Mikroskopinė hematurija gydomuoju etapu

Atvejo apžvalga

                      35 metų vyras atvyko į nefrologijos kliniką dėl galimos mikroskopinės hematurijos. Šlapimo analizės juostelių (ŠAJ) rezultatai teigiami – šlapime nustatyta kraujo. Dėl šios priežasties šeimos gydytojas paskyrė bendrąjį šlapimo tyrimą, patvirtinantį įtarimus: viename regėjimo lauke nustatyta 30 raudonųjų kraujo kūnelių (RBC).

                      Šeimos istorija atskleidė didelį sergamumą inkstų ligomis, daliai paciento motinos pusės giminių buvo atliekama dializė. Atliekant fizinį ištyrimą reikšmingų pokyčių nenustatyta, išskyrus vidutinių ir aukštų tonų sensorinės nervinės klausos susilpnėjimas. Mikroskopinio šlapimo nuosėdų tyrime nustatyti pakitę RBC.

                      Kaip šiuo atveju reikėtų interpretuoti hematuriją?

 

Hematurijos apibūdinamas ir klasifikacija

                      Hematurija – šlapime nustatomi RBC (eritrocitai). Hematurija skirstoma į 2 plačias kategorijas:

• makroskopinė hematurija (matoma plika akimi). Jau 1 ml kraujo, esantis 1 l šlapimo, priklausys šiai kategorijai – šis kiekis pakankamas, kad sukeltų spalvinius pokyčius [1]. Su šlapimu gali išsiskirti ir kraujo krešuliai, kurie dažniausiai leidžia spręsti apie galimas apatinių šlapimo takų pažaidas arba inkstų navikus – dėl šių priežasčių didelis kraujo kiekis kaupiasi šlapimo pūslėje;
• mikroskopinė hematurija (nustatoma tik atliekant šlapimo analizę). Kliniškai reikšminga mikroskopinė hematurija nustatoma, kai mikroskopo 400 kartų padidinimo lauke yra 3 ar daugiau RBC. Tai atitinka 10–12 eritrocitų 1 μl šlapimo – tokiu tikslumu nustato tik automatiniai analizatoriai [2]. Diagnozė patikima, jei 2 ŠAJ rezultatai yra teigiami ir atmetamos visos galimos nepiktybinės kraujavimo priežastys, pavyzdžiui, menstruacijos, buvęs fizinis aktyvumas, neseniai vykę lytiniai santykiai ar atlikta šlapimo takų instrumentinė intervencija [3].

Hematurijos paplitimas – apie 10 proc. populiacijos. Su šia liga klinikinėje aplinkoje dažniausiai susiduria pirminės sveikatos priežiūros specialistai [3]. Paprastai hematurija nesukelia jokios žalos, tačiau kraujui ir krešuliams užkimšus šlapimtakį gali prasidėti obstrukcinė ūminė inkstų pažaida, užkimšus šlaplę – ūminis šlapimo susilaikymas. Laikinoji hematurija jauniems asmenims pasitaiko gana dažnai be jokios aiškios priežasties ir beveik visada yra nepiktybinė. Svarbi išimtis – laikinoji hematurija pacientams, vyresniems nei 40 metų, rodanti padidėjusią galimo navikinio augimo riziką (atmetus glomerulinio kraujavimo galimybę) [1].

                      Vertinant kitus požymius, hematuriją taip pat galima klasifikuoti į:

• trumpalaikę arba ilgalaikę (patvirtinama, jei mikrohematurija aptinkama 3 šlapimo mėginiuose iš eilės per ne trumpiau kaip 3 mėnesius);
• izoliuotą arba susijusią su kitais sutrikimais (pvz., proteinurija su ar be inkstų funkcijos sutrikimo);
• asimptominę arba simptominę (kraujo spaudimo padidėjimas, diurezės pokyčiai, sisteminės ligos simptomai).

 

Trumpalaikė hematurija (tiek mikroskopinė, tiek makroskopinė) gali būti nustatoma profesionaliems sportininkams ir sunkia fizine veikla užsiimantiems asmenims. Dažniausiai tai bus izoliuota hematurija, tačiau gali pasitaikyti ir proteinurijos atvejų; nors tai leidžia įtarti inkstų pažaidą, tai nėra galimo sutrikimo požymis.

 

Hematurijos priežastys

                      Mikrohematurija gali būti tiek nesusijusi (1 lentelė), tiek susijusi (2 lentelė) su inkstų glomerulais arba neaiškios kilmės (3 lentelė) [4]. Mikrospinės hematurijos etiologija itin plati – pradedant nuo kliniškai nereikšmingų priežasčių, baigiant potencialiai gyvybei pavojingais navikiniais pakitimais. Nemažai vaistų ir medicininių procedūrų taip pat siejama su mikroskopine hematurija (4 lentelė) [3, 5].

