Lėtinio neonkologinio skausmo gydymas opioidais

Įvadas

Skausmas – tai subjektyvus, emociškai ir fiziš­kai varginantis jutimas. Skausmas, kuris vidutiniš­kai tęsiasi iki 3 mėnesių, yra laikomas ūminiu, o il­giau nei 3 mėnesius – lėtiniu. Lėtinis skausmas dar skirstomas į onkologinį ir neonkologinį.

Lėtinis neonkologinis skausmas (LNS) – tai bet kokios etiologijos skausmas, tiesiogiai ne­susijęs su onkologine liga, turintis ryšį su lėti­ne medicinine būkle ar užsitęsiantis ilgiau, nei tikėtinas audinių sužalojimo gijimas, pažeidžian­tis paciento funkcionavimą ar gyvenimo pilnatvę (kokybę) (1).

Medicinoje ūminiam ir lėtiniam skausmui su­valdyti yra skiriami įvairūs medikamentai: vieni jų – opioidiniai analgetikai (OA). Jų paprastai ski­riama, kai skausmas yra intensyvus, labai stiprus ar nepakeliamas (9–10 balų pagal Vizualinių analogi­jų skalę). Nuolatinis šių vaistų vartojimas kelia ne­rimą dėl galimo perdozavimo ar priklausomybės, todėl dažnai klausiama, ar jie tikrai būtini, kada jų skirti ir kokiomis dozėmis, kad nebūtų keliama ri­zika visuomenės sveikatai. Šiame straipsnyje aptarsime LNS gydymo OA aplinkybes, padarinius, galimybes ir alternatyvas.

LNS paplitimas

Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) daugiau nei 30 proc. gyventojų vargina ūminis ar lėtinis skausmas (1, 2). Daugiau kaip 40 proc. vyresnio am­žiaus žmonių patiria lėtinį skausmą (2). Vien 2014 metais JAV vaistinės pardavė 245 mln. receptų OA įsigyti (3, 4), iš kurių 65 proc. buvo skirti suaugu­siųjų trumpalaikei (iki 3 savaičių) (5) ir 3–4 proc. ilgalaikei terapijai (6).

Prieš keletą metų atliktos studijos duomenimis, LNS paplitimas Europoje buvo 19,5 proc. Daž­niausiai buvo nustatomas sąnarių patologijos sukel­tas (40 proc.) ir nugaros (20 proc.) skausmas. Net 19 proc. Europos gyventojų patyrė LNS, varginan­tį daugiau kaip 7 metus, penktadalis iš jų – daugiau kaip 20 metų (7).

2014 metais Lietuvos statistikos departamento atlikto gyventojų sveikatos statistinio tyrimo duo­menimis, per pastarąsias 4 savaites iki apklausos fizinį skausmą jautė kas antras (53 proc.) 15 metų ir vyresnis gyventojas. Skausmą dažniau jautė mo­terys (60 proc.) nei vyrai (45 proc.). Dažniausiai (80 proc.) skausmą jautė 65 metų ir vyresni gyven­tojai, o 15–34 metų gyventojų grupėje skausmą jau­tė truputį daugiau nei ketvirtadalis (26 proc.). Labai silpną arba silpną skausmą jautė 23 proc. apklausos dalyvių, vidutinį – 21 proc., stiprų arba labai stiprų – 9 proc. Vyresnio amžiaus gyventojai ne tik dažniau jautė skausmą, bet jis buvo ir intensyvesnis. Tarp 65 metų ir vyresnių gyventojų stiprų arba labai stiprų skausmą jautė 19 proc. gyventojų (8).

Gyvenimo kokybė, esant lėtiniam skausmui, la­bai sutrinka. Iki 2/3 asmenų yra praradę normalų so­cialinį, asmeninį gyvenimą, 25 proc. atvejų sutriko šeimos santykiai, 20 proc. atvejų atsirado depresijos požymių, 15 proc. – suicidinių ketinimų. Išsivysčiusiose šalyse LNS yra labai paplitęs ir prastai gydomas, todėl patiriami didžiuliai morali­niai, ekonominiai ir socialiniai nuostoliai (7).

