Lėtinių žaizdų priežiūra ir gydymas
Gyd. Eglė Virbickaitė
Įvadas
Lėtinių žaizdų prevencija ir gydymas yra iššūkis kiekvienam specialistui, nes žaizdas ir jų negijimą lemia keletas veiksnių. Lėtinės žaizdos yra apibūdinamos kaip žaizdos, kurios neužgyja per 3 mėnesius. Dažniausiai tai odos ir minkštųjų audinių žaizdos – diabetinė pėda, pragulos ir veninės opos (1). Pragulos išsivysto tiek ūmiai hospitalizuotiems pacientams, tiek pacientams, kurie yra slaugomi ar gydomi palaikomojo gydymo įstaigose. Literatūros šaltinių duomenimis, per pirmąsias 2 savaites po hospitalizacijos 9 proc. pacientų išsivysto pragulos. Didelės rizikos pacientams jų skaičius padidėja iki 38 proc. (2).
Apskaičiuota, kad Jungtinėse Amerikos Valstijose diagnozuojama apie 600 tūkst. veninių opų atvejų per metus, 90 proc. jų recidyvuoja (3). Diabetinės pėdos opos yra viena dažniausių cukrinio diabeto (CD) komplikacijų, dėl kurios pacientai yra hospitalizuojami. Apie 15 proc. sergančių CD pacientų išsivysto diabetinės pėdos opos. 12–24 proc. jų yra amputuojama galūnė (4). Galime daryti išvadą, kad lėtinės žaizdos yra opi problema, daranti įtaką pacientų fizinei, psichologinei ir socialinei gerovei. Lėtinių žaizdų gydymas turėtų būti komandinis, į jį turėtų įsitraukti ne tik pacientas, bet ir jo artimieji.
Normalus žaizdos gijimas ir rizikos veiksniai
Pagal fiziologiją žaizdų gijimas skirstomas į fazes. Pirmoji fazė yra uždegiminė. Pažeidus audinius, uždegiminis periodas prasideda iš karto ir tęsiasi 2–5 dienas. Audiniuose išsiskiria cheminiai mediatoriai – citokinai, kurie sukelia lokalią hemostazę. Trombocitai agreguojasi, taip stabdomas kraujavimas, išsiskiria serotoninas ir kiti vazokonstriktoriai, suaktyvėja koaguliacinė kaskada. Fibrinogenas virsta fibrinu, taip stabilizuojamas trombocitų kamštis. Kartu išsiskiria ir prostaglandinai, kurie sukelia lokalią vazodilataciją, kad plazma patektų į pažeistus audinius – tai uždegiminis eksudatas.
Proliferacinė fazė trunka nuo 2 dienų iki 3 savaičių. Dėl makrofagų veiklos išsiskiria fibroblastai, kurių funkcija yra atkurti pažeistus audinius – formuojasi kolageno skaidulos ir nauji kapiliarai. Formuojasi granuliacinis audinys. Fibroblastai virsta miofibroblastais, kurie pradeda traukti žaizdos kraštus vieną prie kito. Vėliau prasideda epitelizacija – virš granuliacinio audinio modeliuojasi naujas epitelis. Šiam procesui reikalingas drėgnas žaizdos paviršius.
Remodeliacinė fazė gali trukti nuo 3 savaičių iki 2 metų. Šiuo laikotarpiu nesubrendęs, minkštas kolagenas virsta organizuotu, tvirtesniu kolagenu – formuojasi randas.
Taip gyja dažniausiai ūminės žaizdos, kai nėra nesutrikusi organizmo funkcija. Pažeidus bet kurią fiziologinę žaizdų gijimo fazę, sutrinka žaizdos gijimas. Pavyzdžiui, lokali audinių išemija ir neuropatija gali daryti įtaką hemostazei ir uždegiminei fazei, gali vystytis audinių nekrozė. Esant infekcijai, pažeistuose audiniuose didėja uždegiminių veiksnių, vystosi edema, trinka miofibroblastų funkcija – žaizdos kraštai nesitraukia, kolagenas formuojasi netaisyklingai. Sutrikusiam žaizdų gijimui įtaką daro dauguma veiksnių, todėl ūminės žaizdos gali tapti lėtinėmis. Dažniausios priežastys, turinčios įtaką negyjančioms žaizdoms, yra lėtinis venų nepakankamumas, periferinė arterijų liga ir CD (5).