                      Itin svarbu nustatyti glomerulinės kilmės kraujavimą – tai užtikrina efektyvumą tiek prognozuojant sutrikimo eigą, tiek atliekant optimalius tyrimus, padedančius parinkti tinkamą diagnozę. Tokie radiniai kaip RBC cilindrai, daugiau nei 500 mg baltymų šlapime per dieną, pakitusi kai kurių eritrocitų išvaizda ir tamsiai rudas šlapimas – tikėtini glomerulinės kilmės pažeidimo požymiai. Apibendrinus šią informaciją, galima teigti, kad proteinurija (atitinkanti reikšmes 2+ ir daugiau ant ŠAJ) – itin svarbus inkstų glomerulus pažeidžiančių ligų rodmuo.

                      Dar vienas ne mažiau svarbus pakitimas – kraujo krešuliai, kurie nebūdingi glomerulinės kilmės pažeidimui [1]. Manoma, kad urokinazė ir audinių plazminogeno aktyvikliai, nustatomi glomeruluose ir inkstų kanalėliuose, sutrikdo krešulių formavimosi procesą.

                      Dažniausios su inkstų glomerulais nesusijusios priežastys, sukeliančios kliniškai reikšmingą hematuriją (1 lentelė):

 

• šlapimo takų infekcijos (pvz., cistitas ar prostatitas), dažniausiai pasireiškiančios šlapinimosi sutrikimais, ypač dizurija bei poliakiurija;
• šlapimo išskyrimo sistemos akmenligė: mažesni kristalai inkstuose dažniausiai nesukelia jokių simptomų, todėl mikroskopinė hematurija gali būti vienintelis radinys. Didesnės apimties akmenys, tarp jų ir inkstų geldelę užpildantis Staghorno tipo akmuo (siejamas su šlapimo takų infekcijomis, sukeltomis ureazę produkuojančių mikroorganizmų), gali sukelti ir makroskopinę hematuriją. Akmenys, patekę į šlapimtakius, dažniausiai sukelia hematuriją ir juosmens skausmą, plintantį į kirkšnį;
• navikiniai procesai: mikroskopinė hematurija dažniau siejama su inkstų ląstelių karcinomomis, o makroskopinė hematurija būdingesnė urotelio kilmės navikams. Kita vertus, pažengusios stadijos prostatos vėžys taip pat gali sukelti hematuriją (kartu pasireiškiantys sunkumai šlapinantis, lėtinis šlapimo susilaikymas arba paradoksinis šlapimo nelaikymas);
• gerybinė prostatos hiperplazija (GPH): dažniausiai tarp vyrų pasitaikanti mikroskopinės hematurijos priežastis [3].

Kai ilgą laiką besitęsianti hematurija yra bene vienintelė glomerulus pažeidžiančios ligos klinikinė išraiška, tikėtiniausias bus 1 iš šių 4 sutrikimų:

• pamatinės membranos nefropatija: ši paveldimoji glomerulų patologija histologiniuose preparatuose apibūdinama išplitusiu glomerulų pamatinių membranų suplonėjimu;
• imunoglobulino A (IgA) nefropatija (Bergerio liga): histologiniame tyrime matomi IgA depozitai glomeruluose gali būti tiek mikroskopinės, tiek makroskopinės hematurijos priežastis;
• su IgA nesusijęs mezangioproliferacinis glomerulonefritas: kohortiniame tyrime, kuriame dalyvavo 57 pacientai, apie 40 proc. atvejų buvo nustatyta hematurija (makroskopinė – 16 proc., mikroskopinė – 23 proc.). Be makroskopinės hematurijos, pacientų šlapime nustatyta proteinurija, atitinkanti nefrozinio sindromo diagnostikos kriterijus [7];
• Alporto sindromas: paveldimoji (dažnai su X chromosoma susijusi) patologija, kliniškai pasireiškianti inkstų nepakankamumu, kurtumu, akių pakitimais. Mutuoja genas, koduojantis 4 tipo kolageno – pagrindinio baltymo, randamo glomerulų pamatinėse membranose, – grandines [8].

Kitos retos hematurijos priežastys:

• arterioveninė malformacija ir fistulės. Šis sutrikimas gali būti tiek įgimtasis, tiek įgytasis. Pirmasis požymis yra didelio laipsnio hematurija, tačiau pastebėti ir kiti – hipertenzija bei širdies nepakankamumas. Tikėtinas pastarųjų simptomų paaiškinimas – kompensacinė renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos aktyvacija dėl toliau nuo arterioveninės malformacijos pasireiškiančios išemijos;
• vadinamasis riešutų spaustuko sindromas. Išradinga sąvoka, apibūdinanti kairiosios inkstų venos suspaudimą tarp aortos ir proksimalinės pasaito arterijos dalies. Šis anatominis pokytis gali sukelti abiejų tipų hematuriją. Gretutinių simptomų dažniausiai nėra;
• juosmens skausmo – hematurijos sindromas, pasireiškiantis strėnų arba šonų skausmu (neretai nepakeliamu) bei hematurija su dismorfiškais eritrocitais. Ši išraiška leidžia įtarti glomerulinės kilmės pažeidimą [1].

