Miego arterijų stenozė ir naujausios gydymo rekomendacijos

Įvadas

 

2013 metais galvos smegenų infarktas pagal pasireiškimo dažnį buvo antra mirties ir trečia negalios priežastis pasaulyje (1). Manoma, kad didžiųjų kraujagyslių aterosklerozė sukelia apie 15–20 proc. išeminių galvos smegenų insultų, iš kurių maždaug pusė įvyksta dėl ekstrakranijinės vidinės miego arterijos (VMA) dalies stenozės (2, 3). Intrakranijinė VMA stenozė yra susijusi su 3,5 proc. išeminių insultų (3).

Stenozė yra kraujagyslės spindžio susiaurėjimas. Stenozių priežastys gali būti kelios: dažniausiai tai yra aterosklerozė, rečiau pasitaiko restenozė, išsivysčiusi dėl neointimos hiperplazijos po revaskuliarizacinių procedūrų, disekacija, fibromuskulinė displazija.

Vis dėlto pagrindinė VMA stenozės priežastis – aterosklerozė, pažeidžianti tiek ekstra-, tiek intrakranijinę kraujagyslės dalį. Ekstrakranialiai aterosklerotinės plokštelės dažniausiai susiformuoja kakliniame miego arterijos (MA) segmente – ties bifurkacija arba proksimaline VMA dalimi. Ši vieta aterosklerozei palanki dėl hemodinaminių bifurkacijos ypatumų. Ties vidinėmis bifurkacijos sienelėmis kraujo tėkmė išlieka laminari, t. y. sluoksninė, o palei išorines sieneles susidaro zonos, kur tėkmė išsiskirsto, susidaro stazė, turbulencija, kurios skatina ateromų susidarymą (4). Kita dažnai pažeidžiama vieta – VMA segmentas kaverniniame sinuse, kitaip vadinamas karotidiniu sifonu (5, 6).

Insulto išsivystymą esant karotidinei stenozei gali lemti 2 mechanizmai. Rečiau pasitaiko hipoperfuzija dėl spindžio progresuojančio siaurėjimo ir nepakankamo kraujo pritekėjimo į tos kraujagyslės baseiną pasireiškus hipotenzijai. Dažnesnis mechanizmas – embolija iš arterijos į arteriją. Pastaruoju atveju embolu vadinamas trombas, susiformavęs ant ateromos arba susidaręs jai įtrūkus (5, 7).

Pagal susiaurėjimo laipsnį stenozės skirstomos į mažo laipsnio (<50 proc. spindžio susiaurėjimas), vidutinio laipsnio (50–69 proc.), hemodinamiškai reikšmingą arba didelio laipsnio (70–79 proc.), kritinę stenozę (80–99 proc. spindžio susiaurėjimas) ir okliuziją. Kartais labai ilga ir standi >95 proc. stenozė nuo bifurkacijos iki kaukolės pamato vadinama stygos ženklu. Kuo siauresnė arterija, tuo didesnė insulto rizika, tačiau esant preokliuzijai insulto rizika mažėja (5).

MA stenozę galima klasifikuoti į simptominę (SMAS) ir asimptominę (AMAS). SMAS apibūdinama židininiais neurologiniais simptomais reikšmingai susiaurėjusios MA baseine. Tad svarbu įvertinti, kokia yra esama ir buvusi židininė neurologinė simptomatika. Galimi pasireiškimai: amaurosis fugax, homoniminė heminaopsija, kontralateralinių galūnių ar veido silpnumas ir jutimo sutrikimai, afazija ar dizartrija, neglektas, rečiau – intermituojantis tinklainės aklumas (regos praradimas ryškioje šviesoje), visiškas aklumas (dėl išeminės optinio nervo neuropatijos) ir kt. Jei simptomų trukmė <24 val., vertinama, kad buvęs praeinantysis smegenų išemijos priepuolis (PSIP), jei truko >24 val. – insultas (8). Atkreiptinas dėmesys, kad stenozė laikoma simptomine, tik jei ipsilateraliniai simptomai pasireiškė 6 mėnesių laikotarpiu. Nespecifiniai neurologiniai simptomai (pvz., svaigimas, bendras silpnumas, sinkopės) nėra stenozės požymiai (9). Stebėjimas dėl MA stenozės indikuotinas visiems pacientams, kuriems MA baseino išeminiai simptomai yra ne senesni nei 6 mėnesiai (10).

