiriant gliukokortikoidus: ·ilgas gydymas inhaliuojamaisiais gliukokortikoidais rekomenduojamas sunkia ir labai sunkia LOPL sergantiems pacientams, patiriantiems dažnus LOPL paūmėjimus, nekontroliuojamus ilgai veikiančiais bronchus plečiančiais vaistais (įrodymų lygmuo A); ·ilgas gydymas geriamaisiais gliukokortikoidais kaip monoterapija nerekomenduojamas sergančiajam LOPL (įrodymų lygmuo A); ·ilgas gydymas inhaliuojamuoju gliukokortikoidu kaip monoterapija nerekomenduojamas LOPL sergančiajam, nes yra mažiau efektyvus nei inhaliuojamojo kortikosteroido ir ilgai veikiančio ß2 agonisto derinys (įrodymų lygmuo A); ·fosfodiesterazės-4 inhibitorius gali būti skiriamas norint sumažinti paūmėjimų dažnį pacientams, sergantiems lėtiniu bronchitu ir sunkia ar labai sunkia LOPL, patiriantiems dažnus LOPL paūmėjimus, kurių nepavyksta kontroliuoti ilgai veikiančiais bronchus plečiančiais vaistais (įrodymų lygmuo B).
ir plaučių vėžys. Gretutinės ligos gali turėti įtakos mirtingumui, dažninti hospitalizacijas, todėl į jas turi būti atkreipiamas dėmesys ir skiriamas / koreguojamas atitinkamas jų gydymas.
Ankstesnėje GOLD strategijos versijoje LOPL gydymo vaistais rekomendacijos buvo paremtos tik spirometrine klasifikacija, šiuo metu rekomenduojama LOPL gydymą skirti pagal pacientų kategorijas (5 lentelė).
A grupės pacientams, turintiems mažai simptomų ir mažą LOPL paūmėjimo riziką, kurių FEV1 >80 proc. būtinojo dydžio, gydymais vaistais naudos nesuteikia. Rekomenduojamas pirmojo pasirinkimo gydymas – trumpai veikiantys bronchus plečiantys vaistai dėl jų poveikio plaučių funkcijai ir dusuliui. Kaip alternatyva gali būti derinami keli trumpo veikimo bronchus plečiantys vaistai ar pridėti ilgo veikimo bronchus plečiančių vaistų.
B grupės pacientams, turintiems daugiau simptomų, bet vis dar mažą paūmėjimų riziką, prioritetas teikiamas ilgai, o ne trumpai veikiantiems bronchus plečiantiems vaistams. Jei dusulys ryškus ir nepakanka vieno ilgai veikiančio bronchus plečiančio vaisto, gali būti skiriamas jų derinys. Kitas gydymas (trumpai veikiantys bronchus plečiantys vaistai ar teofilinas skiriami tuo atveju, jei inhaliuojamieji bronchus plečiantys vaistai yra neefektyvūs ar neprieinami).
C grupės pacientams, turintiems mažai simptomų, bet didelę paūmėjimų riziką, kaip pirmo pasirinkimo vaistas skiriamas fiksuota inhaliuojamojo gliukokortikosteroido ir ilgai veikiančio ß2 agonisto arba ilgai veikiančio anticholinerginio vaisto dozė. Kaip alternatyva gali būti skiriamas 2 ilgai veikiančių bronchus plečiančių vaistų derinys ar inhaliuojamojo gliukokortikoido ir ilgai veikiančio anticholinerginio vaistų derinys. Tiek ilgai veikiantis anticholinerginis, tiek ilgai veikiantis ß2 agonistas mažina LOPL paūmėjimų riziką. Fosfodiesterazės-4 inhibitorius derinyje su mažiausiai vienu ilgai veikiančiu bronchus plečiančiu vaistu turi būti skiriamas tuomet, jei pacientas serga lėtiniu bronchitu. Kitas gydymas (trumpai veikiantys bronchus plečiantys vaistai ir teofilinas) skiriami tuomet, jei inhaliuojamieji bronchus plečiantys vaistai yra neefektyvūs ar neprieinami.
D grupės pacientams, kuriems pasireiškia gausybė LOPL simptomų, yra didelė paūmėjimų rizika, kaip pirmo pasirinkimo vaistas skiriama fiksuota inhaliuojamojo gliukokortikosteroido ir ilgai veikiančio ß2 agonisto arba ilgai veikiančio anticholinerginio vaisto dozė (įrodymų lygmuo B). Antro pasirinkimo gydymas – 3 vaistų derinys (inhaliuojamasis gliukokortikosteroidas, ilgai veikiantis ß2 agonistas, ilgai veikiantis anticholinerginis vaistas). Sergant lėtiniu bronchitu, prie pirmo pasirinkimo vaistų gali būti pridedamas fosfodiesterazės-4 inhibitorius. Fosfodiesterazės-4 inhibitorius efektyvus tuomet, kai pridedamas prie ilgai veikiančio bronchus plečiančio vaisto. Kitas gydymas (trumpai veikiantis bronchus plečiantis vaistas ir teofilinas arba karbocisteinas) skiriami tuomet, jei inhaliuojamieji bronchus plečiantys vaistai yra neefektyvūs ar neprieinami.
Rekomendacijos skiriant bronchodilatatorius: ·ilgai veikiantis anticholinerginis vaistas, ilgai veikiantis ß2 agonistas turi pirmenybę prieš trumpai veikiančius bronchus plečiančius vaistus (įrodymų lygmuo A); ·jei paskyrus 1 bronchus plečiantį vaistą simptomų išliko, reikėtų pagalvoti apie trumpai ar ilgai veikiančio ß2 agonisto ir anticholinerginio vaistų derinio skyrimą (įrodymų lygmuo B); ·remiantis efektyvumu ir saugumu, pirmenybė teikiama inhaliuojamiesiems, o ne geriamiesiems bronchus plečiantiems vaistams (įrodymų lygmuo A); ·remiantis santykinai mažu efektyvumu ir gausiais nepageidaujamo poveikio reiškiniais, gydymas teofilinu turėtų būti pasirenkamas tik tuo atveju, jei gydymas kitais bronchus plečiančiais vaistais yra neprieinamas (įrodymų lygmuo B).
Rekomendacijos skiriant gliukokortikoidus: ·ilgas gydymas inhaliuojamaisiais gliukokortikoidais rekomenduojamas sunkia ir labai sunkia LOPL sergantiems pacientams, patiriantiems dažnus LOPL paūmėjimus, nekontroliuojamus ilgai veikiančiais bronchus plečiančiais vaistais (įrodymų lygmuo A); ·ilgas gydymas geriamaisiais gliukokortikoidais kaip monoterapija nerekomenduojamas sergančiajam LOPL (įrodymų lygmuo A); ·ilgas gydymas inhaliuojamuoju gliukokortikoidu kaip monoterapija nerekomenduojamas LOPL sergančiajam, nes yra mažiau efektyvus nei inhaliuojamojo kortikosteroido ir ilgai veikiančio ß2 agonisto derinys (įrodymų lygmuo A); ·fosfodiesterazės-4 inhibitorius gali būti skiriamas norint sumažinti paūmėjimų dažnį pacientams, sergantiems lėtiniu bronchitu ir sunkia ar labai sunkia LOPL, patiriantiems dažnus LOPL paūmėjimus, kurių nepavyksta kontroliuoti ilgai veikiančiais bronchus plečiančiais vaistais (įrodymų lygmuo B).
Šaltinis: "Internistas" Nr.2, 2016m.