Rizikos veiksniai gali būti apibūdinami anglišku akronimu DIDNʼT HEAL (4):
• D – diabetas. Ilgai sergant CD arba blogai jį valdant, didėja komplikacijų rizika – neuropatija, mikro- ir makrovaskuliniai pakitimai, kurie veikia žaizdų gijimą. Net trumpalaikė bloga CD kontrolė didina lėtinių žaizdų riziką ir apsunkina jų gijimą;
• I – infekcija. Esant infekcijai, blogėja kolageno skaidulų gamyba, prasideda jų lizė;
• D – vaistai (angl. Drugs). Gliukokortikoidai apsunkina fibroblastų proliferaciją ir kolageno sintezę;
• N – mityba (angl. Nutrition). Normaliam žaizdų gijimui yra svarbus pakankamas baltymų, vitaminų A, C ir cinko kiekis maiste;
• T – audinių nekrozė (angl. Tissue necrosis) dėl lokalios ar sisteminės išemijos;
• H – hipoksija gali išsivystyti dėl lokalios vazokonstrikcijos, kuriai įtakos turi per didelis simpatinės nervų sistemos aktyvumas. Mažėja kraujo pritekėjimas į žaizdą, išsivysto skausmas, hipotermija;
• E – žaizdų kraštų tempimas (angl. Excessive tension) sukelia lokalią audinių išemiją ir nekrozę;
• A – kitos žaizdos (angl. Another wound). Esant kelioms žaizdoms, dažnai organizmui neužtenka išteklių jų gijimui skatinti, todėl sutrinka visų žaizdų gijimas;
• L – žema temperatūra (angl. Low temperature).
Kiti rizikos veiksniai yra rūkymas, amžius, imobilizacija. Gydant žaizdas tiek ambulatoriškai, tiek stacionarizuotiems pacientams, svarbu išsiaiškinti galimas priežastis, kurios gali turėti įtakos žaizdų gijimui.
Į ką atkreipti dėmesį gydant lėtines žaizdas?
Žaizdų gydymo draugija medikams, gydantiems ir perrišantiems žaizdas ambulatoriškai ar stacionarizuotiems pacientams, rekomenduoja atkreipti dėmesį į šiuos veiksnius:
• žaizdos audinius. Svarbu laiku pastebėti negyvus, nekrozuojančius audinius, kaip atrodo aplink žaizdą esantys audiniai, paraudimus, bėrimus;
• uždegimą ar infekciją. Jeigu pacientas jaučia didėjantį, pulsuojantį skausmą, iš žaizdos pradeda sklisti blogas kvapas, reikėtų įtarti infekciją;
• sekretą iš žaizdos – skaidrumą, kvapą, kiekį. Serozinis sekretas yra šviesios spalvos, bekvapis, vandeningas. Toks sekretas dažniausiai skiriasi per uždegiminę žaizdų gijimo fazę. Sunerimti reikėtų tuomet, kai tokio sekreto išsiskiria labai daug – tai gali būti infekcijos pradžia. Hemoraginis sekretas susidaro iš šviežio kraujo. Toks sekretas skiriasi iš ūminės žaizdos. Serohemoraginis sekretas yra vandeningas, rausvos spalvos. Dažnai jį galima pastebėti perrišant žaizdas ant tvarsčių. Infekciją galima įtarti, kai iš žaizdos skiriasi serozinis sekretas su pūliais. Toks sekretas skiriasi nuo neserozinio, jis nėra skaidrus, dažniausiai tamsesnės geltonos spalvos, tankus ir gali turėti blogą kvapą (5);
• žaizdos kraštus – reikia įvertinti kraujotaką, ar žaizdos kraštai traukiasi, reepitelizuojasi.