Opioidų vieta gydant LNS

Nors OA greitai sumažina įvairaus tipo ūminį skausmą ir pagerina organizmo funkcijas, dėl šių vaistų skyrimo LNS neretai yra diskutuojama (9). Pirma, OA yra ne tik dažnai, bet ir netinkamai nau­dojami, o tai lemia mirčių dėl opioidų perdozavimo ir priklausomybių skaičiaus didėjimą. Antra, gydy­tojai, išrašydami receptus OA įsigyti, nėra tikri dėl paskiriamos jų dozės saugumo (11) ir neturi galimy­bių įvertinti, kada pacientai pradeda piktnaudžiau­ti išrašomais vaistais, kada jie tampa priklausomi ir kaip šie klausimai gali būti aptariami su pacientais (12). Tiek spaudoje, tiek kituose informacijos šal­tiniuose pateikta nemažai klaidingų nuomonių apie opioidų vartojimą ir jų sukeliamas priklausomybes (1 lentelė). Susidūrę su klaidinga informacija, gy­dytojai sunkiau gali priimti teisingus sprendimus savo praktikoje, o pacientai vaistus gali vartoti ne taip, kaip paskirta.

 Kodėl piktnaudžiaujama opioidiniais vaistais?

Opioidiniai vaistai malšina skausmą veikdami per MU-opioidinius receptorius, kurie tankiausiai yra susitelkę tam tikruose smegenų regionuose, at­sakinguose už skausmo suvokimą ir jo sukeltą emo­cinį atsaką, už malonumo ir gerovės pojūčius. Var­tojant OA, jaučiama ir euforija, ir analgezija. MU-opioidinių receptorių taip pat yra ir smegenų kamie­ne, kuriame yra kvėpavimo centrai. Dėl šios prie­žasties opioidų perdozavimo sukeltos mirtys daž­niausios dėl kvėpavimo centrų slopinimo (14, 15).

Opioidai ne tik tiesiogiai veikia tam tikras sme­genų dalis, tačiau juos vartojant gali atsirasti asoci­acijų tarp vaistų suvartojimo ir fiziologinio bei su­vokiamo vaisto poveikio (16). Pakartotinis opioi­dų vartojimas stiprina šias išmoktas asociacijas, todėl po kurio laiko norisi pajusti šio vaisto povei­kį – skausmo malšinimą ir malonumą (17). Vadina­si, pacientams skiriant ilgalaikį gydymą opioidais, gali kilti ankstyvas, netinkamas ir neplanuotas no­ras vartoti opioidus, t. y. piktnaudžiauti jais, nepai­sant galimos žalos.

Opioidų poveikis priklauso nuo to, kaip greitai jie pasiekia smegenis. Siekiant greitesnio ir stipres­nio poveikio, dažniausiai OA skiriami injekcinėmis formomis (18, 19). Pasitaiko atvejų, kai pacientai, norėdami greitesnio ir stipresnio OA poveikio, ta­bletes smulkina, kad jas būtų galima uostyti, rūkyti ar susišvirkšti ištirpintas. Kai sutrumpėja narkotikų patekimo į smegenis kelias, jie veikia daug grei­čiau ir intensyviau, todėl dažnai turintys priklauso­mybę asmenys pradeda vartoti didesnes dozes, nei paskirta (20, 21). Siekiant sumažinti piktnaudžiavimo tikimybę, galimi keli būdai:

● derinti gydymą opioidų agonistais ir antagonistais. Pavyzdžiui, maišant opioidus su naloksonu arba naltreksonu, opioidų poveikis bus slopinamas, jei šie bus sušvirkščiami, bet bus neveikiami, jei jie bus geriami arba dedami po liežuviu;

● gaminti opioidus tokios formos, kuri negali būti smulkinama ar kitaip išgaunama;

● derinti gydymą opioidais ir kitomis medžiago­mis, kurios suaktyvina neigiamą atsaką. Tarkime, jei vaistas yra sugadinamas, savavališkai keičia­ma jo forma arba naudojamos didesnės jo dozės, nei nurodyta, pridėtos papildomos medžiagos sukelia neigiamą organizmo atsaką;

● kurti pirmtakus, kuriems reikalinga fermentinė aktyvacija.

Opioidų sukelta tolerancija ir fizinė priklausomybė

Dažnai gydytojai nemato skirtumų tarp fizinės priklausomybės ir priklausomybės, kaip žalingo įpročio. Nuolat skiriant opioidų, beveik neišvengia­mai didėja tolerancijos ir fizinės priklausomybės ti­kimybė (13, 22).

Po trumpalaikio gydymo opioidais nutraukimo, šių vaistų poveikis greitai išnyksta priklausomai nuo vartojimo trukmės, opioido tipo ir dozės. Priklau­somybė vystosi vartojant opioidų lėtai ir ilgą laiką, o nutraukus gydymą dažniausiai pasireiškia ligos atkrytis. Priklausomybė, kaip susiformavęs žalin­gas įprotis, skiriasi nuo tolerancijos ir fizinės pri­klausomybės.

Priklausomybė yra pirminė lėtinė liga smegeny­se, pažeidžianti atlygio, motyvacijos, atminties sri­tis ir su jomis susijusias schemas. Disfunkcija šiose grandinėse veda prie būdingų biologinių, psicholo­ginių, socialinių ir dvasinių pasireiškimų, kai asmuo ir toliau trokšta vartoti narkotikus, nepaisant jų ke­liamos žalos – suformuojamas žalingas įprotis (23).

Tolerancija išsivysto, kai opioidų poveikis ma­žėja juos skiriant pakartotinai. Taigi šių vaistų sky­rimas ilgalaikėje skausmo terapijoje paprastai rei­kalauja vis didesnės dozės, siekiant išlaikyti pradinį analgezijos lygį – iki 10 kartų didesnės nuo pradinės dozės (24, 25). Išsivysčiusi tolerancija su gaunamu teigiamu poveikiu veda dozės didinimo ir žalingo įpročio vystymosi link (26).

Kai kuriems asmenims tolerancija opioidams gali išsivystyti po vienkartinės dozės (27), o kitiems tolerancija pasireiškia daug lėčiau (22). Toleranci­ja skausmo malšinimui ir euforijai išsivysto labai greitai, o tolerancija kvėpavimo centrų slopinimui vystosi lėčiau (28, 29), kas paaiškina, kodėl didėja rizika perdozuoti opioidų.

Fizinė priklausomybė grindžiama fiziologine adaptacija, kuri yra atsakinga už abstinencijos simp­tomų atsiradimą staiga nutraukus opioidų vartojimą. Abstinencijos simptomai – tai pasišiaušę odos plau­kai, šaltkrėtis, nemiga, viduriavimas, pykinimas, vėmimas ir raumenų skausmas. Šie simptomai gali skirtis sunkumu, trukme priklausomai nuo opioidų tipo, dozės ir vartojimo trukmės (23, 25, 30, 31).

Norint nutraukti LNS gydymą opioidiniais vais­tais, būtina paskirtą dozę mažinti palaipsniui, kad neatsirastų abstinencijos simptomų. Kai kuriems pacientams pakartotinis opioidų vartojimas gali su­kelti hiperalgezijas, kai padidėja jautrumo skausmui lygis (32, 33). Geresnis skausmo malšinimo būdas yra skirti vis mažesnes dozes, palaipsniui nutrau­kiant gydymą, nei didinti opioidų dozes iki pakan­kamo efekto (34).

Skirtingai nuo tolerancijos ir fizinės priklauso­mybės, priklausomybė, kaip žalingas įprotis, yra nenuspėjama. Ji išsivysto tik nedidelei daliai var­tojančių opioidų pacientų ir ne visiems, kurie turi tam tikrų sutrikimų, didinančių riziką perdozuoti ar tapti priklausomais.

Pagrindinės šios priklausomybės savybės yra ryškus vaistų troškimas, obsesinis mąstymas apie vaistus, silpnėjančios pastangos susilaikyti nuo vais­tų vartojimo, kompulsinis jų vartojimas (23). Tai el­gesio pokyčiai, susiję su struktūriniais ir funkciniais pokyčiais smegenyse (35, 36). Klinikiniai tyrimai atskleidė, kad opioidų gebėjimas sukelti priklauso­mybę yra genetiškai moduliuojamas (25, 37, 38).

Dėl minėtų priežasčių nėra žinoma opioidų var­tojimo dozė ir trukmė, nuo kurių pasireiškia priklau­somybė. Tiesa, žinoma, kad opioidų priklausomybės rizika iš esmės skiriasi tarp asmenų, kurių genetinis pažeidžiamumas sudaro ne mažiau kaip 35–40 proc. rizikos, susijusios su narkomanija (39–41), ir paauglių dėl sustiprinto jų smegenų neuroplastiškumo ir pilnai neišsivysčiusios priekinės smegenų žievės, atsakingos už savikontrolę (42, 39). Vadinasi, paaugliams opioi­dų išrašymas skausmui valdyti turi būti vykdomas kur kas atsakingiau ir atidžiau nei suaugusiesiems.

Priklausomiems nuo opioidų asmenims nutraukus ilgalaikį gydymą OA, įgyta tolerancija ir fizinė priklau­somybė per kelias dienas ar porą savaičių išnyksta, ta­čiau atsiradę pokyčiai, kurie yra susiję su priklausomy­be, išlieka mėnesius ir net metus po gydymo nutrauki­mo (43). Tokie asmenys turi ypač didelę riziką perdo­zuoti – jų intensyvus polinkis vartoti opioidus išlieka, tačiau tolerancija, kuri anksčiau saugojo juos nuo per­dozavimo, jau yra išnykusi (23, 44, 45).

Neigiamo opioidų poveikio mažinimo strategijos

Nėra nė vieno paprasto būdo, kuris sumažintų opioidų diversijos, perdozavimo ir priklausomybės riziką. Nepaisant to, yra keletas strategijų, galinčių padėti sušvelninti riziką, nepakenkiant veiksmin­gam skausmo malšinimui.

Netikslingo vaistų naudojimo apsauga

Dažniausia netikslingo vaistų naudojimo forma yra pacientų, kuriems buvo išrašomi opioidai tei­sėtai, savavališkas jų perdavimas šeimos nariams ar draugams, kurie paprastai stengiasi savarankiš­kai gydytis įprastą somatinį skausmą (46). Geriau­sia apsauga tokiam vaistų platinimui būtų pacientų švietimas apie vaistų dalijimosi pavojus ir apie sau­gaus laikymo ir šalinimo svarbą (47).

Apie 7–10 proc. netikslingai vartojami vaistai tarp pacientų, kurie imituoja skausmą, siekdami įsi­gyti opioidų (48) priklausomybei patenkinti, ir kurie dažnai bando įsigyti jų iš kelių gydytojų, papirkda­mi juos (48–50). Gydytojai bando nustatyti veidmai­niavimo ar priklausomų asmenų atvejus, naudodami patikros priemones arba aptikdami jiems būdingą ir neįprastą elgesį (25, 51):

● patikros priemonės, leidžiančios identifikuoti pacientus, turinčius sutrikimų, susijusių su che­minių medžiagų vartojimu;

● duomenų naudojimas iš receptinių vaistų stebė­senos programos, t. y. tikrinama, kas išrašė, kam išrašė ir kokie vaistai buvo paskirti;

● narkotikų ar opioidinių vaistų šlapime nustaty­mas;

● gydytojo ir paciento susitarimas dėl tam tikrų sąlygų laikymosi. Naujausia apžvalga parodė, kad nėra įrodymų, patvirtinančių minėtų procedūrų taikymo efekty­vumą (9). Geriausias būdas sušvelninti netikslin­go opioidų naudojimo riziką yra visapusiškas gy­dytojų dalyvavimas paskiriant receptinius vaistus ir įtraukiant juos į išrašomų vaistų stebėsenos pro­gramas (25, 52).

