Lėtinis suaugusiųjų ir vaikų kosulys

Parengė gyd. Jūratė Bazevičienė

Įvadas

Kosulys – tai gyvybiškai svarbus fiziologinis refleksas, kurio metu kvėpavimo takai apsaugo­mi nuo patogenų ar kvėpavimo takus dirginan­čių medžiagų patekimo (1, 2). Lėtinis kosulys – tai kosulys, trunkantis ilgiau kaip 8 savaites suau­gusiesiems ir ilgiau kaip 4 savaites vaikams. Tai gana dažna problema, su kuria susiduria apie 10– 20 proc. suaugusiųjų (3). Lėtinis kosulys yra vie­nas pagrindinių kvėpavimo takų ligų simptomų (4). Kosulį sukelia mechaninių ar cheminių kosu­lio receptorių dirginimas, o jų randama ne tik vir­šutiniuose ir apatiniuose kvėpavimo takuose, bet ir perikarde, stemplėje, skrandyje, diafragmoje, išoriniame ausies kanale, ausies būgnelyje (28). Kosulys yra viena apsauginių organizmo funkci­jų, tačiau lėtinis kosulys neigiamai veikia asmens gyvenimo kokybę (5).

Lėtinio kosulio priežastys

Dažniausiai dėl kosulio kreipiamasi į gydyto­ją siekiant išsiaiškinti jį sukėlusią priežastį, įsiti­kinti, ar tai nėra kokios nors sunkios ligos simp­tomas. Apie 50 proc. besikreipiančiųjų į gydytoją nurodo, kad tai daro, nes pavargo nuo kosulio ir jaučia diskomfortą bendraudami su aplinkiniais, net gėdą (5). Lėtinis kosulys asmeniui sukelia ne tik fizinį bei emocinį diskomfortą, bet ir yra daž­nų apsilankymų pas gydytoją priežastis.

Lėtinį kosulį dažniausiai lemia viršutinių kvė­pavimo takų kosulio sindromas, astma ar gastro­ezofaginis refliuksas (1 lentelė). Vis dėlto net 18– 62 proc. pacientų lėtinį kosulį lemia kelios prie­žastys vienu metu (8, 9). Siekiant išsiaiškinti lė­tinio kosulio priežastį, neapsieinama be anamne­zės. Svarbu paklausti, kaip dažnai vargina kosu­lys, kada prasideda, kiek trunka ir kokio jis po­būdžio. Kosulio tipas (drėgnas, sausas, lojantis, kt.), pasireiškimo laikas (naktinis, valgių metu) ar kartu pasireiškusios komplikacijos, ypač suau­gusiesiems, ne visada būna tipiški ir gali sunkinti lėtinio kosulio priežasties nustatymą (7).

Svarbu paklausti, ar pacientas rūko, ar nėra jo aplinkoje kontakto su dirgikliais, galinčiais sukelti kosulį, bei paklausti apie vartojamus vaistus. Įtariant angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių

(AKFI) sukeltą lėtinį kosulį, patariama pakeisti šios grupės vaistus kitais. Įtarus, kad kosulį sukė­lė rūkymas ar aplinkos dirgikliai, patariama pir­miausia pašalinti dirgiklius. Jei panaikinus dirgi­klius išlieka kosulys, rekomenduojama atlikti krū­tinės ląstos rentgenogramą (10). Nenustačius joje patologijos, galima atmesti tokias lėtinio kosulio priežastis, kaip bronchektazės, lėtinė pneumoni­ja, sarkoidozė ir tuberkuliozė (11). Esant norma­liai krūtinės ląstos rentgenogramai, reikėtų tirti dėl tokių lėtinio kosulio priežasčių, kaip viršu­tinių kvėpavimo takų kosulio sindromas, astma, gastroezofaginio refliukso liga (GERL), laringo­faringinis refliuksas ir vaistų sukeltas kosulys. Siekiant patvirtinti diagnozę, gali prireikti atlik­ti metacholino testą, prienosinių ančių rentgeno­grafiją ar stemplės pH-metriją.

Viršutinių kvėpavimo takų kosulio sindromas

Viršutinių kvėpavimo takų sindromas apima tokias kosulį sukeliančias ligas, kaip alerginė slo­ga, nealerginė sloga, nealerginė sloga su eozino­filija, poinfekcinis rinitas, bakterinis sinusitas, alerginis grybelinis sinusitas, anatominių pakiti­mų nulemtas rinitas, vaistų sukeltas rinitas, nėš­tumo metu pasireiškiantis rinitas. Viršutinių kvė­pavimo takų kosulio sindromas (VKTKS) – pati dažniausia lėtinio kosulio priežastis nerūkantiems asmenims, kurių krūtinės ląstos rentgenogramoje nenustatoma pakitimų (12). Požymiai, leidžian­tys įtarti VKTKS, yra išskyros iš nosies, išskyrų drenažas užpakaline ryklės siena, burnos ir ryklės gleivinės pakitimai ir ten randamų gleivių įver­tinimas. Tačiau visi šie radiniai nėra specifiški VKTKS (12). Retai, bet pasitaiko, kad nors ir ne­nustatoma jokių viršutinių kvėpavimo takų simp­tomų, kurie leistų įtarti VKTKS, skyrus gydymą gaunamas efektas (13). VKTKS, kurio priežastis nėra sinusitas, dažniausiai veiksmingai gydomas dekongestantais ir pirmos kartos H1 antihistami­niniais vaistais. Iš pastarųjų nepasižymintys seda­ciniu poveikiu yra mažiau veiksmingi, jei slogos išsivystymo mechanizme nedalyvauja histaminas (pvz., nealerginio rinito metu) (8, 9). Pacientams, kuriems įtariamas VKTKS, tačiau skirtas gydy­mas yra neveiksmingas, patariama atlikti prieno­sinių ančių rentgenogramą.

Astma

Astma – tai antra pagal dažnumą suaugusiųjų lėtinio kosulio priežastis (14). Įtarti astmą, kaip kosulio priežastį, leidžia kosulio suaktyvėjimas esant šaltam orui, didesniam fiziniam krūviui ar nakties metu. Astmai diagnozuoti nepakanka spirogramos, kuri leidžia įvertinti ventiliacinę plaučių funkciją, jos sutrikimo tipą (obstrukci­ja ar restrikcija) bei obstrukcijos laipsnį ir grįž­tamumą. Kosulys – tai vienas dažniausių astmos simptomų, ir net 57 proc. sergančiųjų astma – tai vienintelis simptomas (15). Tokia astma vadina­ma kosulio astma. Esant kosulio astmai, objekty­vaus ir plaučių funkcijos tyrimo rezultatai būna normalūs. Tačiau vien teigiamo bronchų provo­kacinio mėginio su metacholinu neužtenka, kad būtų patvirtinta kosulio astma kaip lėtinio kosu­lio priežastis. Nepaisant to, kad po atliktos spiro­metrijos nustatyta astma, lėtinio kosulio priežas­timi ją galima laikyti tik gavus efektą nuo astmai gydyti paskirtų vaistų (16). Taigi diagnozuoti as­tmos sukeltą lėtinį kosulį padės inhaliuojamųjų bronchodilatatorių, inhaliuojamųjų ar geriamųjų gliukokortikosteroidų, leukotrienų receptorių an­tagonistų skyrimas. Klinikiniais tyrimais nustaty­ta, kad kosulio astmos sukeliamas lėtinis kosulys, gydant bronchus plečiančiais vaistais, sumažėja po 1 savaitės, tačiau kad kosulys visiškai išnyk­tų, gali prireikti iki 8 savaičių gydymo inhaliuo­jamaisiais gliukokortikosteroidais (16). Vis dėlto reikėtų nepamiršti, kad netinkamas inhaliuojamų­jų vaistų vartojimas kaip tik gali sukelti kosulį, tokiais atvejais galima skirti sisteminio poveikio gliukokortikosteroidų kursą.

GERL

Tai trečia pagal dažnį lėtinio kosulio priežastis. Refliuksas gali skatinti kosulį, dirgindamas viršu­tinius kvėpavimo takus be aspiracijos ar apatinius kvėpavimo takus esant aspiracijai. Gastroezofaginis refliuksas taip pat gali sukelti kosulį stimuliuodamas stemplės ir bronchų kosulio refleksą (17). Veikiant šiam nerviniam refleksui, kosuliui sukelti užtenka refliukso į distalinę stemplės dalį. Jei, be lėtinio ko­sulio, kartu jaučiamas ir rėmuo, deginimas už krū­tinkaulio, reikia įtarti GERL, nors neretai vieninte­lis GERL simptomas yra tik kosulys. Įtariant GERL sukeltą kosulį, rekomenduojamas empirinis gydy­mas protonų siurblio inhibitoriais, nors jis ir ne vi­sada gali būti efektyvus (18).