AMAS nustatoma atsitiktinai, dažniausiai atliekant ikioperacinius tyrimus prieš AKJO, išklausius ūžesį auskultuojant kaklo arterijas arba tiriant simptominę stenozę ir radus asimptominę kontralateralinėje pusėje. Vidutinio laipsnio AMAS paplitimas bendrojoje populiacijoje yra 2–8 proc., o didelio laipsnio – 1–2 proc. (11). Mažo laipsnio AMAS metinė insulto rizika <1 proc., vidutinio laipsnio – 0,8–2,4 proc., didelio laipsnio – 1–5 proc.(11–13). Taigi dėl mažo paplitimo ir mažos bendrosios populiacijos insulto rizikos daugelyje gairių nėra rekomenduojamas visuotinis AMAS tyrimas (III C). Visuotinai tiriant galimi klaidingai teigiami rezultatai, galintys lemti daug nereikalingų intervencijų, sukeliančių tam tikrą riziką (8, 9, 14).

Be abejo, tam tikrose pacientų grupėse AMAS paplitimas yra didesnis. Nustatytas ryšys tarp kai kurių kardiovaskulinės rizikos veiksnių ir AMAS: koronarinės širdies ligos (KŠL), hipercholesterolemijos, diabeto, periferinių kraujagyslių aterosklerozės, rūkymo ir >65 metų amžiaus. MA ūžesys yra susijęs su padidėjusia insulto rizika nebūtinai kaip lokalios stenozės rodiklis, bet ir kaip bendras pažengusios aterosklerozės požymis (15, 16). Taigi ištyrimas dėl AMAS prasmingas esant bent vienam iš daugybinių kraujagyslinės rizikos veiksnių, siekiant optimizuoti rizikos kontrolę ir medikamentinę terapiją (11). Šiuo atveju ištyrimo tikslas – sumažinti kardiovaskulinį sergamumą ir mirtingumą, o ne atrinkti kandidatus MA revaskuliarizacijai (IIb C) (8).

 

Diagnostika

 

Ekstrakranijinė spalvinė duplekssonografija (EKSS) – pirmojo pasirinkimo vaizdinimo metodas pacientams, sergantiems karotidžių stenoze, nes yra pigus ir lengvai prieinamas. Duplekssonografijos jautrumas diagnozuojant didelio laipsnio stenozę yra 99 proc., specifiškumas – 86 proc. (17). Šiame tyrime naudojamas dvimatis režimas kartu su spalvinio ir spektrinio doplerio režimais (18). Įvertinama ir kraujagyslių anatomija, kontralateralinės karotidės būklė, kolateralių tinklas ir galimos diferencinės diagnozės (19). Remiantis daugiacentrių tyrimų NASCET (angl. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, 1991), ECST (angl. European Carotid Surgery Trial, 1991), ACAS (angl. Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study, 1995) duomenimis, buvo nustatyti MAS diagnozavimo EKSS kriterijai. Jais naudojantis, stenozės laipsnis nustatomas didžiausiu tikslumu, palyginti su auksiniu standartu laikyta įprastine angiografija (18). NASCET ir ECST tyrimuose buvo naudojamas šiek tiek skirtingos stenozės vertinimo metodikos. NASCET tyrime 50 proc. stenozė prilygsta 75 proc. ECST stenozei, 70 proc. NASCET – 85 proc. ECST, tad galimi nesusipratimai, jeigu nežinoma, kokia metodika įvertinta stenozė. Kad būtų išvengta painiavos, rekomenduojama naudoti NASCET kriterijus (8, 20).

