Naktinė skrandžio rūgšties hipersekrecija

Naktinė skrandžio rūgšties hipersekrecija (NSRH) dažnai nustatoma pacientams, sergan­tiems stemplės ligomis, tokiomis kaip gastroezo­faginio refliukso liga (GERL), Barretto stemplė. Naktiniai GERL simptomai ne tik sutrikdo mie­go kokybę, daro įtaką kasdienei veiklai, bet ir yra pavojingi sergantiems eroziniu ezofagitu, Barret­to stemple, dėl pailgėjusio skrandžio rūgšties kon­takto su stemplės gleivine galimo ligos progresa­vimo ir net malignizacijos.

NSRH – tai skrandžio rūgštingumas

Stemplės rūgštingumo klirensas yra 2 žings­nių procesas, apimantis tūrio klirensą ir rūgšties neutralizaciją, kai didžioji dalis rūgšties pašalina­ma iš stemplės pirminės ir antrinės peristaltikos metu, neutralizuojama bikarbonatų, kuriuos sekre­tuoja seilių ir stemplės pogleivio liaukos. Miegant rūgšties klirensas sutrumpėja. Naktį beveik nusto­jama ryti, todėl nestimuliuojama pirminė peristalti­ka, kurią indukuoja rijimas. Dėl mažo kiekio turi­nio skrandyje beveik nestimuliuojama antrinė pe­ristaltika, kuri turi įtakos stemplės tūrio klirensui miegant. Stemplės rūgšties klirensas naktį bloges­nis nei dieną ne tik dėl gulimosios padėties, bet ir rijimo nebuvimo, sumažėjusio seilių bikarbonatų, neutralizuojančių rūgštį, kiekio. Naktinė rūgšties sekrecija gali būti itin kenksminga dėl prailgėju­sio rūgšties kontakto su gleivine.

Naktiniams GER simptomams įtakos turi ne tik sumažėjęs peristaltikos aktyvumas, bet ir sutrikęs apatinio stemplės rauko spaudimas ir padidėjęs stemplės gleivinės jautrumas. Taip pat įtakos gali turėti refliuksate esantis pepsinas ir tulžis – ma­noma, kad stemplės gleivinė yra jiems jautresnė.

GERL – tai dažniausia stemplės liga. GERL paplitimas tiriamas plačiai, tačiau apie naktinius GERL simptomus duomenų trūksta. Manoma, kad sumažėjęs stemplės peristaltikos aktyvumas naktį gali predisponuoti rūgšties proksimalinę migraci­ją, kuri gali pažeisti viršutinius kvėpavimo takus. Padidėja rizika susirgti įvairiomis kvėpavimo sis­temos ligomis, tokiomis kaip faringitas, laringitas, lėtinis bronchitas, bronchų astma, sinusitas, lėtinis kosulys, balso užkimimas.

Kai yra endoskopinių GERL požymių, gydy­mas gerokai efektyvesnis, nei diagnozavus neero­zinį GERL. Endoskopiniu tyrimu patvirtinus GERL ir nepasiekus gydymo efekto, reikia išsiaiškinti, ar pacientas tinkamai vartoja vaistus, ar tinkama vais­to dozė ir vartojimo trukmė.

Barretro stemplė – tai itin svarbi būklė, nes pakitimai stemplės gleivinėje turi potencialą pro­gresuoti iki adenokarcinomos. Efektyviai kontro­liuojant skrandžio rūgšties hipersekreciją, galima sustabdyti ligos progresavimą ir apsaugoti nuo ma­lignizacijos, todėl efektyvus skrandžio rūgšties slo­pinimas visą parą šioje pacientų grupėje itin svar­bus. Deja, NSRH nustatoma net 50 proc. sergan­čių skleroderminiu ezofagitu ir Barretto stemple pacientų, kurie vartoja PSI 2 k./d. Papildomai ski­riant nakčiai histamino receptorių antagonistus, galima tikėtis efektyvaus skrandžio rūgšties slo­pinimo naktį.