AKFI vartojimas

AKFI vartojimas sukelia neproduktyvų kosu­lį 5–20 proc. juos vartojančių asmenų, moterims dažniau nei vyrams (19). Šis vaisto poveikis ne­priklauso nuo vartojamos dozės ar trukmės ir gali pasireikšti praėjus vos savaitei nuo vartojimo pra­džios. Nustojus vartoti AKFI, kosulys dažniausiai praeina po kelių dienų ar tik kelių savaičių. Sie­kiant nustatyti, ar lėtinį kosulį sukėlė AKFI varto­jimas, patariama jų nevartoti bent 4 savaites (19). Šiuos vaistus tomis savaitėmis galima pakeisti an­giotenzino receptorių blokatoriais.

Beta adrenoblokatoriai taip pat gali sukelti kosu­lį, kuris gali būti pagrindinis vaistų sukeltos bronchų konstrikcijos ar padidėjusio kvėpavimo takų jautru­mo požymis. Kalcio kanalų blokatoriai gali sukel­ti refliukso nulemtą kosulį, nes atpalaiduoja apatinį stemplės rauką ir pasižymi nuo dozės priklausomu stemplės išsituštinimo pablogėjimu.

Neastminis eozinofilinis bronchitas

Pirmą kartą neastminis eozinofilinis bronchi­tas buvo aprašytas 1989 metais, kai tiriant nedi­delę grupę lėtinio kosulio varginamų pacientų, kuriuos gydant kortikosteroidais stebėtas teigia­mas poveikis, atlikus plaučių funkcinius testus nenustatyta pakitimų, buvo normalus provoka­cinis mėginys bei nustatytas padidėjęs eozinofilų kiekis skrepliuose (20). Eozinofilai ir metachro­matinės skreplių ląstelės leidžia diferencijuoti ne­astminį eozinofilinį bronchitą nuo lėtinio bronchi­to. Eozinofilinio bronchito sukeltas lėtinis kosulys veiksmingai gydomas inhaliuojamaisiais gliuko­kortikosteroidais. Šią patologiją galima atmesti, jei skrepliuose yra nustatomas per mažas eozino­filų kiekis (mažiau nei 3 proc.) ir jei gliukokor­tikosteroidų terapija nesumažina kosulio. Ši bū­klė gali būti trumpalaikė, pasikartojanti ar lėtinė jos negydant (21).

Laringofaringinis refliuksas

Šio refliukso metu pažeidžiama laringofaringi­nė dalis (palyginimui – sergant GERL, pažeidžiama stemplė). Nustatyta, kad net 97 proc. asmenų, ser­gančių laringofaringiniu refliuksu, pasireiškia lėti­nis kosulys (22). Siekiant sumažinti laringofaringi­nio refliukso sukeltą lėtinį kosulį, rekomenduojama skirti protonų siurblio inhibitorius ir koreguoti gy­venseną, mitybos įpročius.

Poinfekcinis kosulys

Poinfekcinį kosulį reikia įtarti, jei anamnezė­je yra buvusi viršutinių kvėpavimo takų infek­cija. Poinfekcinis kosulys dažniausiai praeina savaime, tačiau gali trukti net iki 3 ar daugiau mėnesių. Siekiant numalšinti kosulį, ypač naktį, gali būti skiriami geriamieji ar inhaliuojamiie­ji kortikosteroidai, ipratropiumas ar kosulį slo­pinantys vaistai.

Kitos kilmės kosulys, kai yra normali krūtinės rentgenograma

Svarbu nepamiršti rūkymo daromos įtakos. Rūkymas yra vienas svarbiausių išvengiamų kvė­pavimo ligų rizikos veiksnių. Rūkymo sukeltas lėtinis bronchitas yra gana dažna lėtinio kosu­lio priežastis. Pagrindinis gydymas – nutraukti kontaktą su dirgikliu, t. y. cigarečių dūmais. Kita taip pat pasitaikanti lėtinio kosulio priežastis yra psichogeninės kilmės kosulys. Asmenys, kuriuos vargina psichogeninės kilmės kosulys, dažniausiai nekosti naktį ir atlikdami malonią jiems veiklą. Sukelti kosulį gali oro temperatūros pokytis, gi­lus kvėpavimas, juokas, pokalbis telefonu ilgiau nei kelias minutes, buvimas prirūkytoje patalpo ­je, cheminių dirgiklių poveikis.