Perdozavimo rizikos mažinimas

JAV surinktais duomenimis, per pastaruosius 15 metų mirties atvejų nuo opioidų perdozavimo skai­čius padidėjo 4 kartus (59). Mokslininkai apskai­čiavo, kad 2014 metais nuo narkotikų perdozavimo mirė 28 647 (61 proc.) asmenys (60). Per pastaruo­sius 15 metų net 6 kartus padaugėjo nemirtino perdo­zavimo opioidais atvejų, kai reikalinga medicininė priežiūra ligoninėje ar skubi medicinos pagalba (61). Perdozavimo tikimybė gali būti susijusi:

● su opioidais (jų tipu, doze, stiprumu ir veiki­mo trukme). Perdozuoti galima vartojant bet kokius opioidus, tačiau yra mokslinių tyrimų, patvirtinančių, kad didesnio poveikio dozės padidina perdozavimo riziką. Ilgo veikimo opioidų, pavyzdžiui, metadono ir oksikodono, vartojimas taip pat yra susijęs su padidėjusia rizika perdozuoti (62);

● su kritinėmis paciento būklėmis (pvz., paauglys­tė, depresija, ilgalaikė terapija ir pan.);

● su buvusiu perdozavimu ligos istorijoje (63, 64);

● su buvusios priklausomybės įvairioms chemi­nėms medžiagoms (pvz., alkoholis, benzodia­zepinai, opioidai) (64); ● su sveikatos problemomis, kvėpavimo prislopini­mu ar išrašytų vaistų slopinamuoju poveikiu (pvz., benzodiazepinai, raminamieji, migdomieji) (59);

● su mintimis apie savižudybę ar bandymais žu­dytis.

Siekiant išvengti minėtos rizikos, prieš išrašant OA, yra atliekamas perdozavimo rizikos vertinimas ir narkotikų šlapime nustatymo tyrimas. Šios rizikos identifikavimas neskatina atmesti ilgalaikio gydymo opioidais. Tai tiesiog leidžia nustatyti tokius paci­entus ir juos bei jų šeimas šviesti apie perdozavimo riziką ir opioidų naudojimą pagal gydymo susitari­mą (65), padidina atsargumą skiriant dideles opioi­dų dozes arba ilgai veikiančius opioidus. Tokie pa­cientai dažniau stebimi, kai kuriais atvejais jiems skiriamas naloksonas ar opioidų antagonistai (66).

 Priklausomybės, kaip žalingo įpročio, išsivystymo rizikos mažinimas

Daugelį metų manyta, kad skausmas sumažina priklausomybės nuo opioidų riziką, tačiau jau yra atlikta tyrimų, paneigiančių šią teoriją. Paskelbtais skaičiavimais, jatrogeninės priklausomybės atvejų skaičius gali svyruoti nuo 1 proc. iki daugiau kaip 26 proc. (dažniausia šio dažnio skirtumo priežastis yra skirtingas sąvokų apibrėžimas) (67). Faktiškai diagnozuotų priklausomybės atvejų yra vidutiniš­kai 8 proc. mažiau, nei skelbia tyrimai, o netikslin­go vartojimo, piktnaudžiavimo ir priklausomybės, susijusios su neįprastu elgesiu, atvejų skaičius svy­ravo nuo 15 proc. iki 26 proc. (68–70).

Pasak A. Ščiupoko, potraukis yra psichologi­nė priklausomybė nuo preparato, nuolatinis siekis jį gauti ir vartoti bet kokia kaina. Šiandien tai su­prantama kaip atskira neuropsichinė priklausomy­bės liga, kurią lemia įvairūs rizikos veiksniai, tarp jų ir genetiniai (25).