Pastebėjus neigiamus pokyčius, įvertinus rizikos veiksnius ir blogai gyjant žaizdai, reikėtų pacientui paskirti specialisto konsultaciją (chirurgo, kraujagyslių ar plastikos ir rekonstrukcinės chirurgijos specialistą) (6).
2017 metų Kanados žaizdų organizacija išleido naujas Žaizdų gydymo ir prevencijos gaires. Jose rekomenduojama nustatyti kiekvienos žaizdos gydymo tikslus. Jeigu pacientas turi daug rizikos veiksnių, turinčių įtakos lėtinių žaizdų išsivystymui, rekomenduojama skirti produktus odos apsaugai ir koreguoti rizikos veiksnius. Svarbiausi tikslai yra stabilizuoti žaizdos gijimą, sumažinti bakterijų patekimą, laiku ir tinkamai perrišti žaizdą, kontroliuoti simptomus (skausmą, kvapą) ir kaip įmanoma greičiau grąžinti pacientui darbingumą (7).
Lėtinių žaizdų gydymas ir priežiūra
Norint užtikrinti efektyvų žaizdų gydymą, žaizdos dugnas ir aplinkiniai audiniai turi būti gerai vaskuliarizuoti, negyvi, nekrozavę audiniai turi būti pašalinti, žaizda turi būti drėgna ir be infekcijos požymių. Gydymas yra efektyvus, kai formuojasi granuliacinis audinys, epitelizuojasi žaizdos kraštai ir jie traukiasi vienas prie kito. Kiekvienoje žaizdoje yra tam tikras bakterijų skaičius, tačiau ne visos jos yra infekuotos (8). Antibiotikų terapijos nereikėtų skirti visiems pacientams. Nėra jokių moksliniais įrodymais pagrįstų tyrimų, kurie įrodytų antibiotikų terapijos naudą profilaktiškai gydant neinfekuotas lėtines žaizdas. Kai nėra infekcijos požymių, antibiotikai žaizdų gijimo nepagreitina (9). Perrišant žaizdas labai svarbu jas praplauti. Dažniausiai tam naudojamas šiltas fiziologinis tirpalas. Tiesa, moksliniais tyrimais yra įrodyta, kad nėra didelio skirtumo tarp vandens iš čiaupo ir fiziologinio tirpalo – abu tinka kasdienei žaizdų priežiūrai (10, 11). Plauti žaizdas galima po nestipria srove, dažniausiai to pakanka pašalinti kenksmingas medžiagas ir sumažinti bakterijų skaičių nuo žaizdos paviršiaus. Plaunant žaizdas po stipria srove, galima pažeisti aplinkinius sveikus audinius ir sukelti lokalią išemiją. Dauguma antiseptinių ir antimikrobinių tirpalų yra iš dalies citotoksiški, dirginantys audinius, gali sulėtėti žaizdų gijimas, sukelti alergiją (bėrimas, paraudimas, niežėjimas). Rekomenduojama naudoti jodo povidono tirpalus. Tai antimikrobinis tirpalas, kuris efektyviai mažina bakterijas, nėra toksiškas audiniams, stimuliuoja gydymą ir užtikrina žaizdos drėkinimą. Jodo povidono tirpalas veikia visas gramneigiamas ir gramteigiamas bakterijas. Nors sidabras yra toksiškas bakterijoms, atlikus mokslinius tyrimus, nebuvo įrodyta, kad tvarsčiai su sidabru darytų didelę įtaką geresniam žaizdų gijimui, palyginti su tvarsčiais be sidabro (12).
Medus žaizdų gydymui buvo naudojamas nuo antikos laikų. Jis nėra citotoksiškas, naikina nemalonų kvapą. Medus pasižymi plataus spektro antimikrobiniu poveikiu dėl didelio osmoliariškumo ir hidrogeno peroksido koncentracijos. Medaus gali būti gelių, kremų, koloidinių tvarsčių sudėtyje. Vis dar trūksta statiškai patikimų duomenų, kad medaus tvarčiai būtų tinkami visiems žaizdų tipams. Geriausia juos rinktis gydant nudegimo žaizdas, o vengti gydant lėtines venų opas (13). Buvo atlikti tyrimai gydant lėtines žaizdas ir nudegimus vietiškai tepamu timololiu. Manoma, kad beta andrenoreceptorių blokatoriai turi įtakos keratinocitų aktyvumui – gerėja ląstelių migracija ir epitelizacija (14).