Pacientų ligos istorijose dažnai atrandama detalių, nukreipiančių vienos specifiškos diagnozės link, pavyzdžiui, kartu pasireiškianti piurija ir dizurija (šlapimo takų infekcija arba šlapimo pūslės piktybinis navikas), neseniai buvusi viršutinių kvėpavimo takų infekcija (poinfekcinis glomerulonefritas arba IgA nefropatija), inkstų ligos šeimos anamnezėje (inkstų policistozė) arba ciklinė hematurija moterims menstruacijų laikotarpiu (šlapimo takų endometriozė) [1].

                      Jeigu hematurija pastebima per visą šlapinimosi laikotarpį, tikėtina, kad pažeidimas yra aukščiau vidinės šlaplės angos (viršutiniuose šlapimo takuose bei inkstuose). Jei tai pastebima tik šlapinimosi pradžioje – šlaplėje, jei pabaigoje – priešinėje liaukoje ar šlapimo pūslės kaklelyje [3].

 

Šlapimo pūslės karcinomos rizikos veiksniai

                      Tik su mikroskopu matoma hematurija dažniausiai nustatoma esant GPH, šlapimo išskyrimo sistemoje besivystantiems infekciniams procesams ir susiformavus akmenims. Nors ir rečiau, mikroskopinė hematurija gali būti ir piktybinio proceso šlapimo takuose rodmuo [9]. Dėl šios priežasties, pacientui nustačius mikroskopinę hematuriją, gydytojas nedelsdamas privalo kuo tiksliau išsiaiškinti šio požymio priežastis [10].

                      Itin svarbu nepamiršti: straipsnio pradžioje paminėta izoliuota hematurija – gana dažna klinikinė situacija. Statistiniais duomenimis, ji būdinga apie 10–13 proc. populiacijos [11].

                      Kadangi kraujas šlapime, siejamas su plačia šlapimo išskyrimo sistemos ligų įvairove, gali pasireikšti tik protarpiais, net ir pirmojo besimptomės hematurijos atveju šlapimas turėtų būti ištiriamas šlapimo nuosėdų mikroskopinės analizės metodu. Deja, tyrimas turi trūkumų: citologinis šlapimo tyrimas dėl įvairių priežasčių (prieš tai tirtų šlapimo mėginių liekanos, ankstyvoji navikinio proceso stadija) gali pateikti klaidingai neigiamą rezultatą.

                      Cistoskopija – dar vienas itin svarbus mikroskopinės hematurijos tyrimams taikomas metodas, užtikrinantis objektyvų šlapimo pūslės gleivinės, angų, atsiveriančių į šlaplę ir šlapimtakius, įvertinimą. Šis tyrimas turėtų būti atliekamas visiems pacientams, atitinkantiems šiuos kriterijus: mikroskopinė hematurija, pasireiškianti vyresniems negu 35 metų arba asmenims, kuriems nustatyti rizikos veiksniai, siejami su šlapimo pūslės vėžiu (5 lentelė). Atliekama dviejų pakopų patikra: pirminė cistoskopija padeda aptikti bet kokius pakitimus ankstyvojoje jų stadijoje ir leidžia užkirsti kelią piktybiniam procesui išsivystyti. Po šios procedūros šlapimo tyrimai turėtų būti atliekami dar 2 metus, bent kartą kas 12 mėnesių. Jei tyrimų rezultatai visuomet buvo neigiami, paciento stebėjimo tęsti nebereikia. Nustačius kliniškai reikšmingų pokyčių (pvz., mikroskopinė ar makroskopinė hematurija, proteinurija arba šlapime randami morfologiškai pakitę eritrocitai, skausmas bei arterinė hipertenzija), privaloma atlikti pakartotinę patikrą [9].

                      Nors sukurta nemažai šlapimo žymenų, leidžiančių patvirtinti galimą šlapimo pūslės karcinomos diagnozę ir stebėti šios ligos eigą, nė vienas jų iki šiol nepranoko cistoskopijos tiek specifiškumu, tiek jautrumu. Tiesa, šlapimo biologinių žymenų ir citologinių tyrimų deriniai pateikė vis dar nepakankamų, bet itin daug žadančių rezultatų [13]. Trumpai tariant, diagnostikos algoritme pateiktas cistoskopinis tyrimas išlieka svarbesnis, palyginti  su sukurtais šlapimo žymenų testais [14].

 

                      ŠAJ – bene paprasčiausias, pigiausias ir dažniausiai naudojamas būdas hematurijos diagnostikoje. Šio tyrimo esmė – laisvo arba eritrocitų sudėtyje esančio hemoglobino šlapime nustatymas, panaudojant cheminę reakciją tarp vandenilio peroksido ir chromogeno [15]...

 

Ričardas Kundelis

Lietuvos Sveikatos mokslų universiteto Medicinos fakultetas

 

Plačiau skaitykite leidinyje "Inkstų ir širdies kraujagyslių ligos", 2018 m.