Atsižvelgiant į tai, kad vartojant OA ir veikiant įvairiems veiksniams priklausomybės rizika vis dėl­to yra, klinikinės pastangos išvengti jos turėtų būti dedamos jau pirminės sveikatos priežiūros grandyje. Pirmiausia, prieš pradedant LNS gydymą OA, prieš tai skirtas gydymas neopioidiniais analgetikais turi būti gerai dokumentuotas ir kritiškai įvertintas. Būtina ir išsami skausmo, psichologinė anamnezė, fi­zinis paciento ištyrimas. Atsargiai reikia skirti opioi­dus pacientams, turintiems psichologinių problemų, asmenybės pakitimų, buvusiems narkomanams.

Pradinis kontrolinis gydymas opioidiniu prepa­ratu turėtų būti skiriamas ir suderintas su pacientu atitinkama sutartimi. Joje turėtų būti aptariami to­kie klausimai: OA būdingi nepageidaujamo poveikio reiškiniai, galimi tolerancijos, pripratimo fenome­nai, neatmetant ir galimo specifinio žmogaus elge­sio (narkomanijos) epizodų. Sprendimas dėl ilgalai­kio LNS gydymo turėtų būti priimtas tik po pradinio kontrolinio gydymo (studijos). Tęsiant tokį gydymą, privaloma reguliari gydymo opioidais kontrolė (71). Nusprendus skirti gydymą opioidais, turi būti įvertinta priklausomybė. Priklausomybės vystyma­sis gali būti nustatomas ir valdomas nuolat stebint ir atliekant narkotinių medžiagų nustatymo šlapime tyrimus. Prieš kiekvieną recepto išrašymą, reikėtų įvertinti, ar nėra piktnaudžiaujama kitais opioidais arba narkotinėmis medžiagomis. Atsakingi gydyto­jai turi būti pasirengę perduoti ar pranešti kitiems specialistams, gebantiems gydyti priklausomybę, kai ši yra nustatyta. Nuolatinis stebėjimas ir pakartotinis vertinimas suteikia galimybių sumažinti riziką (72). Priklausomybė yra sunki lėtinė liga, tačiau pa­sveikti įmanoma, jei vykdoma visapusė, tęstinė svei­katos priežiūra ir stebėsena (13, 25, 71, 73).

Rekomendacijos gydant LNS opioidais

Prieš nustatydami, kada pradėti ar tęsti gydymą opioidais, gydytojai turėtų įvertinti opioidų terapi­jos naudos ir žalos santykį pacientui ir tik tada, jei numatoma nauda bus didesnė nei žala, skirti opioi­dų. Prieš pradėdami terapiją opioidais, gydytojai turi nustatyti gydymo tikslus kiekvienam pacientui indi­vidualiai, įskaitant realius tikslus skausmo malšini­mo ir funkcijų atkūrimo atžvilgiu. Be to, reikėtų ap­svarstyti, kaip terapija galės būti nutraukta, jei nau­da bus mažesnė už riziką sveikatai. Gydytojai gy­dymą opioidais turėtų derinti su neopioidiniais anal­getikais ir nefarmakologinėmis priemonėmis. Prieš pradedant gydymą opioidais ir periodiškai gydymo metu, su pacientais turėtų būti aptariama žinoma ri­zika, teikiama reali nauda pacientui.

LNS gydymas turi būti pradedamas greito vei­kimo opioidais vietoj ilgai veikiančių. Svarbu pra­dėti gydyti mažiausia veiksminga opioidų doze. Kai opioidų dozės pradedamos didinti nuo ≥50 morfino miligramais ekvivalentų (MME) per parą, turi būti labai atidžiai vertinamas efektas, atsižvelgiant į ga­limą naudą sveikatai ir riziką. Taip pat reikėtų veng­ti dozes didinti ≥90 MME/p. arba kruopščiai ir ati­džiai viską įvertinus, priimti pagrįstą sprendimą skir­ti tokias dozes.