Žaizdos priežiūra ir tinkamai parinkti tvarsčiai yra labai svarbūs žaizdų gijimui – jos gyja greičiau, randas formuojasi tvirtesnis ir mažesnis. Nėra nė vieno tvarsčio, tinkamo visoms žaizdoms – reikia įvertinti iš žaizdos išsiskyrusį eksudatą, infekcijos požymius, remodeliacijos ir epitelizacijos greitį bei stadiją. Atlikta labai mažai mokslinių tyrimų, kuriais būtų galima remtis, norint parinkti geriausius tvarsčius kiekvienam žaizdų tipui. Paprastai rekomenduojama remtis bendraisiais principais (15):
• pašalinus negyvus audinius, rekomenduojami hidrogeliniai tvarsčiai;
• granuliacinės fazės metu rekomenduojama rinktis mažiau limpančius, drėgmę sulaikančius tvarsčius (hidrokoloidinius);
• epitelizacijos metu rekomenduojama rinktis mažiausiai traumuojančius tvarsčius, kad perrišant žaizdą nebūtų pažeidžiami ir nuplėšiami susiformavę audiniai.
Perrišti žaizdas reikėtų kasdien arba kas antrą dieną. Kai kurie tvarsčiai gali turėti neigiamos įtakos žaizdų gijimui, juos naudoti reikėtų atsargiai. Pavyzdžiui, kalcio alginato tvarsčiai gali sutrikdyti epitelizaciją, nes jie daro įtaką keratinocitų diferenciacijai, o tvarsčiai su sidabru yra citotoksiški ir neturėtų būti naudojami, jeigu žaizda nėra infekuota.
Tvarsčiai turėtų glaudžiai priglusti prie žaizdos, kad neliktų laisvų tarpų. Jie turi gerai sugerti eksudatą, apsaugoti nuo bakterijų, užtikrinti normalų skysčių balansą, būti paprasti perrišant žaizdas ir pacientams, ir slaugos personalui, ir gydytojams. Nėra tokių tvarsčių, kurie atitiktų visas šias savybes. Gydytojas turi juos parinkti atsižvelgdamas į žaizdos gijimo fazę, tipą ir komplikacijas.
Tvarsčius galima suskirstyti į 3 tipus pagal galimybes sulaikyti skysčius ir palaikyti pakankamą drėgmę – tai atviri, pusiau atviri ir pusiau uždari tvarsčiai.
Atviri tvarsčiai yra paprasčiausi marliniai tvarsčiai, naudojami perrišant žaizdas sudrėkinus juos fiziologiniu tirpalu. Jie yra pigūs, patogūs naudoti, nes yra įvairių dydžių, tačiau dažniausiai reikia perrišti kiekvieną dieną. Nepatariama naudoti visiškai sausų tvarsčių, nes perrišant gali nusiplėšti naujai susiformavę audiniai.
Pusiau atviri tvarsčiai dažniausiai būna impregnuoti parafinu ar tepalu. Tvarsčiai neprilimpa prie žaizdos paviršiaus, netraumuojamas granuliacinis audinys, nesukelia alergijos. Kartu su jais reikėtų naudoti ir absorbuojantį tvarstį.
Kempinės, tvarsčiai su alginatu, hidrokoloidiniai ir hidrogeliniai tvarsčiai yra pusiau uždari. Kempinės tinkamiausios gilioms, didelės lėtinėms žaizdoms, jos pasižymi geru skysčių sugeriamumu. Tvarsčiai su alginatu yra rekomenduojami gydant diabetinės pėdos opas (16). Hidrokoloidiniai tvarsčiai palaiko drėgną aplinką, gerai sugeria eksudatą, lengviau atsidalija negyvi audiniai, tačiau gali sukelti kontaktinį dermatitą. Hidrogeliniai tvarsčiai yra rekomenduojami gydant sausas žaizdas. Jie sumažina temperatūrą žaizdos aplinkoje, mažina skausmą.