Kita galima lėtinio kosulio priežastis – tai išorinės klausomosios landos ligos. Kadangi klajoklis nervas inervuoja išorinę klausomą­ją landą, įvairūs šios srities dirgikliai gali su­kelti refleksinį kosulį (24, 25). Taip pat jį gali sukelti išorinės klausomosios landos sieros ar epiderminis kamštis, svetimkūniai, lėtinės au­sies odos ligos.

Jei kosulio priežasties nepavyksta nustatyti ar skiriamas gydymas neveiksmingas ar nega­limas, skiriama kosulį slopinančių vaistų. Pas­tarieji yra centrinio ir periferinio poveikio, jie retina kosulį ir mažina intensyvumą. Centrinio poveikio kosulį slopinantys vaistai geriau vei­kia apatinių kvėpavimo takų patologijos suke­liamą kosulį, palyginti su viršutinių kvėpavimo takų patologijos sukeliamu kosuliu. Šiai grupei priklauso kodeinas, dekstrometorfanas, morfi­nas, hidrokodonas, baklofenas ir kiti. Periferi­nio poveikio kosulį slopinantys vaistai: benzo­natas, guaifenezinas, levodropropizinas, moguis­teinas, inhaliuojamieji anestetikai, teobrominas ir kt. Šie vaistai nesukelia nepageidaujamo slo ­pinamojo poveikio.

Lėtinis vaikų kosulys

Kai vaikams kosulys trunka ilgiau nei 4 sa­vaites, jis laikomas lėtiniu. Pačios dažniausios priežastys, sukeliančios lėtinį kosulį vaikams, yra astma, kvėpavimo takų infekcija ir GERL (23). Reikėtų nepamiršti galimų svetimkūnių kvėpa­vimo takuose, ypač mažiems vaikams. Kai nėra kitų simptomų, reikėtų įtarti virusinį bronchitą, poinfekcinį kosulį, astmą, psichogeninės kilmės kosulį bei GERL. Kosulio išsivystymas nuo kū­dikystės, lėtinis produktyvus, pūlingas kosulys, kosulys, prasidedantis bei užsitęsiantis po dusu­lio epizodo, kosulys, išsivystantis maitinimo metu ar iš karto po maitinimo, gali įspėti apie sunkią kvėpavimo takų ligą. Esant lėtiniam kosuliui bei dažnai pasikartojančioms infekcijoms, reikėtų tir­ti dėl įgimtų patologijų, tokių kaip cistinė fibro­zė ar imuninės sistemos sutrikimai. Svarbu įver­tinti vaiko fizinę raidą – svorį, ūgį, nes sulėtėju­sio augimo priežastis gali būti sunki lėtinė liga. Sėkmingą lėtinio kosulio gydymą lemia teisin­ga diagnozė (26, 27). Norint nustatyti vaikų lė­tinio kosulio priežastį, svarbi kruopščiai surink­ta anamnezė, klinikinis ištyrimas, krūtinės ląstos rentgenograma, kvėpavimo funkcijos tyrimas (vy­resniems kaip 4–5 metų vaikams), skreplių tyri­mas, alergijos ištyrimas. Gana dažnai, kaip ir su­augusiesiems, lėtinio kosulio priežasčių gali būti ne viena, todėl nesant efekto nuo skiriamo gydy­mo dėl kurios nors numanomos priežasties, rei­kia ieškoti kitos galimos priežasties.

Apibendrinimas

Lėtinis kosulys – gana dažna suaugusiuosius varginanti problema (rečiau vaikus), priverčian­ti kreiptis į gydytojus. Tai nemalonus simptomas, kurio priežastį nustatyti nėra lengva net pasitelkus modernius tyrimus. Priežasčiai išsiaiškinti neretai reikia daug kantrybės ir išmėginti skirtingus gy­dymo būdus, kol randamas tinkamiausias. Reikia nepamiršti ne tik dažniausių lėtinį kosulį sukelian­čių priežasčių, tokių kaip astma, GERL ir viršuti­nių kvėpavimo takų kosulio sindromas, tačiau at­mesti ir retesnes, tačiau labai sunkias lėtinio ko­sulio priežastis, tokias kaip sarkoidozė, tuberku­liozė ar vėžys.

Leidinys "Internistas" (168)

Literatūros sąrašas redakcijoje