Ilgalaikis opioidų vartojimas dažniausiai skiria­mas gydant ūminį skausmą. Ūminiam skausmui gy­dyti turi būti skiriama mažiausia veiksminga dozė ir greito veikimo opioidai. Taip pat svarbu paskirti ne didesnį kiekį, nei reikia skausmui numalšinti. 3 die­nos ar mažiau dažniausiai yra pakankamas gydymo terminas, o daugiau nei 7 dienos retai bus reikalingos.

Per 1–4 savaičių gydymo opioidais laikotarpį gy­dytojai su pacientais turi įvertinti teikiamą naudą ir žalą, įvertinti, ar reikalinga didinti vaisto dozę. Ilga­laikės terapijos metu gaunama nauda ir žala turi būti vertinama kas 3 mėnesius arba dažniau. Jei nauda nenusveria žalos, gydymas turi būti papildomas ki­tais gydymo būdais ir tęsiamas gydymas mažinant opioidų dozes arba mažinant iki gydymo nutraukimo. Be to, prieš pradedant ir periodiškai gydymo opioidais metu, turi būti įvertinami galimi rizikos veiksniai, opioidų daroma žala. Gydytojai pareng­tuose skausmo valdymo planuose turėtų numatyti strategijas rizikos veiksniams sumažinti.

Dar vienas svarbus aspektas – stebėti paciento ligos ir taikyto gydymo istoriją ar vaistų išrašymo duomenų bazes, siekiant nustatyti, ar pacientas šiuo metu gauna opioidų, ar paskyrus atitinkamą papil­domą vaistą, nebus paskirta pavojingų derinių, ga­linčių sukelti perdozavimą. Tokia patikra turi būti atliekama kiekvieną kartą išrašant opioidų.

Papildomai rekomenduojama atlikti narkotinių medžiagų šlapime nustatymo tyrimus prieš prade­dant terapiją opioidais. Tokiu būdu siekiama nusta­tyti, ar kontroliuojamas receptinių vaistų išrašymas, ar vartojami nelegalūs narkotikai, apsvarstyti šių ty­rimų pakartotinį atlikimą bent kasmet, siekiant nu­statyti, ar vartojami paskirti vaistai.

Pažymėtina, kad skiriant opioidinių preparatų skausmui gydyti, turėtų būti vengiama kartu skir­ti benzodiazepinų. Gydytojai turėtų vadovautis įro­dymais pagrįstomis gydymo metodikomis (13, 23). Lietuvos skausmo draugijos prezidentas A. Ščiu­pokas siūlo gydant LNS opioidais taikyti 10 žings­nių algoritmą:

● visapusis pradinis ligonio skausmo vertinimas;

● instrumentinė diagnostika (kompiuterinė tomo­grafija, magnetinio rezonanso tyrimas, psicho­loginis tyrimas, diagnostiniai blokai);

● OA skyrimo pagrindimas;

● naudos / rizikos įvertinimas;

● gydymo tikslo nustatymas;

● paciento sutikimas;

● pradinis kontrolinis gydymas (pasiekiama rei­kiama dozė iki 8–12 savaičių);

● stabili gydymo fazė (kontrolė kas mėnesį);

● gydymo taisyklių laikymosi kontrolė;

● rezultatas teigiamas – gydymas tęsiamas, rezul­tatas neigiamas – nutraukiamas.

Apibendrinimas

Lėtinio skausmo problema yra multidisciplini­nė, o jo gydymas turi būti multimodalus. Pripažįs­tama, kad lėtinį skausmą reikia išsamiai įvertinti, o gydyti – kompleksiškai. OA pasirinkimas LNS atveju neretai gali būti vienintelis teisingas spren­dimas, tačiau visuomet būtina tinkamai įvertinti ga­limą naudą ir žalą paciento sveikatai bei vadovautis įrodymais pagrįstomis metodikomis.

Parengė Sandra Pračkailė, „Internistas“, Nr.3, 2017m.