Apibendrinimas
Lėtinių žaizdų gydymas yra sudėtinis – reikia įvertinti ne tik pačią žaizdą, bet ir paciento gretutines ligas, valgymo ir gyvenimo būdo įpročius, kurie gali turėti įtakos žaizdų gijimui. Parenkant tinkamiausius tvarsčius, reikia įvertinti žaizdos tipą, sekreto kiekį, ar nėra infekcijos požymių. Kasdienė žaizdos priežiūra daro labai teigiamą įtaką jos gijimui. Žaizdai plauti rekomenduojama rinktis mažiausiai traumuojančius tirpalus. Gydant žaizdas turi aktyviai dalyvauti ir gydytojai, ir slaugos personas, ir pats pacientas bei jo šeimos nariai.
Leidinys "Internistas" Nr. 4- 5 2018 m.
Literatūra:
1. Markova A, Mostow EN. US Skin Disease Assessment: Ulcer and Wound Care. Dermatol Clin. 2012 Jan. 30(1):107-11. (Medline).
2. Cuddigan J, Berlowitz DR, Ayello EA. Pressure ulcers in America: prevalence, incidence, and implications for the future. An executive summary of the National Pressure Ulcer Advisory Panel monograph. Adv Skin Wound Care. 2001 Jul-Aug. 14 (4):208-15. (Medline). (Full Text).
3. Abbade LP, Lastória S. Venous ulcer: epidemiology, physiopathology, diagnosis and treatment. Int J Dermatol. 2005 Jun. 44(6):449-56. (Medline).
4. Brian J Daley, MD, Brian J Daley, MD. Wound care. (Medscape). Feb 18, 2017
5. Morgan N. Wound exudate types. Wound Care Advisor. Available from: http://
woundcareadvisor.com/wound-exudate-types/.
6. Broughton G, Janis JE, Attinger CE. Wound healing: an overview. Plast Reconstr Surg. 2006 Jun. 117(7 Suppl):1e-S-32e-S. (Medline).
7. Enoch S, Price P. Should alternative endpoints be considered to evaluate outcomes in
chronic recalcitrant wounds? 2004. Available from: www.worldwidewounds.com/2004/
october/Enoch-Part2/Alternative-Enpoints-To-Healing.html.
8. Bowler PG, Duerden BI, Armstrong DG. Wound microbiology and associated approaches to wound management. Clin Microbiol Rev 2001; 14:244.
9. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, et al. 2012 infectious diseases society of america clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. J Am Podiatr Med Assoc 2013; 103:2.
10. Stevenson TR, Thacker JG, Rodeheaver GT, et al. Cleansing the traumatic wound by high pressure syringe irrigation. JACEP 1976; 5:17.
11. Rodeheaver G, Pettry D, Turnbull V, et al. Identification of the wound infection-potentiating factors in soil. Am J Surg 1974; 128:8.
12. Storm-Versloot MN, Vos CG, Ubbink DT, Vermeulen H. Topical silver for preventing wound infection. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD006478.
13. Jull A, Walker N, Parag V, et al. Randomized clinical trial of honey-impregnated dressings for venous leg ulcers. Br J Surg 2008; 95:175.
14. Lev-Tov H, Dahle S, Moss J, Isseroff RR. Successful treatment of a chronic venous leg ulcer using a topical beta-blocker. J Am Acad Dermatol 2013; 69:e204.
15. Paddle-Ledinek JE, Nasa Z, Cleland HJ. Effect of different wound dressings on cell viability and proliferation. Plast Reconstr Surg 2006; 117:110S.
16. Lalau JD, Bresson R, Charpentier P, et al. Efficacy and tolerance of calcium alginate versus vaseline gauze dressings in the treatment of diabetic foot lesions. Diabetes Metab 2002; 28:223.