Esant skrandžio rūgšties hipersekrecijai, svarbu reguliuoti nuolatinį jos išsiskyrimą, tiek bazinį, tiek stimuliuotą visą parą nepertraukiamai. Skrandžio rūgšties hipersekrecijai gydyti dažniausiai naudoja­mi 2 grupių vaistai – PSI ir histamino 2 receptorių antagonistai (H2RA). PSI yra efektyviausia vais­tų grupė gydant padidėjusio skrandžio rūgštingu­mo sukeliamas ligas – skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opaligę, GERL, erozinį ezofagitą. Tiesa, jų poveikis naktinei skrandžio hipersekrecijai abejo­

tinas. PSI slopina fermentą H+K+-ATF-azę (rūgš­ties pompą), slopinama bazinė ir stimuliuojama rūgšties sekrecija. PSI efektyviausi skiriant 15– 30 min. prieš valgį. Blokuojama 70–80 proc. akty­vintų pompų, tik dalis rūgštį sekretuojančių ląste­lių yra aktyvinamos valgio metu, likusios pompos ir naujai susidariusios atnaujina skrandžio rūgšties sekreciją badaujant ar iki kito valgymo. PPI dozės ir maisto trūkumas naktį sudaro sąlygas naktinei rūgšties hipersekrecijai. Net 70–80 proc. pacientų, vartojančių PSI 2 k./d., pasitaiko NSRH.

NSRH farmakologinis fenomenas stebėtas, kai PSI (omeprazolą, lansoprozolą, rabeprozolą ir pantoprozolą) vartojo tiek sveiki asmenys, tiek sergantieji GERL. NSRH pasireiškimo laikas pri­klauso nuo PSI skyrimo laiko. Skiriant PSI 1 k./d. ryte, prieš pusryčius, NSRH pasireiškia ankstyvą vakarą, apie 23 val. Skiriant PSI 2 k./d/ prieš pus­ryčius ir vakarienę, NSRH pasireiškia 6–7 val. po paskutinės PSI dozės, 1–4 val.

Naktinis skrandžio rūgštingumo padidėjimas nėra pilnai nepaaiškinamas hipergastrinemija. Manoma, kad didesnę įtaka daro cholinerginė stimuliacija, ypač histamino hipersekrecija. PSI blokuoja tik aktyvintas protonų pompas sekreci­niuose latakėliuose, o ramybės metu aktyvacija mąžta, todėl įtaka skrandžio rūgšties hipersekre­cijai mažesnė nei dieną. Skiriant nakčiai H2RA, galima tikėtis efektyviai sumažinti NSRH, nes H2RA blokuoja skrandžio parietalinių ląstelių H2 receptorius, taip slopinama bazinė skrandžio sul­čių sekrecija.

Priklausomai nuo simptomų išreikštumo, stem­plės pažeidimo ir gretutinių ligų, vartojamų vaistų, pacientų amžiaus, turėtų būti pasirenkamas adekva­tus antisekrecinis gydymas. Esant neišreikštiems NSRH simptomams, galima skirti PSI 1 k./d. 15– 30 min. prieš pusryčius. Jeigu naktį simptomų iš­lieka, nakčiai papildomai galima skirti ranitidiną arba dalyti PSI dozę iki 2 k./d. prieš pusryčius ir vakarienę. Padidinus vienkartinę PSI dozę, ryte skrandžio sulčių sekrecija neslopinama ilgiau, nei skiriant mažesnę dozę, todėl siekiant sumažinti NSRH vienkartinę dozę didinti ryte neprasmin­ga. Maksimalus antisekrecinis gydymas, kai yra NSRH simptomų, yra PSI 2 k./d. prieš valgį ir pa­pildomai H2RA nakčiai.

Visi PSI, išskyrus rabeprazolą, metabolizuoja­mas kepenyse citochromų sistemos pagalba (CYP 2C19), todėl sergantiems kepenų ligomis pacien­tams jie nerekomenduotini. Taip pat stebima tarpu­savio vaistų sąveika, kai PSI vartojami su prepara­tais, kuriuos metabolizuoja P450 sistema – galimas greitesnis PSI metabolizmas, o tai mažina vaisto efektyvumą. Klinikiniais tyrimais įrodyta, kad PSI mažina klopidogrelio poveikį, didina miokardo in­farkto riziką, padidina kaulų lūžių riziką ir kt. Kli­nikinėje praktikoje pradėjus skirti PSI, labai page­rėjo skrandžio rūgšties hipersekrecijos sukeliamų ligų gydymo rezultatai. Tiesa, nereikėtų pamiršti, kad kiekvienas vaistas turi būti skiriamas pagal in­dikacijas, naudos ir žalos santykį.

Šaltinis: "Internistas" Nr.5, 2016m.