Vykdant NASCET ir ECST tyrimus, visiems tiriamiesiems buvo atlikta intraarterinė angiografija. Dabar angiografija atlieka gerokai rečiau, nes kateterizuojant aortos lanką ir miego arteriją kyla ateroembolinio insulto rizika. Pagal naujausias 2017 metų Europos kraujagyslių chirurgijos draugijos (ECVS) gaires, angiografija neatliekama pacientams, kuriems planuojama revaskuliarizacija. Šis tyrimas indikuotinas tik tais atvejais, kai yra nesutapimų tarp kelių vaizdinimo tyrimų (8).

Kai duplekssonografija neinformatyvi ar yra planuojama revaskuliarizacija, galima rinktis kompiuterinės tomografijos angiografiją (KTA) arba magnetinio rezonanso angiografiją (MRA). Šie tyrimai taip pat pasirenkamai, kai reikia įvertinti arterijų anatomiją proksimaliai ar distaliau nei kaklinis karotidžių segmentas ar aortos lanką prieš karotidės stentavimą. KTA atliekama dažniau, daugiausiai dėl prieinamumo ir greitumo, tačiau reikalauja kontrasto jodo pagrindu suleidimo, tad gali netikti pacientams, kuriems pažeisti inkstai. MRA naudojant kontrastinę medžiagą yra tikslesnis nei jos nenaudojant (TOF režimu), tačiau jai atlikti reikia suleisti gadolinio, kuris taip pat netinka esant inkstų pažeidimui. EKSS, KTA ir MRA vienodai tiksliai nustato didelio laipsnio MA stenozės laipsnį, o tiksliausia yra MRA naudojant kontrastinę medžiagą (21). Pacientams, sergantiems simptomine stenoze, išeminio smegenų pažeidimui įvertinti naudojama KT arba MRT.

Apibendrintos ištyrimo rekomendacijos yra tokios (8):

• visi 3 tyrimo metodai tinkami MAS sunkumui įvertinti (I A lygio įrodymai);
• kai svarstoma apie endarterektomiją, rekomenduojama, kad EKSS duomenys būtų pertikrinti KTA, MRA arba kito tyrėjo atliekamu EKSS (I A);
• kai planuojamas stentavimas, po EKSS taip pat turėtų sekti KTA arba MRA, kad būtų patikslinta aortos lanko anatomija ir aplinkinės ekstra- ir intrakranijinė cirkuliacijos būklė (IA);
• EKSS atliekantis gydytojas turėtų patikslinti, kuriuos kriterijus naudoja vertindamas stenozės laipsnį (I C);
• angiografija naudotina tik tais atvejais, kai yra ryškių nesutapimų tarp kitų tyrimo metodų (III A).

 

Gydymas

 

Nuo pirmosios sėkmingos endarterektomijos, atliktos 1953 metais, MA stenozė tapo viena iš plačiausiai tyrinėtų kraujagyslių ligų kelių specialybių sankirtoje. Paskutiniame XX amžiaus dešimtmetyje atsirado dar vienas intervencinis gydymo būdas – karotidės stentavimas, ištobulėjo medikamentinis gydymas. Per 2 pastaruosius dešimtmečius atlikti atsitiktinės imties kontroliuojamieji tyrimai padėjo suformuluoti dabartinių gydymo gairių pagrindą, sudarytą iš 3 elementų – optimalios medikamentinės terapijos, endarterektomijos ir stentavimo.

Šioje straipsnio dalyje bus remiamasi naujausiomis gairėmis dėl miego ir slankstelinių arterijų aterosklerozės gydymo, kurias 2017 metais išleido Europos kraujagyslių chirurgijos draugija (angl. European Society for Vascular Surgery – ESVS). Šiose gairėse apibrėžta pirminė, antrinė ir tretinė prevencija. Pirminės prevencijos tikslas – neleisti susiformuoti MA stenozei, antrinės – neleisti stenozei sukelti neurologinės simptomatikos, tretinės – neleisti pasikartoti neurologinei simptomatikai, kai jau buvo pasireiškę stenozės simptomai...

Plačiau skaitykite leidinyje "Internistas" Nr.10, 2018 m.

Vera Bukina

 

Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas